安宁疗护病房规章制度

安宁疗护病房规章制度一、总则（一）为规范安宁疗护病房运行管理，保障终末期患者获得安全、优质、人性化的舒适照护服务，维护患者尊严，减轻患者及家属身心痛苦，依据《医疗机构管理条例》《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》等国家相关法律法规与行业规范，结合病房实际，制定本制度。（二）本制度适用于安宁疗护病房全体医护人员、行政后勤人员、第三方服务人员（护工、保洁、安保）、志愿者、陪住家属及探视人员。（三）安宁疗护病房的核心服务理念为“全人、全家、全程、全队”照护，以控制痛苦症状、维护患者尊严、提升生命质量为目标，不实施以延长生存期为目的的有创生命支持治疗，兼顾患者生理、心理、社会、精神需求，为家属提供哀伤支持。（四）病房实行科主任负责制，由科主任统筹病房医疗、护理、行政、教学、科研等各项工作，护士长负责护理管理与病房日常事务协调，医务社工负责人文服务与社会资源对接。二、收治准入与退出管理（一）收治范围安宁疗护病房主要收治诊断明确、经临床评估疾病处于终末期、预计生存期≤6个月，且患者及/或家属自愿选择以舒适照护为核心、放弃有创生命支持治疗的患者，具体收治标准如下：1.恶性肿瘤终末期患者：满足以下任意一项即可（1）经病理学/影像学确诊为恶性肿瘤，且出现远处转移，抗肿瘤治疗无效或拒绝抗肿瘤治疗；（2）姑息功能状态评分（PPS）≤50分，日常活动需他人协助，进食量较患病前减少50%以上，体重6个月内下降≥10%（无水肿/腹水影响的前提下）；（3）反复出现癌性疼痛、呼吸困难、恶性胸腹水、肠梗阻等难治性症状，需长期对症支持治疗。2.非恶性疾病终末期患者：需同时满足“疾病处于不可逆终末期”“存在严重功能障碍”“预计生存期≤6个月”三个条件，具体包括：（1）终末期心力衰竭：纽约心脏病协会（NYHA）心功能IV级，经规范药物治疗仍反复出现呼吸困难、水肿，6个月内住院≥2次，左心室射血分数（LVEF）≤30%；（2）终末期慢性阻塞性肺疾病（COPD）：第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比≤30%，静息状态下即有呼吸困难，依赖长期氧疗，6个月内因呼吸衰竭住院≥2次；（3）终末期肝硬化：Child-Pugh分级C级，反复出现肝性脑病、顽固性腹水、上消化道出血，经规范治疗无明显缓解；（4）晚期神经认知障碍（阿尔茨海默病、血管性痴呆等）：无法自主进食、大小便失禁、长期卧床，Glasgow昏迷评分≤10分，反复出现肺部感染、压疮等并发症；（5）其他经多学科评估符合终末期诊断的疾病，如终末期肾病、运动神经元病、重症肌无力晚期等。（二）收治禁忌存在以下情况的患者不予收治：1.疾病处于急性期/进展期，有明确的治愈性治疗指征，或患者/家属要求行手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等抗肿瘤/病因治疗的；2.需行气管插管、机械通气、有创血流动力学监测、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等有创生命支持治疗的；3.存在严重精神症状、暴力倾向，可能危害自身及他人安全的；4.患有甲类/按甲类管理的乙类传染病的（可转至传染病专科医院安宁疗护病区）；5.患者及/或家属不认可安宁疗护理念、不配合照护管理的。（三）收治流程1.准入评估：由门诊医师、转诊科室医师或安宁疗护病房管床医师发起准入申请，提交患者病历资料，由安宁疗护多学科团队（医师、专科护士、医务社工、心理咨询师）在24小时内完成联合评估，评估内容包括病情、生存期预判、功能状态、症状负担、心理状态、家庭支持情况、患者及家属意愿等；2.