病案与病案编码管理制度

病案与病案编码管理制度为规范全院病案管理与病案编码工作，保障病案的客观性、真实性、准确性、完整性与安全性，提升医疗质量、医疗安全与医保基金使用合规性，支撑临床诊疗、科研教学、医院管理与医保支付改革，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版3.0》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规与行业规范，结合医院实际，制定本制度。1适用范围与基本原则1.1适用范围本制度适用于全院所有临床医技科室、行政职能科室及涉及病案形成、管理、利用的全体工作人员，涵盖门（急）诊病案、住院病案（含日间手术病案、观察室病案）的全生命周期管理，以及病案编码的全流程管理。1.2基本原则1.2.1真实客观：病案的形成、修改、编码必须以患者实际诊疗过程为依据，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病案。1.2.2准确规范：病案书写与编码必须符合国家统一规范，数据准确、逻辑一致、格式标准。1.2.3安全保密：严格保护患者隐私，保障病案实体与数据安全，防止病案损毁、丢失、泄露。1.2.4高效利用：在保障安全的前提下，优化病案服务流程，为临床、科研、教学、管理、医保等工作提供支撑。2组织机构与职责分工2.1医院病案管理委员会成立由分管医疗的副院长任主任委员，医务科、质控科、病案管理科、信息科、医保科、护理部、临床各科室主任为成员的病案管理委员会，作为全院病案管理的最高决策机构，主要职责包括：（1）审定全院病案管理与编码工作的规章制度、发展规划与年度计划；（2）监督、指导全院病案书写、编码、质控与利用工作，定期分析病案质量数据，提出改进措施；（3）协调解决病案管理与编码工作中的重大问题，组织病案质量相关的培训、考核与奖惩；（4）审定病案编码库的更新、调整方案，确保编码与国家规范保持一致；（5）每季度召开1次全体会议，遇重大问题随时召开，形成会议纪要并督促落实。2.2病案管理科病案管理科是全院病案管理与编码工作的专职执行部门，下设病案整理组、编码组、质控组、借阅利用组4个工作组，主要职责包括：（1）落实病案管理委员会的各项决策，制定具体工作流程与操作规范；（2）负责全院病案的回收、整理、装订、归档、存储与保管工作；（3）负责全院住院病案、门（急）诊疑难病案的编码工作，维护病案编码库，保障编码准确性；（4）负责病案质量的终末质控，定期反馈病案缺陷，督促临床科室整改；（5）负责病案的借阅、复制、查询服务，为临床、科研、教学、医保、司法等提供合法合规的病案利用服务；（6）负责病案数据的统计、分析与上报，按要求向卫生健康行政部门、医保部门报送病案首页等相关数据；（7）组织开展病案书写与编码知识的培训、考核，指导临床科室提升病案质量；（8）配合医保部门开展DRG/DIP付费相关的病案数据核查、分组论证等工作。2.3临床医技科室2.3.1科室主任是本科室病案质量第一责任人，负责组织本科室人员落实病案管理相关制度，督促医师规范书写病案、准确填报病案首页，指定1名专职或兼职病案质控员，负责本科室病案的一级质控、缺陷整改与沟通协调工作。2.3.2经治医师是病案书写与病案首页填报的直接责任人，负责按照规范书写门（急）诊病案、住院病案的所有内容，准确、完整填报出院诊断、手术操作等病案首页信息，确保所有诊断与手术操作均有相应的诊疗记录支撑。2.3.3手术医师负责准确记录手术过程、手术名称、手术方式、植入物等信息，确保手术操作名称符合临床版手术操作分类规范，便于编码员准确编码。2.3.4护理人员负责按照护理文书书写规范记录体温单、医嘱单、护理记录等内容，确保护理文书的真实性、准确性与完整性。2.3.5医技科室负责及时出具检查、检验报告，确保报告内容准确、规范，符合病案归档要求。2.4相关职能科室2.4.1医务科：负责监督临床科室落实病案书写规范，组织病案质量的考核与奖惩，协调处理因病案问题引发的医疗纠纷，负责病案复制、查阅的审批工作。2.4.2质控科：负责将病案质量纳入医院全面质量管理体系，定期组织病案质量的抽查、评价，督促整改。