2026护理文书书写规范试题(含答案)

2026护理文书书写规范试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026版《医疗机构护理文书书写基本规范》，住院患者体温单首次记录的入院时间应当精确到A.小时B.分钟C.日期D.班次答案：B解析：2026版规范明确要求，体温单记录的入院、分娩、死亡、手术等关键时间节点需精确到分钟，时间记录采用24小时制，确保时间节点可追溯，替代此前精确到小时的要求。2.护理记录中出现书写错误时，正确的处理方式是A.用涂改液覆盖后重新书写B.用红色单线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在旁边注明修改时间并签全名C.用黑色笔涂黑错字，在上方书写正确内容D.撕毁错误页重新抄写答案：B解析：规范要求护理文书不得采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原有字迹，单线划改需保证原记录清晰可识别，修改人需签署全名及修改时间，电子文书修改需保留修改痕迹、修改人标识及修改时间，严禁篡改原始记录。3.危重患者护理记录的频次要求，当患者生命体征不稳定、病情随时可能发生变化时，记录间隔不得超过A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时答案：B解析：2026版规范调整了危重患者记录频次要求：病情稳定的特级护理患者至少每1小时记录1次，生命体征波动明显、存在高风险的患者记录间隔不得超过30分钟，发生病情变化、实施特殊治疗或护理操作时需即时记录。4.下列关于医嘱执行记录的表述，符合规范要求的是A.临时医嘱执行后由执行者签执行时间及全名，执行时间精确到分钟B.长期医嘱执行后无需在医嘱单签字，只需在护理记录中体现C.口头医嘱抢救结束后，护士需在6小时内督促医生补开医嘱并据实补记执行时间D.医嘱存在疑问时，护士可根据临床经验调整后执行再告知医生答案：A解析：临时医嘱执行后必须由执行护士签署精确到分钟的执行时间及全名；长期医嘱执行需按要求在执行单上签署执行者信息；抢救时的口头医嘱需在抢救结束后6小时内由医生补录，护士核对后签署实际执行时间，不得补记为医嘱开具时间；对存在疑问的医嘱必须核对确认无误后方可执行，严禁擅自调整医嘱内容。5.体温单上大便记录的频次要求为A.每24小时记录1次B.每12小时记录1次C.每班次记录1次D.排便后即时记录，每日14:00汇总24小时次数答案：D解析：2026版规范要求大便次数需在每日下午14:00测量体温时汇总前24小时数据记录，若患者当日无排便记录为“0”，人工肛门、大便失禁、灌肠后排便需按规定符号标注，不得漏记。6.手术安全核查记录中，护理人员需负责核对的核心内容不包括A.患者身份、手术部位标识B.手术器械、敷料数量清点结果C.术中病理标本送检标识核对D.手术主刀医生的职称资质答案：D解析：手术安全核查分麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，护理人员核心核查职责包含患者身份、手术部位、过敏史、植入物信息、器械敷料清点、标本标识等内容，手术医生资质由医疗管理部门及手术室行政人员核查，不属于护理文书记录范畴。7.电子护理文书的归档要求为A.患者出院后24小时内完成归档，归档后任何人不得修改B.患者出院后72小时内完成归档，归档后经科主任审批可修改C.患者出院后1周内归档，归档后可由责任护士随时调取修改D.电子文书无需归档，由科室自行保存即可答案：A解析：2026版全国医疗机构护理文书信息化管理标准明确，电子护理文书需在患者出院（死亡）后24小时内完成审核归档，归档后系统自动锁定记录，任何人员不得篡改，确因记录错误需修正的，需提交医务、护理部门联合审批，留存修改痕迹及审批记录。8.