知情告知：评估符合收治条件的，由管床医师向患者及家属充分告知安宁疗护的服务理念、服务内容、照护目标、费用报销政策、不实施有创生命支持的原则、可能的风险与获益，确保患者及家属充分理解；3.同意签署：患者及家属自愿选择安宁疗护服务的，需签署《安宁疗护服务知情同意书》《不实施心肺复苏及有创生命支持治疗知情同意书》《患者权利与义务告知书》；患者存在认知障碍无法行使知情同意权的，由其法定监护人/授权委托人签署，并附授权委托书；4.入院办理：签署同意书后，由病房护士安排床位，协助办理入院手续，入院后2小时内完成生命体征测量、初始症状评估，24小时内完成全面护理评估、心理痛苦筛查、社会支持评估。（四）退出与转归管理1.主动退出：患者及家属在住院期间要求转院、转科或放弃安宁疗护服务的，需提交书面申请，管床医师充分告知风险后，签署《自动出院/转院知情同意书》，按流程办理出院/转院手续；2.病情变化转归：（1）经多学科评估，患者病情稳定、生存期延长至6个月以上，且症状控制良好，无需持续住院照护的，可转至普通病房、居家安宁疗护或养老机构，管床医师需制定后续照护方案，做好转介对接；（2）患者出现急性并发症需要有创抢救，且家属要求行有创生命支持治疗的，立即转至ICU或相关专科病房，由医护人员陪同转运，做好病情交接；3.死亡转归：患者经疾病自然转归死亡的，按临终善后流程处理，不属于医疗不良事件范畴，纳入安宁疗护照护复盘管理。三、组织架构与岗位职责（一）团队组成安宁疗护实行多学科团队（MDT）协作模式，团队成员包括安宁疗护医师、专科护士、康复治疗师、临床营养师、心理咨询师/精神科医师、医务社工、志愿者、家属照护者，必要时可邀请宗教人士、伦理专员参与。（二）岗位职责1.安宁疗护医师职责（1）负责患者的病情评估、诊断与终末期生存期预判，制定个体化症状控制方案，重点管理疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等难治性症状；（2）负责履行知情告知义务，组织家庭会议，与患者及家属充分沟通照护目标、治疗方案与风险，保障患者知情权与自主决策权；（3）牵头组织多学科团队查房，每周至少开展1次MDT查房，疑难病例随时组织讨论；（4）负责医疗文书书写，记录病情变化、治疗措施、沟通情况等，确保病历书写规范、准确、完整；（5）参与安宁疗护质量控制与持续改进，开展死亡病例照护复盘，总结照护经验；（6）开展安宁疗护健康教育与科普宣传，带教实习、进修人员。2.安宁疗护护士职责（1）负责患者的基础护理、舒适照护与症状观察，严格执行医嘱，落实各项护理措施，确保患者舒适；（2）按规范开展疼痛、呼吸困难、压疮风险、营养风险、心理痛苦等评估，及时记录评估结果，发现病情变化第一时间报告医师；（3）为患者及家属提供照护指导，教会家属基础照护技能，鼓励家属参与照护过程；（4）配合医师开展症状控制治疗，做好药物疗效与不良反应的观察与处理，尤其是阿片类镇痛药物的不良反应监测；（5）参与心理支持与哀伤辅导，主动与患者及家属沟通，识别心理情绪问题，及时转介心理咨询师或社工；（6）负责病房环境管理，维护病房安静、整洁、舒适，落实感染防控各项措施。3.专科护士职责（疼痛、伤口造口、老年护理等）（1）疼痛专科护士：负责疼痛评估工具的规范使用、疼痛患者的随访、阿片类药物不良反应的护理指导、患者及家属的疼痛健康教育，参与难治性疼痛病例讨论；（2）伤口造口专科护士：负责压疮、伤口、造口的评估与护理指导，制定压疮预防与处理方案，培训病房护士与护工的伤口护理技能；（3）老年护理专科护士：负责老年终末期患者的综合评估、舒适照护方案制定、跌倒/坠床风险防控，指导照护者开展老年护理服务。