2.4.3信息科：负责病案管理系统、电子病历系统、编码系统的维护与升级，保障系统稳定运行，做好电子病案的数据备份与安全防护，配合病案科完成数据的统计、上报与接口对接工作。2.4.4医保科：负责向临床科室与病案科传达医保DRG/DIP付费政策与分组规则，参与病案编码质量的审核，协调处理因病案编码问题导致的医保结算争议。2.4.5财务科：负责落实病案质量与编码工作相关的奖惩经费，保障病案管理所需的设备、耗材等经费投入。3病案全流程管理制度3.1病案形成与书写规范3.1.1门（急）诊病案（1）门（急）诊病案分为电子病案与纸质病案，就诊时由接诊医师当场书写，急危重症患者就诊后2小时内完成补记，普通门诊患者就诊结束时完成书写。（2）门（急）诊病案内容应当包括：就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名等内容，急诊病案还应当包括生命体征、抢救记录、留观记录等。（3）门（急）诊诊断应当规范，使用国家统一的疾病名称，不得使用简写、俗称或模糊表述。3.1.2住院病案（1）住院病案由经治医师、手术医师、护理人员等按照各自职责书写，所有内容必须真实、准确、完整、及时，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。（2）时间节点要求：入院记录应当在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写，实习医师、试用期医师书写的入院记录应当经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师书写；日常病程记录，病危患者随时记录，至少每日1次，病重患者至少每2天1次，病情稳定的患者至少每3天1次，病情稳定的慢性病患者至少每5天1次；手术记录应当在术后24小时内完成，由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，应当有术者签名；出院记录应当在患者出院后24小时内完成，死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。（3）住院病案书写应当使用中文规范医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文，字迹清晰（纸质病案），表述准确，语句通顺，标点正确。（4）电子病案的修改应当保留修改痕迹，记录修改人、修改时间、修改内容，修改痕迹不得覆盖原记录内容，归档后的电子病案不得修改。纸质病案的修改应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。3.1.3病案首页填写规范（1）住院病案首页由经治医师在患者出院后24小时内填写，科室质控员审核，科室主任签字确认。（2）病案首页所有项目应当填写完整，不得有空项，患者基本信息应当与身份证、医保卡信息一致，诊疗信息应当与病案内容一致。（3）出院诊断应当包括本次住院期间诊疗的所有疾病，按主要诊断、其他诊断的顺序排列，其他诊断按照疾病严重程度依次排列；手术操作应当包括本次住院期间实施的所有手术与操作，按主要手术操作、其他手术操作的顺序排列。（4）主要诊断的选择应当符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求，优先选择导致本次住院的最主要疾病，即对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。3.2病案回收与整理3.2.1出院病案回收（1）患者出院后，临床科室应当在3个工作日内完成病案的书写、审核、签字，提交至病案管理科，病案管理科安排专人每日到各临床科室回收出院病案，双方核对病案号、患者姓名、出院日期，填写《出院病案回收登记表》，签字确认。（2）病案管理科建立出院病案催缴机制，对出院后3个工作日未提交的病案，由病案整理组向临床科室发出《病案催缴通知书》，逾期5个工作日未提交的，上报医务科纳入科室绩效考核。