下列关于护理评估单记录的要求，表述错误的是A.新入院患者的压疮风险、跌倒坠床风险、VTE风险评估需在入院2小时内完成B.评分达到高风险的患者，需每周复评1次并记录C.患者发生病情变化、手术后、特殊治疗后需即时复评相关风险D.评估结果需与对应护理措施记录保持一致答案：B解析：高风险患者的风险评估频次为至少每3天复评1次，病情变化时即时复评，低风险患者可每周复评1次，评估后需根据风险等级落实对应护理措施，并在护理记录中体现措施落实及效果评价，不得出现评估高风险但无对应护理措施记录的“评记分离”情况。9.输血护理记录中不需要记录的内容是A.输血开始时间、结束时间，精确到分钟B.输血过程中患者的生命体征及不良反应情况C.供血者的姓名、身份证号信息D.血液制品的类型、剂量、血袋编号、交叉配血结果答案：C解析：输血记录需记录血液制品的核心追溯信息（类型、剂量、血袋号、血型、交叉配血结果）、输血起止时间、输注过程观察情况、有无不良反应及处置措施，供血者个人隐私信息不属于护理文书记录范畴，由血站及输血科留存相关档案。10.患者出院时的护理文书终末质量要求，不包括下列哪项A.所有记录项目填写完整，无空项、漏项B.所有签名均为具备资质的护理人员手写或电子实名认证签名，无代签C.护理记录内容与医疗记录存在病程描述差异时，需以医疗记录为准修改护理记录D.体温单、医嘱单、护理记录单、评估单等页码连续，排序规范答案：C解析：护理记录需客观、真实反映护士观察到的患者情况及护理措施落实情况，不得为了与医疗记录一致篡改护理观察结果，若医护记录存在差异，需及时核实沟通，确保护理记录为客观真实的第一手观察资料，严禁盲目照搬医疗记录内容。11.关于疼痛评估记录的要求，正确的是A.术后患者疼痛评分≥4分时，需每4小时评估1次直至评分<3分B.疼痛评估只需记录评分，无需记录部位、性质及干预效果C.患者使用镇痛药物后30分钟需评估镇痛效果并记录D.认知障碍患者无法主诉疼痛时，无需进行疼痛评估答案：C解析：2026版疼痛护理管理规范要求，疼痛评估需涵盖部位、性质、评分、持续时间、诱发及缓解因素；使用镇痛干预（药物/非药物）后30分钟需评估效果并记录；术后患者疼痛评分≥4分需每2小时复评；认知障碍患者需通过行为表情量表进行客观评估，不得因患者无法主诉就漏评。12.护理文书书写中可使用的规范缩写是A.“肌注”代表肌内注射B.“st”代表长期医嘱C.“qod”代表每日1次D.“ivgtt”代表静脉注射答案：A解析：2026版规范统一了护理文书常用医学缩写标准：“st”为即刻执行的临时医嘱，“qod”为隔日1次，“ivgtt”为静脉滴注，“iv”为静脉注射，严禁使用自行编造、非统一规范的缩写，避免歧义。13.患者发生跌倒不良事件后，护理记录需在事件发生后多长时间内完成首次记录A.30分钟内B.1小时内C.2小时内D.6小时内答案：B解析：所有护理不良事件需在发现后1小时内完成首次客观记录，内容包括事件发生时间、地点、患者当时状态、事件经过、生命体征、损伤情况、处置措施及通知医生的时间，后续病情变化及处置需动态记录，严禁延迟记录、事后补记时添加主观推断内容。14.长期备用医嘱（prn）的记录要求是A.每次执行后需在临时医嘱单记录执行时间并签名，同时在护理记录中记录执行原因及效果B.只需在长期医嘱单签字，无需单独记录C.每班汇总执行次数即可D.患者未提出需求时，护士无需评估自动执行答案：A解析：prn医嘱需在患者有需求、护士评估符合执行指征时方可实施，每次执行后需在临时医嘱栏签署执行时间及全名，同时将执行原因、剂量、用药后效果在护理记录中体现，每班交接执行情况。15.死亡患者的护理记录，最后一项记录内容需为A.患者心跳呼吸停止时间、医生宣告死亡时间，精确到分钟B.尸体护理措施落实情况C.家属对死亡的态度及知情同意签字情况D.