4.医务社工职责（1）负责患者的社会需求评估，制定人文服务计划，对接社会资源，为困难家庭链接救助资源；（2）组织开展心愿达成服务，协助患者完成未竟心愿，处理未竟事务，减少人生遗憾；（3）参与家庭会议，调解家庭矛盾，协调家属与医护团队的沟通，促进共同决策；（4）开展预感性哀伤辅导与离世后哀伤随访，为家属提供心理支持，转介严重哀伤反应的家属至专业心理机构；（5）负责志愿者的招募、培训、管理与考核，组织志愿者开展服务；（6）开展安宁疗护科普宣传，推动公众死亡教育。5.康复治疗师职责（1）负责患者的功能评估，以减轻痛苦、提升舒适感为目标，制定个体化康复方案，不追求功能恢复；（2）开展舒适康复干预，包括体位摆放、被动关节活动、呼吸训练、吞咽功能维护等，避免过度康复增加患者痛苦；（3）指导照护者正确使用辅助器具，如轮椅、气垫床、体位垫等，预防压疮、关节挛缩等并发症。6.临床营养师职责（1）负责患者的营养评估，以舒适营养为原则，制定个体化饮食方案，不追求营养指标达标；（2）指导家属为患者提供适口、易消化的食物，避免强行喂食、过度喂养增加患者痛苦；（3）对于不能经口进食的患者，与医师、家属共同评估营养支持的必要性与方式，充分告知肠内/肠外营养的利弊，尊重患者及家属的选择。7.心理咨询师/精神科医师职责（1）负责患者的心理痛苦筛查与评估，制定心理干预方案，开展支持性心理治疗、认知行为治疗、音乐治疗等非药物干预；（2）识别焦虑、抑郁、谵妄、自杀倾向等心理精神问题，及时给予药物或非药物干预，必要时请精神科会诊；（3）为家属提供哀伤辅导，处理预感性哀伤与丧亲后哀伤反应；（4）为医护人员提供心理督导与减压支持，预防职业倦怠。8.志愿者职责（1）在医护人员与社工的指导下，开展陪伴服务，如聊天、读报、听音乐、协助生活照料等，不得从事医疗护理操作；（2）协助开展心愿达成、节日活动、家属支持等人文服务；（3）严格遵守病房规章制度，保护患者隐私，不随意谈论患者病情，不向患者及家属提供医疗建议，不接受财物馈赠；（4）参加安宁疗护相关培训，提升服务能力，做好自我心理调适。四、核心工作制度（一）疼痛与症状管理制度1.疼痛管理（1）评估规范：所有入院患者需在2小时内完成首次疼痛评估，评估工具根据患者认知能力选择：意识清楚、能正常表达的患者采用数字评分法（NRS）；儿童、认知障碍、无法表达的患者采用面部表情疼痛评分法（FPS-R）或行为疼痛评估量表（BPS）。（2）评估频率：轻度疼痛（NRS1-3分）每日评估1次（固定白班）；中度疼痛（NRS4-6分）每日评估2次（白班、夜班各1次）；重度疼痛（NRS7-10分）每4小时评估1次；爆发痛随时评估；镇痛治疗后按给药途径复评：静脉给药后30分钟、口服/透皮给药后1小时、皮下注射后45分钟复评，评估结果记录于护理记录单与疼痛评估单。（3）镇痛原则：严格遵循WHO癌痛三阶梯镇痛原则，即口服给药、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节。轻度疼痛选用非甾体类抗炎药，中度疼痛选用弱阿片类药物，重度疼痛选用强阿片类药物，可联合辅助镇痛药物。优先选择口服/透皮给药途径，减少有创操作。（4）不良反应管理：重点监测阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等。