（3）死亡病例、疑难病例、医疗纠纷病例的病案，应当在出院（死亡）后24小时内提交至病案管理科，由病案管理科单独归档管理。3.2.2门（急）诊病案回收（1）门诊纸质病案由分诊台负责管理，患者就诊结束后，分诊护士应当在当日将病案归回原位，电子病案在就诊结束后自动归档。（2）急诊留观病案，患者留观结束后24小时内由急诊医师完成书写，提交至病案管理科归档。3.2.3病案整理与装订（1）病案整理组收到病案后，按照《住院病案排序规范》对病案进行排序，具体顺序为：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录（含首次病程、日常病程、上级医师查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论等）、会诊记录、术前小结、手术记录、麻醉记录、手术护理记录、各种知情同意书（手术同意书、麻醉同意书、特殊检查治疗同意书、输血同意书、授权委托书等）、辅助检查报告（检验、影像、病理、心电、超声等）、护理记录、出院记录（或死亡记录）、门诊病案、既往住院病案复印件等。（2）整理过程中发现缺页、缺项、签字不全等问题的，立即反馈临床科室补充，补充期限为2个工作日。（3）病案整理完成后，统一使用A4纸规格装订，左侧装订，装订线距左边缘1.5cm，不得压住文字；页号统一编写在正面右上角、反面左上角，使用阿拉伯数字连续编号，空白页不编号。3.3病案归档与存储3.3.1归档要求（1）纸质病案完成编码、终末质控后，应当在患者出院后7个工作日内完成归档，上架存储。（2）电子病案完成最终审核、编码后，由病案管理科确认归档，归档后电子病案处于锁定状态，任何人不得随意修改，确需修改的按照本制度规定的修改流程执行。（3）病案归档应当按照“一人一号、一号一档”的原则，每位患者唯一对应一个病案号，同一患者多次住院的病案，按住院时间顺序排列，归入同一病案袋（夹）。（4）病案上架采用尾号排列法，即按病案号的最后两位数字分类排列，同一尾号下按病案号前几位数字排序，便于快速检索与调取。3.3.2存储条件（1）设立专门的纸质病案库房，库房应当符合档案管理的相关标准，做到防火、防潮、防光、防鼠、防虫、防盗、防尘，库房温度控制在14℃-22℃，相对湿度控制在45%-60%，库房内不得存放易燃、易爆、腐蚀性物品，配备消防器材、温湿度计、除湿机、防虫药、遮光窗帘等设施。（2）电子病案存储采用“本地+异地”双备份机制，本地服务器存储全量病案数据，异地容灾备份中心每月同步全量数据，本地服务器每日进行增量备份、每周进行全量备份，备份数据应当定期恢复测试，确保数据可读取、可恢复，备份介质存储在符合安全标准的场所，指定专人管理。3.3.3保存期限（1）住院病案保存期限为30年，自患者最后一次出院之日起计算；门（急）诊病案保存期限为15年，自患者最后一次就诊之日起计算。（2）保存期满的病案，由病案管理科提出销毁申请，编制《病案销毁清册》，列明病案号、患者姓名、出院/就诊日期、保存期限等内容，经病案管理委员会审核、院长办公会批准后，由病案管理科、医务科、纪检监察科共同派两人以上监销，销毁时采取粉碎等无害化处理方式，确保患者信息不泄露，销毁清册永久保存。4病案编码管理制度4.1编码依据与编码库管理4.1.1编码依据全院统一使用国家卫生健康委员会发布的《疾病分类与代码国家临床版2.0》（ICD-10国家临床版2.0）作为疾病诊断编码依据，使用《手术操作分类代码国家临床版3.0》（ICD-9-CM-3国家临床版3.0）作为手术操作编码依据，不得使用其他版本的编码标准。4.1.2编码库维护（1）病案管理科编码组负责全院病案编码库的日常维护，指定专人担任编码库管理员，负责编码库的更新、调整、核对工作。（2）国家临床版编码库更新后，编码库管理员应当在10个工作日内完成院内编码库的同步更新，组织编码员培训新编码规则，确保编码与国家规范一致。（3）临床科室提出新增编码申请的，应当提交书面申请，说明新增编码的依据与临床需求，经编码组审核、病案管理委员会批准后，方可添加至院内编码库，不得私自添加编码。