抢救过程中使用的药物及措施答案：A解析：死亡患者记录需按时间顺序记录抢救过程、生命体征变化、医生到达及宣告死亡的精确时间（精确到分钟），尸体护理、家属沟通、终末消毒等内容在宣告死亡后依次记录，死亡时间为核心法定记录内容，需准确无误。二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：2026版规范明确护理文书书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大原则，所有记录需为护士临床观察、实施护理措施的客观反映，不得主观臆造、提前记录或延迟补记。2.下列护理记录内容中，属于主观表述、不符合书写规范的有A.患者主诉切口疼痛，数字疼痛评分6分B.患者今天情绪不好，肯定是对治疗不满意C.患者血压135/82mmHg，脉搏78次/分D.患者坠床风险高，估计家属没看好才会掉下来E.患者24小时尿量1600ml，颜色淡黄F.患者可能有低血糖症状，没测血糖就给了糖水答案：BDF解析：护理记录需使用客观描述，避免主观推断、猜测性表述，B选项中“肯定是对治疗不满意”、D选项中“估计家属没看好”、F选项中“可能有低血糖症状、没测血糖就处置”均属于无客观依据的主观判断或违规处置记录，不符合规范要求。3.体温单上需要用红色笔标注的内容包括A.40℃~42℃之间的入院、手术、分娩、死亡、出院时间B.物理降温后的体温测量值C.呼吸频率数值D.患者过敏药物标识E.大便次数记录F.术后天数答案：ABD解析：体温单书写采用红黑笔区分内容：40-42℃区间的时间节点、物理降温后30分钟复测的体温、皮试阳性结果及过敏药物标识使用红色笔标注，其余呼吸、大便次数、术后天数等采用黑色笔记录。4.下列属于护理文书法定效力范围的表述，正确的有A.护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录，属于法定病历资料B.护理文书可作为医疗损害责任纠纷案件中的举证依据C.护理文书记录缺失、篡改，医疗机构需承担相应法律责任D.实习护士书写的记录无需带教老师签名即可生效E.电子护理文书经实名认证签名后与手写记录具有同等法律效力F.抢救时的口头医嘱补记记录需与实际执行时间一致，不得倒签答案：ABCEF解析：实习护士、试用期护士书写的护理记录，需由本机构具备执业资质的带教护士审核签名后方可生效，无带教签名的实习记录不具备法定效力；其余选项均符合《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》中关于病历资料的法定效力要求。5.特级护理患者的护理记录需涵盖的内容有A.每班次的出入量汇总，包括输液量、饮水量、尿量、引流量、呕吐物量等B.患者生命体征、意识状态、瞳孔变化的动态监测结果C.所有护理措施落实情况，如口腔护理、压疮护理、气道护理等D.各类管路的通畅情况、引流液性状及量E.患者病情变化及对应的处置、效果评价F.患者家属的家庭收入情况答案：ABCDE解析：特级护理记录需全面反映患者24小时病情动态、治疗护理措施、出入量、管路情况、效果评价，家属的个人隐私信息不属于护理记录范畴，不得随意记录无关内容。6.关于护士执行医嘱的规范要求，下列说法正确的有A.护士需严格执行医嘱，发现医嘱违反法律法规、诊疗规范时，有权拒绝执行B.一般情况下护士不得执行口头医嘱，仅在抢救急危重症患者时可执行医生的口头医嘱C.执行医嘱前需严格执行“三查七对”，确认患者身份、药物信息、给药途径等内容D.医嘱单上的签名可以由医生代护士签署E.护士不得为患者私自调整输液滴速，若因病情需要调整需有医嘱或在护理记录中明确记录原因F.未执行的医嘱需注明原因，由执行者签名答案：ABCEF解析：医嘱签名需由执行护士本人签署，严禁医生或其他人员代签，其余选项均符合医嘱执行的核心制度要求。7.护理评估单中要求所有新入院患者必须完成的初始评估项目包括A.一般资料：姓名、性别、年龄、身份标识、过敏史B.