便秘为阿片类药物的持续性不良反应，需常规给予缓泻剂预防，如乳果糖、聚乙二醇，每日评估排便情况；恶心呕吐多发生于用药初期，持续3-5天可耐受，可预防性使用止吐药物；呼吸抑制为最严重不良反应，若患者呼吸频率<10次/分、出现嗜睡加重、针尖样瞳孔，立即停用阿片类药物，给予纳洛酮解救，同时报告医师。（5）疼痛控制目标：患者静息时疼痛评分≤3分，24小时内爆发痛发作次数≤2次，镇痛药物不良反应可耐受，不影响正常生活。2.常见症状管理（1）呼吸困难：入院时评估呼吸困难程度（采用mMRC呼吸困难量表），轻度呼吸困难每日评估1次，中重度每日评估2次，病情变化随时评估。处理措施：保持呼吸道通畅，体位引流，给予低流量氧疗（SpO2<90%时），遵医嘱使用阿片类药物、支气管扩张剂、利尿剂、糖皮质激素等，非药物干预包括呼吸训练、放松疗法、环境通风、减少耗氧活动。（2）恶心呕吐：评估呕吐频率、呕吐物性状、诱因，轻度者每日评估1次，频繁呕吐者每4-6小时评估1次。处理措施：遵医嘱使用止吐药物（如甲氧氯普胺、昂丹司琼、地塞米松等），调整饮食为清淡、易消化食物，少量多餐，避免油腻、刺激性食物，严重呕吐者需预防水电解质紊乱。（3）便秘：评估排便频率、粪便性状、排便困难程度，至少每2天评估1次。处理措施：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入（患者可耐受的前提下），适当活动，腹部按摩，遵医嘱使用缓泻剂、促胃肠动力药，必要时灌肠，避免用力排便诱发心脑血管意外。（4）谵妄：采用谵妄评定量表（CAM）评估，识别谵妄的诱因（如疼痛、感染、药物不良反应、水电解质紊乱、环境陌生等），每日评估意识状态。处理措施：优先去除诱因，非药物干预包括保持环境安静、光线柔和、安排熟悉的家属陪住、摆放患者熟悉的物品、避免约束，遵医嘱使用小剂量镇静药物（如喹硫平、奥氮平），避免使用苯二氮䓬类药物（除非是酒精戒断所致谵妄）。（5）压疮管理：入院24小时内采用Braden压疮风险评估量表评估，≤12分为高危患者，每日评估1次，13-18分为中低危患者，每3天评估1次。处理措施：以患者舒适为前提，采取减压措施，如使用气垫床、减压贴、体位垫，调整翻身频率（避免因翻身增加患者痛苦），保持皮肤清洁干燥，加强营养支持，已发生压疮的按压疮分级处理，由伤口造口专科护士指导护理。（二）知情同意与共同决策制度1.知情同意原则：严格遵守患者自主决策原则，优先保障患者本人的知情权与决策权，禁止隐瞒病情、替代决策。若患者存在认知障碍、无法行使知情同意权，由其法定监护人或书面授权的委托人行使决策权，并留存授权证明。若患者明确表示不愿知晓病情，需在病历中记录，由其指定的家属代为知情。2.知情告知内容：入院时需告知患者及家属以下内容，并签署相应知情同意书：（1）安宁疗护的服务理念、服务内容、照护目标、收费标准与医保报销政策；（2）患者的病情、诊断、预计生存期、症状控制方案；（3）不实施心肺复苏、气管插管、机械通气、有创血流动力学监测、连续性肾脏替代治疗等有创生命支持治疗的原则与风险；（4）有创操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、留置胃管、留置尿管等）的目的、风险、替代方案，需患者及家属签字同意后方可实施；（5）特殊药物（如阿片类镇痛药物、镇静药物）的作用、不良反应、注意事项；（6）病情变化、调整治疗方案时需及时告知，重新签署知情同意书。3.