（4）编码库应当建立映射关系，实现国家临床版编码与医保版编码、统计版编码的自动映射，确保不同用途的编码数据一致性，映射关系应当定期核对，每半年至少核对1次，发现错误及时修正。4.2编码人员资质与要求4.2.1编码员必须具备以下资质之一：（1）取得中国医院协会颁发的《全国病案信息专业技术岗位资格证书》；（2）取得国家卫生健康委员会认可的病案编码培训合格证书；（3）具有医学相关专业大专以上学历，经过不少于3个月的编码专业培训，考核合格后从事编码工作。4.2.2编码员实行分级管理：（1）初级编码员：从事编码工作1年以内，或取得编码资格证不满1年，负责普通内科、外科常见疾病的编码工作，每日编码量不少于20份，编码准确率要求≥90%。（2）中级编码员：从事编码工作3年以上，或取得初级编码资格2年以上，能够独立完成肿瘤、产科、损伤中毒等专科疾病的编码，负责手术病案、疑难病案的编码，每日编码量不少于25份，编码准确率要求≥95%。（3）高级编码员：从事编码工作5年以上，或取得中级编码资格3年以上，具有丰富的编码经验，负责编码审核、疑难编码会诊、编码培训等工作，指导初级、中级编码员开展工作。4.2.3编码员应当定期参加继续教育，每年参加国家级或省级病案编码培训不少于16学时，每月参加科内业务学习不少于2次（每次2学时），及时掌握最新的编码规则与DRG/DIP付费相关知识。4.3编码工作流程4.3.1病案交接病案整理组完成病案整理后，移交编码组，双方核对病案数量、病案号、出院科室，填写《病案编码交接登记表》，签字确认，电子病案通过系统自动流转，设置交接日志，记录流转时间、操作人员。4.3.2编码前质控编码员接收病案后，首先进行编码前质控，核查内容包括：（1）病案首页出院诊断、手术操作填写是否完整，有无漏填、错填；（2）主要诊断、主要手术操作选择是否符合规范，与本次住院诊疗目的是否一致；（3）诊断是否有相应的临床记录、辅助检查结果支撑，手术操作是否有手术记录、麻醉记录支撑；（4）诊断与手术操作名称是否规范，是否使用医学术语，有无简写、俗称。存在以下情况之一的，编码员应当填写《病案编码缺陷反馈单》，通过病案系统退回临床科室，要求2个工作日内补充完善：（1）缺主要诊断或主要手术操作；（2）诊断、手术操作名称表述模糊，无法准确编码；（3）诊断与临床诊疗过程不符，无相应记录支撑；（4）手术记录缺失，或手术操作名称与手术记录不符；（5）重要辅助检查结果缺失，影响编码准确性。临床科室逾期未补充完善的，按照病案逾期归档处理，编码员可根据现有记录进行编码，由此导致的编码错误由临床科室承担责任。4.3.3编码实施编码员确认病案信息完整后，严格按照国家临床版编码规则进行编码，遵循“先主要后次要、先诊断后手术”的顺序开展工作：（1）主要诊断编码：根据主要诊断选择原则，结合患者本次住院的诊疗过程，准确选择主要诊断编码，确保编码的特异性与准确性，不得笼统使用“未特指”编码。（2）其他诊断编码：将本次住院期间诊疗的所有并发症、合并症依次编码，凡是符合定义的诊断、影响本次诊疗的疾病均需编码，不得漏编。（3）主要手术操作编码：根据主要手术操作选择原则，选择与主要诊断相对应、风险最高、难度最大、资源消耗最多的手术操作为主要手术操作，准确编码手术方式、入路、部位等信息。（4）其他手术操作编码：将本次住院期间实施的所有手术、操作、检查（含介入检查、内镜检查等）依次编码，不得漏编。编码过程中遇到疑难编码的，编码员应当查阅相关医学文献、编码工具书，或组织科内讨论，必要时与临床医师沟通确认，确保编码准确。4.3.4编码审核编码实行“三级审核制”，确保编码质量：（1）一级自审：编码员完成每份病案编码后，自行核对主要诊断、主要手术操作编码的准确性，核对诊断与手术操作的对应关系，检查有无漏编、错编，确认无误后提交。（2）二级复核：编码组组长每日对本组编码员提交的病案进行复核，普通病案复核比例不低于20%，手术病案、死亡病案、肿瘤病案、产科病案复核比例不低于50%，疑难病案100%复核，发现错误立即退回编码员修改，并记录差错情况。（3）三级终审核：病案质控组每月对已归档的病案进行终末编码质量抽查，抽查比例不低于当月出院病案总数的15%，其中DRG/DIP结算病案、医保重点监控病案抽查比例不低于30%，抽查结果纳入当月绩效考核。