生命体征、意识状态、营养状况、皮肤完整性C.跌倒坠床风险、压疮风险、深静脉血栓风险D.患者的心理状态、社会支持情况E.患者家属的职业职务信息F.患者的入院宣教知晓情况答案：ABCDF解析：新入院患者初始评估需涵盖生理、心理、风险、健康宣教等内容，家属的职业职务信息与护理工作无关，无需纳入评估记录。8.电子护理文书的书写要求，表述正确的有A.需使用本人实名认证的账号登录系统书写，不得冒用他人账号B.系统自动采集的生命体征数据（如监护仪传输的体温、血压）需护士审核确认后才可归档C.电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等效力D.为提高工作效率，可以复制粘贴上一班次的护理记录内容，仅修改日期即可E.系统出现故障时，需采用纸质记录临时补记，系统恢复后6小时内据实补录电子记录，注明补记时间F.电子文书无需进行终末质量审核，系统自动保存即可答案：ABCE解析：电子护理文书严禁大段复制粘贴、内容雷同，需结合患者实际病情动态记录；电子文书归档前需由责任护士、护士长逐级审核，确保记录质量，系统自动保存的内容存在异常值、错误值时需及时核实修正。9.患者知情同意相关的护理记录，需明确记录的内容有A.告知的时间、地点、告知人B.告知的具体内容，如护理操作目的、风险、注意事项C.患者或家属的态度、是否同意配合D.患者或家属的签名确认E.若患者拒绝接受治疗护理，需记录拒绝的内容、护士告知的风险、劝解情况，患者签字确认F.患者拒绝签字时，需由2名在场医护人员共同记录情况并签名答案：ABCDEF解析：知情同意记录需完整体现告知流程、告知内容、患方意愿，对于患方拒绝配合诊疗护理的情况，需客观记录告知的风险、劝解过程，必要时留取相关证据，由两名医护人员签名确认，避免法律风险。10.下列护理文书记录中，存在错误需要整改的有A.体温单上患者术后连续7天记录体温，术后第4天的体温点未连线B.护理记录中患者14:00记录血压80/40mmHg，未记录后续处置及生命体征变化C.临时医嘱“肾上腺素1mg静推st”，执行时间记录为抢救时实际给药时间，签名清晰D.压疮评估患者评分为高风险，护理记录中未提及压疮预防措施落实情况E.患者凌晨3点发生病情变化，护士于当日8点交接班时补记相关内容F.护理记录中使用“白细胞高”“体温高”等模糊表述，未记录具体数值答案：ABDEF解析：选项C的记录符合口头医嘱补记要求，记录实际执行时间为规范操作；其余选项均存在问题：体温点需按要求连线；异常生命体征需记录处置及转归；高风险患者需记录对应护理措施；病情变化需即时记录，不得延迟至交接班补记；记录需使用准确数值，避免模糊表述。三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.护理文书记录时间可使用“上午”“下午”“夜班”等模糊表述，无需精确到具体时间。（×）解析：所有护理记录的时间需采用24小时制，精确到分钟，严禁使用模糊时间表述。2.患者出现药物不良反应时，需立即记录不良反应表现、停药时间、通知医生时间、处置措施及患者转归。（√）3.实习护士可以独立书写护理文书，不需要带教老师审核签名。（×）解析：实习护士书写的记录必须由带教护士审核签名确认后方可生效。4.体温单上患者的脉搏短绌记录，需同时记录心率和脉率，两者之间用红色直线填充。（√）5.护理记录中可以记录护士对患者病情的主观判断和猜测，只要符合临床经验即可。（×）解析：护理记录需客观记录观察到的事实，不得加入无依据的主观猜测。6.患者出院后，护理病历需随住院病历统一交病案室保存，保存期限不少于30年。（√）解析：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，护理文书作为住院病历组成部分，按同期限保存。7.皮试结果阳性时，除了在体温单、医嘱单标注红色阳性标识外，还需在床头卡、手腕带、护理记录中同步标识，并告知患者及家属。