家庭会议制度（1）召开时机：入院后3个工作日内、病情发生重大变化时、出现伦理冲突时、症状控制不佳需调整方案时、患者临终前；（2）参与人员：管床医师、护士长/责任护士、医务社工、心理咨询师（必要时）、患者（根据患者意愿与身体状况决定是否参与）、主要家属代表（原则上不超过3人，需为有决策权的家属）；（3）会议流程：①管床医师通报患者病情、当前治疗方案、预后情况；②护士说明照护情况与存在的问题；③社工说明心理社会支持情况；④听取患者及家属的诉求与疑问；⑤多学科团队与家属共同讨论照护目标与方案，达成共识；⑥记录会议内容，所有参与人员签字确认，病历留存；（4）会议要求：提前1天通知家属与团队成员，选择安静、私密的空间，会议时间控制在30-60分钟，安排专人记录，未达成共识的需约定再次沟通的时间。（三）舒适照护管理制度1.基础舒适照护（1）口腔护理：每日至少2次口腔清洁，生活不能自理的患者由护士/护工协助完成，口干患者给予温水湿润、润唇油涂抹，避免口腔干燥、感染。（2）皮肤护理：每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁，大小便失禁患者及时更换尿布、清洁皮肤，避免刺激，长期卧床患者定时调整体位，预防压疮，以不增加患者痛苦为前提。（3）排泄护理：便秘患者及时干预，尿潴留患者根据情况诱导排尿或留置尿管，留置尿管的患者每日清洁尿道口，定期更换尿管，避免尿路感染。（4）体位护理：根据患者病情与舒适度调整体位，一般采用半坐卧位或侧卧位，避免平卧位导致呼吸困难，使用体位垫支撑关节与受压部位，增加舒适度。2.营养舒适照护（1）遵循“舒适优先、适度营养”的原则，不追求体重增加或营养指标达标，避免过度喂养增加患者痛苦；（2）能经口进食的患者，根据患者的饮食偏好制定食谱，提供适口、易消化的食物，少量多餐，鼓励自主进食，不强行喂食；（3）不能经口进食的患者，需由多学科团队与家属共同讨论营养支持方式，充分告知留置胃管、肠外营养的利弊，尊重患者及家属的选择；预计生存期<1周的患者，不推荐肠内/肠外营养，仅给予口腔湿润、少量饮水缓解口渴；（4）定期评估营养状态，包括进食量、体重、白蛋白等，调整营养方案，以减轻痛苦为核心目标。3.环境舒适管理（1）病房温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%，光线柔和，避免强光直射，夜间使用地灯，减少对患者睡眠的影响；（2）病房每日通风2次，每次30分钟，保持空气清新，无异味，物体表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭；地面每日用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，有污染时随时消毒；（3）允许患者摆放个人物品（如照片、绿植、纪念品等），允许播放患者喜欢的音乐、广播，营造家庭化氛围；（4）设置独立的临终关怀室（告别室），用于临终患者照护与家属告别，房间布置温馨，配备沙发、桌椅、纪念用品存放柜，保护患者与家属的隐私；（5）病房保持安静，禁止大声喧哗，医护人员操作时动作轻柔，减少仪器报警声，夜间尽量减少不必要的操作。（四）心理精神与哀伤支持制度1.患者心理支持（1）入院24小时内采用心理痛苦温度计（DT）完成首次心理痛苦筛查，DT评分≥4分的患者，由心理咨询师在24小时内介入，进一步评估心理状态，制定干预方案；（2）心理干预以非药物干预为主，包括支持性心理治疗、认知行为治疗、音乐治疗、正念放松、艺术治疗等，帮助患者缓解焦虑、抑郁、恐惧等情绪，接纳疾病状态；（3）对于存在严重焦虑、抑郁、自杀倾向的患者，及时请精神科医师会诊，给予药物干预，同时加强安全防护，安排24小时陪护，避免意外发生；（4）尊重患者的宗教信仰与精神需求，有宗教信仰的患者，可在不影响其他患者的前提下，安排宗教人士探访，满足精神需求。2.