4.3.5编码归档与数据推送编码审核通过后，编码员确认锁定编码信息，病案首页数据自动同步至医院信息系统、医保结算系统、卫生统计直报系统，确保各系统数据一致，编码信息锁定后，任何人不得随意修改，确需修改的按照编码修改流程执行。4.4编码规则细则4.4.1主要诊断选择规则（1）一般原则：主要诊断应当是导致患者本次住院的主要原因，且是本次住院期间诊疗的核心疾病，对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长。（2）病因诊断优先：当患者因症状、体征就诊，住院期间明确病因的，以病因诊断为主要诊断，症状、体征作为其他诊断；未明确病因的，以症状、体征为主要诊断。（3）肿瘤患者主要诊断选择：①因原发肿瘤首次住院，行手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等针对原发肿瘤的治疗的，以原发肿瘤为主要诊断；②因继发肿瘤住院，针对继发肿瘤进行治疗的，以继发肿瘤为主要诊断，原发肿瘤作为其他诊断；③因肿瘤并发症住院的，如肿瘤导致的出血、梗阻、疼痛、感染等，以并发症为主要诊断，肿瘤作为其他诊断；④肿瘤患者住院仅行复查、随诊的，以肿瘤随诊检查为主要诊断。（4）产科主要诊断选择：①妊娠、分娩、产褥期的主要并发症或合并症为主要诊断，无并发症、合并症的正常分娩以正常分娩为主要诊断；②剖宫产分娩的，以导致剖宫产的医学指征为主要诊断，无医学指征的剖宫产以正常分娩为主要诊断；③产科合并内外科疾病的，若本次住院主要针对内外科疾病治疗，以内外科疾病为主要诊断，产科情况作为其他诊断。（5）损伤中毒主要诊断选择：①以最严重的损伤或中毒类型为主要诊断，损伤的外部原因作为附加编码；②因中毒住院的，以中毒的具体物质及中毒类型为主要诊断，中毒的外部原因作为附加编码。（6）手术患者主要诊断选择：以拟行手术治疗的疾病为主要诊断，若术前诊断与术后诊断不一致的，以术后病理诊断或临床明确诊断为主要诊断。4.4.2主要手术操作选择规则（1）一般原则：主要手术操作应当与主要诊断相对应，是本次住院期间实施的风险最高、难度最大、资源消耗最多的手术操作。（2）手术与操作同时存在的，优先选择手术为主要手术操作。（3）择期手术患者，以本次住院拟行的主要手术为主要手术操作，若术中改行其他手术的，以实际实施的主要手术为主要手术操作。（4）介入治疗操作，若为治疗性介入，优先选择治疗性操作为主要手术操作；若为检查性介入，根据检查目的选择。4.4.3编码操作禁忌（1）严禁高编高套：不得将病情较轻、费用较低的疾病编码为病情较重、费用较高的疾病，不得将低级别手术编码为高级别手术。（2）严禁漏编少编：不得遗漏本次住院期间诊疗的并发症、合并症，不得遗漏实施的手术操作。（3）严禁随意编码：不得使用不符合临床实际的编码，不得为了符合DRG/DIP分组而随意调整编码。（4）严禁无依据编码：所有诊断与手术操作编码必须有相应的临床记录支撑，无记录的不得编码。4.5编码修改流程4.5.1归档前修改：病案归档前，临床科室发现诊断或手术操作填写错误的，应当提交《病案首页修改申请单》，由科室主任签字后，提交至病案管理科，编码员核实后修改编码，并记录修改原因、修改时间、修改人。4.5.2归档后修改：病案归档后，原则上不得修改编码，确因临床记录补充、诊断调整或医保核查需要修改的，应当履行以下程序：（1）申请科室提交《病案编码修改申请单》，说明修改理由、修改内容，附相关证明材料（如病理报告、补充记录、医保整改通知等），由科室主任签字确认；（2）医务科、医保科审核通过后，提交至病案管理科；（3）病案管理科高级编码员审核修改申请，确认符合编码规则的，予以修改，并保留修改痕迹，记录修改原因、修改时间、修改人、审核人；（4）修改涉及医保结算数据调整的，应当同步告知医保科，做好数据更新。4.6DRG/DIP编码管理4.6.1编码组指定专人负责DRG/DIP相关编码工作，熟悉国家及本地医保DRG/DIP分组规则，定期分析本院DRG/DIP入组情况，针对入组错误、低倍率、高倍率病例，分析编码原因，提出改进措施。