（√）8.抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后8小时内据实补记，并注明“补记”及补记时间。（×）解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时内，而非8小时。9.测量血压时，若患者为偏瘫侧肢体测量，只需记录血压数值即可，无需注明测量侧肢体。（×）解析：偏瘫、动静脉瘘、乳腺手术侧肢体测量血压时，需注明测量侧肢体，避免记录结果误导临床判断。10.护士长需对本科室出院患者的护理文书进行100%终末质量审核，审核合格后才可归档。（√）四、案例分析题（共30分）患者李某，男，68岁，因“脑梗死术后2周、肺部感染”于2026年5月10日9:20收入神经内科病房，入院时患者神志嗜睡，右侧肢体偏瘫，Braden压疮评分10分（高风险），Morse跌倒评分65分（高风险），带入骶尾部3cm×2cmⅡ期压疮，有少量淡黄色渗液；体温38.7℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压138/82mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧2L/min），既往有青霉素过敏史。医嘱予抗感染、改善循环、营养神经治疗，每2小时翻身1次，压疮部位换药每日1次，持续低流量吸氧，监测生命体征每1小时1次。请结合2026版护理文书书写规范，回答以下问题：1.责任护士接收患者后，需在规定时限内完成哪些文书记录？核心必填内容有哪些？（12分）答案要点：（1）记录时限：①体温单需在患者入院后30分钟内完成首次生命体征、入院时间（精确到分钟：2026-5-109:20）、过敏史标识（青霉素过敏，红色标注）、体重等项目记录；②入院护理评估单、三项风险评估（压疮、跌倒、VTE）需在入院2小时内完成，其中VTE风险结合脑梗死、长期卧床病史需评定为高风险；③首次护理记录需在入院4小时内完成，即时记录患者入院状态、带入压疮情况、生命体征、医嘱执行情况、入院宣教落实情况。（2）核心必填内容：①一般信息：患者身份、入院诊断、入院方式、过敏史（青霉素，所有文书同步红色阳性标识）；②客观体征：神志嗜睡、右侧肢体偏瘫、生命体征具体数值、吸氧状态及血氧饱和度；③风险评估结果：压疮高风险、跌倒高风险、VTE高风险，明确记录骶尾部带入压疮的位置、分期、大小、渗液情况，不得笼统描述“有压疮”；④即刻落实的护理措施：吸氧、建立静脉通路、协助翻身、压疮部位初步保护、告知家属陪护及防跌倒注意事项、通知医生查看患者的时间。2.患者入院当日16:30，护士测量体温时发现患者体温升至39.4℃，立即通知医生，医嘱予吲哚美辛栓0.1g肛塞st，温水擦浴物理降温。请写出该场景下符合规范的护理记录内容，并说明记录注意事项。（10分）答案要点：（1）规范记录示例：“2026-05-1016:30测患者体温39.4℃，脉搏104次/分，呼吸24次/分，血压132/78mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/min），神志嗜睡，四肢末梢温暖，立即报告值班医师王××，查看患者后遵医嘱予吲哚美辛栓0.1g肛塞，协助温水擦浴物理降温，指导家属适当增加温水摄入，出汗后及时更换床单位。17:00复测体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压130/76mmHg，患者无寒战、皮疹等不适，继续观察生命体征变化。护士：张××”。（2）记录注意事项：①时间精确到分钟，按时间顺序记录发现异常、报告医生、执行医嘱、处置后评价的完整流程，不得漏项；②药物记录需明确剂量、给药途径、执行时间，执行者签全名；③物理降温后30分