家属哀伤支持（1）预感性哀伤干预：患者进入终末期后，由社工与护士开展预感性哀伤辅导，指导家属接受病情，珍惜最后的陪伴时光，协助患者完成心愿、处理未竟事务，减少遗憾；（2）临终期支持：患者濒死阶段，允许家属24小时陪伴，指导家属陪伴的方法，如握住患者的手、说话、抚摸，告知家属濒死期的症状表现，减少家属的恐慌；（3）丧亲后哀伤随访：患者离世后1周、1个月、3个月，由医务社工或责任护士通过电话、微信或上门的方式开展哀伤随访，了解家属的哀伤反应，提供心理支持，随访率≥90%；（4）哀伤转介：对于持续6个月以上仍有严重哀伤反应、影响正常生活与工作的家属，转介至专业心理卫生机构或哀伤辅导组织，提供持续支持。（五）医务社工与志愿者管理制度1.医务社工管理（1）社工实行个案管理模式，每位患者入院后由固定社工对接，24小时内完成社会需求评估，制定个案服务计划；（2）社工服务内容包括：社会救助资源链接、心愿达成服务、家庭关系调解、沟通协调、哀伤辅导、志愿者管理、科普宣传等；（3）社工需做好服务记录，每周开展1次个案复盘，每月开展1次服务质量评估，持续提升服务质量；（4）社工需定期接受专业督导，每月至少1次团体督导，每季度至少1次个体督导，预防职业倦怠。2.志愿者管理（1）招募条件：年满18周岁，身体健康，无犯罪记录，具有奉献精神，认同安宁疗护理念，愿意遵守病房规章制度，能够保证每月不少于4小时的服务时间；（2）培训要求：志愿者上岗前必须完成不少于8学时的专项培训，培训内容包括：安宁疗护基本理念、沟通技巧、隐私保护、感染防控知识、自我心理调适、服务规范等，考核合格后方可上岗；在岗志愿者每年需参加不少于4学时的复训；（3）服务规范：志愿者需佩戴统一标识，在社工或护士的指导下开展服务，不得从事医疗护理操作，不得随意讨论患者病情，不得向患者及家属提供医疗建议，不得接受患者及家属的财物馈赠，不得擅自拍摄患者及家属的影像资料，保护患者隐私；（4）考核与激励：每季度对志愿者的服务时长、服务质量、服务态度进行考核，考核优秀的给予表彰奖励，考核不合格的暂停服务或取消志愿者资格；建立志愿者心理支持机制，定期开展志愿者减压活动，预防职业倦怠。（六）伦理审查与冲突处理制度1.设立病房伦理工作小组，由科主任、护士长、医务社工、伦理专员、医护代表各1名组成，负责处理病房内的伦理冲突，必要时提交医院伦理委员会审议。2.常见伦理冲突类型：患者与家属决策不一致、家属之间决策不一致、是否实施生命支持治疗、是否留置胃管/尿管等有创操作、过度医疗诉求、患者要求加速死亡等。3.伦理冲突处理流程：（1）医护人员发现伦理困境后，第一时间上报科主任或伦理小组组长；（2）伦理小组在24小时内组织讨论，收集相关病历资料、患者及家属意见，评估患者的决策能力、病情预后、干预措施的利弊；（3）根据医学伦理的“自主、不伤害、有利、公正”四大原则，形成初步处理意见，由管床医师与家属沟通，争取达成共识；（4）若无法达成共识或涉及重大伦理问题，提交医院伦理委员会审议，按照伦理委员会的决议执行；（5）所有伦理讨论内容、处理意见、沟通结果均需记录在病历中，由相关人员签字确认。4.特殊伦理问题处理：我国法律未允许安乐死与协助自杀，医护人员不得参与任何形式的安乐死或协助自杀行为，对于有此类诉求的患者，需充分告知相关法律规定，同时加强疼痛与症状控制，提供心理支持，减轻患者痛苦。五、人员管理规范（一）医护人员管理1.资质要求：安宁疗护病房医护人员需取得相应的执业资格证书，上岗前需完成不少于40学时的安宁疗护专科培训，考核合格后方可独立上岗；每年需参加不少于10学时的安宁疗护相关继续教育，不断提升专业能力。2.