4.6.2每月开展DRG/DIP病例编码质量专项检查，抽查比例不低于当月DRG/DIP结算病例的20%，重点检查主要诊断选择、手术操作编码、并发症合并症编码的准确性，避免因编码问题导致分组错误、医保拒付。4.6.3建立编码与临床、医保的沟通机制，每季度召开DRG/DIP编码工作会议，反馈编码问题，培训临床医师准确填写诊断与手术操作，提升病案首页质量。5病案质量控制制度5.1质控体系建立“科室一级质控、病案科二级质控、病案管理委员会三级质控”的三级病案质量控制体系，覆盖病案书写、编码、归档全流程。5.1.1一级质控：由临床科室病案质控员负责，对本科室出院病案进行书写质量审核，检查病案内容的完整性、规范性，审核病案首页诊断与手术操作的准确性，确认无误后提交至病案科，一级质控覆盖率为100%。5.1.2二级质控：由病案管理科质控组负责，对回收的病案进行终末质量检查，包括书写质量、编码质量、归档质量，检查后填写《病案质量缺陷反馈单》，反馈临床科室整改，二级质控抽查比例不低于当月出院病案的30%。5.1.3三级质控：由病案管理委员会组织，每季度开展一次全院病案质量抽查，抽查比例不低于当季度出院病案的5%，门（急）诊病案的1%，抽查结果在全院通报，纳入科室绩效考核。5.2质量评价标准5.2.1病案书写质量按照《住院病案质量评价标准（2021年版）》进行评价，分为甲级、乙级、丙级三个等级：（1）甲级病案：病案书写规范，无重度缺陷，中度缺陷不超过2项，轻度缺陷不超过5项，得分≥90分；（2）乙级病案：存在中度缺陷3项及以上，或存在重度缺陷但未影响诊疗安全，得分75-89分；（3）丙级病案：存在重度缺陷，影响医疗安全，或存在伪造、篡改病案等行为，得分＜75分。5.2.2编码质量评价标准：（1）主要诊断编码正确率≥95%；（2）主要手术操作编码正确率≥96%；（3）其他诊断编码正确率≥90%；（4）其他手术操作编码正确率≥90%；（5）无漏编、高编、套编情况。5.2.3归档质量标准：（1）出院病案3个工作日内回收率≥95%，7个工作日内归档率100%；（2）病案装订整齐，排序正确，页号清晰，无缺页、漏项；（3）电子病案归档及时，数据完整，无丢失。5.3缺陷整改与追踪5.3.1各级质控发现的病案缺陷，应当在2个工作日内反馈至责任科室，责任科室应当在3个工作日内完成整改并提交复查，逾期未整改的，纳入绩效考核。5.3.2病案管理科建立缺陷追踪台账，对重复出现的缺陷问题，组织专题培训，督促科室制定改进措施，持续提升病案质量。5.3.3对丙级病案、重大编码差错，病案管理委员会应当组织讨论，分析原因，明确责任，提出处理意见与改进措施。6病案借阅、复制与利用制度6.1病案借阅6.1.1院内借阅：临床、医技、行政科室因医疗、教学、科研、管理需要借阅病案的，应当凭本人工作证，通过病案管理系统提交借阅申请，说明借阅用途、借阅期限，经科室主任审批后，可在线查阅电子病案；确需借阅纸质病案的，应当在病案科阅览室内查阅，不得带出病案科，特殊情况需带出的，应当经医务科批准，借阅期限不超过7天，到期应当归还，如需续借的，应当办理续借手续。6.1.2院外借阅：公安、司法、纪检监察、医保等部门因工作需要查阅病案的，应当出具单位介绍信、工作人员有效身份证件，经医务科批准后，在病案科查阅，不得将病案带出，需要复制的按照本制度复制条款执行。6.1.3借阅病案的人员应当妥善保管病案，不得涂改、伪造、损毁、转借、泄密，借阅的病案归还时，病案科工作人员应当当面核对，确认病案完整无损后，办理归还手续。6.2病案复制6.2.1申请人资格：（1）患者本人或其代理人：患者本人申请的，应当提供本人有效身份证件；代理人申请的，应当提供患者及代理人的有效身份证件、患者签署的授权委托书；（2）死亡患者近亲属或其代理人：应当提供患者死亡证明、近亲属有效身份证件、近亲属与患者的亲属关系证明、授权委托书；（3）保险机构：应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证件、患者本人或其代理人同意的授权委托书。