执业规范：严格遵守医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与本制度，恪守职业道德，尊重患者的人格尊严、宗教信仰与隐私，不得歧视、怠慢患者及家属。3.心理支持：建立医护人员心理支持机制，每月开展1次团体督导，每季度开展1次心理减压活动，每年安排1次心理健康体检，预防职业倦怠，保障医护人员身心健康。4.绩效考核：绩效考核以服务质量、患者及家属满意度、照护质量指标完成情况为核心，不将床位使用率、平均住院日、医疗收入作为主要考核指标，符合安宁疗护的服务定位。（二）护工管理1.护工需由正规劳务派遣机构派遣，持有健康证，上岗前需完成不少于16学时的安宁疗护专项培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括基础照护技能、沟通技巧、感染防控、安宁疗护理念等。2.护工职责：在护士的指导下，负责患者的生活照料，包括喂饭、擦浴、翻身、更换尿布、整理床单位等，不得从事医疗护理操作（如给药、输液、更换引流袋等），不得擅自调整患者的治疗设备参数。3.护工需遵守病房规章制度，服从护士管理，尊重患者隐私，不得随意谈论患者病情，不得索要、收受患者及家属的财物，不得擅自离开工作岗位。4.每月对护工的服务质量进行考核，考核优秀的给予奖励，考核不合格的予以退回劳务派遣机构。（三）家属陪住与探视管理1.陪住管理：安宁疗护病房允许24小时家属陪住，每位患者的固定陪住人员不超过2人，陪住人员需遵守病房规章制度，配合医护人员的照护工作。2.探视管理：探视时间为每日8:00-20:00，每次探视人数不超过3人，学龄前儿童、患有呼吸道感染/传染性疾病的人员不得探视；特殊情况（如患者临终）可不受探视时间与人数限制。3.陪住家属需配合做好感染防控工作，勤洗手，戴口罩（有呼吸道症状时），不得随意进入其他患者病房，不得大声喧哗，不得影响其他患者休息。4.家属不得自行给患者服用未经医师同意的药物，不得擅自调整输液速度、氧流量等治疗参数，有任何疑问及时与医护人员沟通。5.病房定期为陪住家属开展照护培训，包括基础照护技能、症状观察、沟通技巧等，提高家属的照护能力，提升患者舒适感。六、药品与物资管理（一）特殊药品（麻醉药品、第一类精神药品）管理1.严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》执行，实行“五专”管理：专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。2.麻醉药品专柜配备双锁，钥匙由两名护士分别保管，交接班时双人清点、核对，签字确认，确保账物相符。3.领用麻醉药品需凭医师开具的专用处方，由护士双人核对后领取，使用后保留空安瓿，残余药液需在第二名护士在场的情况下销毁，双人签字记录，空安瓿按规定回收。4.麻醉药品专用账册需记录药品名称、规格、数量、批号、有效期、领用日期、患者姓名、床号、使用剂量、使用时间、操作者、核对者、空安瓿回收情况、残余药液销毁情况等内容，账册保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。5.每月盘点特殊药品，确保账物相符，发现差错立即上报科主任与药学部，及时查找原因并处理。（二）普通药品管理1.病房常备药品由专人管理，定期检查药品数量、有效期、包装完整性，临近有效期（不足6个月）的药品及时更换，避免浪费。2.药品按类别存放，内服、外用、注射药品分开放置，标识清晰，高危药品单独存放，设置红色警示标识。3.严格执行查对制度，给药前双人核对患者姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期，确保用药安全。（三）物资管理1.医疗物资：包括无菌物品、护理耗材、抢救物品等，由专人管理，定期清点，补充库存，确保物资充足；无菌物品按灭菌日期先后存放，有效期清晰，过期物品不得使用。2.舒适照护物资：包括气垫床、减压贴、体位垫、口腔护理包、润唇油、音乐播放器等，由责任护士管理，定期检查维护，损坏及时维修或更换。3.人文服务物资：包括心愿卡、纪念册、鲜花、节日礼品、绘本等，由医务社工管理，建立物资台账，按需发放，做好登记。4.应急物资：病房配备应急药箱与应急设备，仅用于缓解患者急性痛苦症状（如重度疼痛、急性呼吸困难、惊厥等），不配备心肺复苏相关设备（如除颤仪、喉镜、呼吸机）；应急物资定期检查，确保处于备用状态。七、感染防控管理（一）严格执行标准预防措施，所有工作人员接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液后均需执行手卫生，戴手套、口罩，必要时穿隔离衣。（二）病房环境管理1.每日通风2次，每次30分钟，自然通风不良的采用机械通风，保持空气清新；2.物体表面（床头柜、床栏、门把手、呼叫器等）每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭；地面每日用500mg/L含氯消毒剂湿式清扫2次，有污染时随时消毒；3.床单、被罩、枕套每周更换1次，污染时随时更换，患者出院/死亡后进行终末消毒；4.病房内禁止吸烟、禁止携带宠物、禁止堆放杂物，保持环境整洁。（三）感染患者管理1.患有呼吸道感染、肠道感染、多重耐药菌感染的患者，采取相应的隔离措施，标识清晰，单独安置或同病种集中安置，减少交叉感染；2.终末期患者感染处理遵循“减轻痛苦、适度干预”的原则，不常规使用广谱抗生素，仅在感染引起明显痛苦症状（如发热、疼痛、呼吸困难）时，根据药敏结果选择口服或静脉抗生素，避免过度抗感染治疗增加患者痛苦。（四）探视人员管理1.探视人员需配合做好手卫生，患有传染性疾病的人员不得探视；2.探视呼吸道感染患者时需佩戴医用外科口罩，接触患者前后洗手；3.探视结束后，对病房物体表面进行消毒。（五）尸体料理感染防控1.普通患者死亡后，用清水清洁尸体，更换干净衣裤，维护患者尊严；2.患有传染病的患者死亡后，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭尸体，用一次性防渗漏尸单包裹，注明传染病标识，按规定转运至太平间；3.料理尸体时，工作人员需戴手套、穿隔离衣，操作后做好手卫生与环境消毒。八、质量管理与持续改进（一）质量控制指标严格按照国家安宁疗护质控指标要求，结合病房实际，制定以下核心质控指标：1.疼痛评估准确率≥95%；2.疼痛控制达标率≥90%（静息疼痛评分≤3分，24小时爆发痛≤2次）；3.主要症状（呼吸困难、恶心呕吐、便秘）控制有效率≥85%；4.患者心理痛苦筛查率≥100%；5.安宁疗护知情同意书签署率≥100%；6.患者及家属满意度≥90%；7.医护人员安宁疗护培训合格率≥100%；8.难免压疮以外的压疮发生率≤1%；9.丧亲家属哀伤随访率≥90%；10.医疗不良事件上报率100%（死亡除外）。（二）质控组织与实施1.成立病房质量控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，医师、专科护士、社工代表为成员，负责病房质量控制工作；2.质控小组每月开展1次质控检查，抽查不少于10份在院/出院病历，检查疼痛评估、症状处理、知情同意、心理评估、护理记录等内容，现场检