6.2.2可复制的病案范围：（1）门（急）诊病历；（2）住院病案中的入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术记录、病理报告、护理记录、出院记录；（3）法律法规规定可以复制的其他病案资料。病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录等主观病历资料，不得复制，司法部门因办案需要查阅的，按照规定办理审批手续后查阅。6.2.3复制流程：（1）申请人提交申请材料，病案科工作人员审核材料的真实性与合法性；（2）符合条件的，按照申请人要求的范围复制病案，复制过程中申请人应当在场；（3）复制的病案经病案科工作人员核对无误后，加盖病案专用章，交申请人；（4）按照物价部门规定的标准收取病案复制工本费。6.3病案利用6.3.1临床利用：临床医师因诊疗需要查阅患者既往病案的，可通过电子病案系统直接查阅，确需纸质病案的，按照借阅流程办理。6.3.2科研教学利用：因科研、教学需要使用病案的，应当提交《科研用病案申请单》，说明研究目的、研究内容、所需病案范围，经伦理委员会审查通过、医务科批准后，由病案科提供脱敏后的病案数据，不得泄露患者个人信息，使用后的病案数据应当妥善保管，研究结束后按照要求销毁或归档。6.3.3管理利用：医院管理部门因质量控制、绩效考核、医保管理等需要使用病案数据的，应当经分管领导批准后，由病案科提供相关汇总数据，不得泄露患者隐私。7病案安全与隐私保护制度7.1实体安全7.1.1病案库房实行专人管理，非库房工作人员未经批准不得进入库房，库房钥匙由专人保管，下班时应当锁好门窗，切断电源。7.1.2病案库房应当定期巡检，每日记录温湿度，定期检查消防设施、防虫防鼠设施，发现隐患及时处理，每年至少开展一次病案安全排查，确保病案实体安全。7.1.3纸质病案借阅、复制过程中，应当做好登记，确保病案去向可追溯，防止病案丢失、损毁。7.2数据安全7.2.1电子病案系统实行分级权限管理，根据不同岗位设置不同的操作权限，医师仅可查阅本人管床患者的病案，护士仅可查阅本病区患者的病案，编码员仅具有编码权限，不得修改临床医师书写的病案内容，所有操作均留痕，可追溯。7.2.2电子病案数据采用加密存储，传输过程采用加密通道，防止数据泄露，定期开展数据安全漏洞排查，每年至少开展一次网络安全应急演练。7.2.3病案数据备份介质应当存放在安全的场所，专人管理，备份数据不得随意拷贝、外传，确需拷贝的，应当经分管领导批准，并做好登记。7.3隐私保护7.3.1所有接触病案的工作人员均负有保护患者隐私的义务，不得泄露患者的姓名、身份证号、住址、联系方式、病情、诊疗记录等个人信息，不得在公共场合谈论患者病情，不得私自复制、传播患者病案信息。7.3.2违反隐私保护规定，泄露患者信息的，按照《中华人民共和国个人信息保护法》《医师法》等法律法规处理，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。8培训与考核制度8.1培训管理8.1.1新入职人员岗前培训：新入职医师、护士、编码员必须参加病案管理与编码知识岗前培训，培训内容包括病案书写规范、病案首页填写规范、编码基础知识、病案管理制度等，培训时长不少于8学时，考核合格后方可上岗。8.1.2临床医师定期培训：医务科、病案管理科每季度组织1次临床医师病案书写与编码知识培训，针对常见的病案缺陷、编码问题进行讲解，培训时长不少于4学时，临床医师每年参加病案相关培训不少于8学时。8.1.3编码员专项培训：病案管理科每月组织2次编码员业务学习，学习最新编码规则、DRG/DIP相关知识、专科疾病编码技巧，每年选派不少于2名编码员参加国家级或省级编码培训，提升编码能力。8.1.4科室内部培训：各临床科室每月组织1次病案质量内部培训，由科室病案质控员负责，针对本科室常见的病案缺陷进行分析，提出改进措施。8.2考核管理8.2.1临床科室考核：病案质量纳入科室绩效考核，占科室绩效考核权重的8%，考核内容包括病案书写质量、病案首页填报质量、病案归档及时性、缺陷整改完成率等，每月考核一次，考核结果与科室绩效工资挂钩。8.2.2医师个人考核：病案书写质量