2026年零售药店医保培训试题（附答案）

2026年零售药店医保培训试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分。每题只有1个正确答案，错选、不选均不得分）1.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），定点零售药店为参保人员提供医保结算服务时，下列不属于“九不准”禁止范畴的是（）A.为非定点零售药店代刷医保凭证结算费用B.按医保目录规定价格销售医保目录内处方药品C.串换药品、耗材、物品品类套取医保基金D.诱导参保人员购买医疗保障器械之外的生活用品2.2025年国家医保局调整后的职工医保门诊统筹年度起付线标准为（）元，政策范围内支付比例不低于（）A.500元，50%B.800元，60%C.1000元，65%D.1500元，70%3.参保人员持定点医疗机构外配处方到定点零售药店配药时，处方有效期最长不得超过（）天，急诊处方有效期为（）天A.3，1B.5，2C.7，1D.14，34.下列医保结算凭证中，不属于目前全国统一认可的有效医保结算凭证的是（）A.医保电子凭证B.本人居民身份证C.实体社会保障卡D.药店自行制发的会员购药卡5.定点零售药店销售医保目录内甲类药品时，参保人费用结算规则为（）A.全部由参保人个人自付，不纳入统筹报销B.直接纳入医保统筹基金报销范围，无个人先行自付比例C.参保人先行自付10%后再按统筹比例报销D.仅可使用医保个人账户支付，不得使用统筹基金6.依据2026年医保基金监管最新要求，定点零售药店应当将医保基金使用的全流程台账至少保存（）年，处方调配记录至少保存（）年A.3，5B.5，5C.5，10D.10，107.参保人委托他人代刷医保凭证购买非处方药品时，定点零售药店不需要核验的材料是（）A.参保人本人有效医保凭证B.代买人的有效身份证件C.定点医疗机构开具的外配处方D.购药人登记的联系电话信息8.下列药品中，2026年医保目录明确不得纳入门诊统筹支付范围的是（）A.治疗高血压的甲类长效降压药B.用于健康保健的维生素类保健药品C.治疗糖尿病的乙类降糖注射剂D.抗肿瘤谈判准入靶向药品9.定点零售药店开展“双通道”药品供应保障服务时，下列做法符合规定的是（）A.将谈判药品价格上浮15%后销售给参保人B.确保谈判药品与定点医疗机构执行相同的医保支付标准C.要求参保人必须绑定药店会员才可购买双通道药品D.拒绝为异地参保人提供双通道药品直接结算服务10.定点零售药店发现参保人存在冒用他人医保凭证购药的行为时，正确的处理方式是（）A.继续为其提供医保结算服务，避免影响门店客流B.直接扣押参保人冒用的医保凭证，自行处罚C.拒绝提供医保结算服务，第一时间向属地医保经办机构报告D.要求参保人支付双倍药费后允许其刷医保结算11.医保个人账户资金2026年使用范围调整后，下列不属于个人账户可支付范畴的是（）A.参保人本人在定点零售药店购买医保目录内药品的费用B.参保人配偶在定点医疗机构发生的门诊个人自付医疗费用C.参保人子女在定点零售药店购买普通消字号日化用品的费用D.参保人父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分12.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点零售药店存在套取医保基金行为的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上15倍以下13.下列关于外配处方调配的要求，说法错误的是（）A.处方审核、调配、核对人员应当在处方上签字或盖章确认B.对有配伍禁忌或超剂量的处方，可直接根据购药人要求调配C.不得擅自更改外配处方的药品品种、剂量、规格D.处方调配完成后需留存复印件或电子扫描件归档备查14.异地参保人员在定点零售药店购药时，执行的医保支付标准为（）A.参保地的医保目录、支付标准，就医地的基金起付线、报销比例B.就医地的医保目录、支付标准，参保地的基金起付线、报销比例C.统一执行全国统一的医保目录和支付标准D.由药店自主确定支付标准和报销比例15.定点零售药店医保服务区域应当在显著位置张贴的标识不包括（）A.医疗保障定点医疗机构标识B.医保政策宣传海报、投诉举报电话C.医保药品价格及医保支付标准公示栏D.医保结算流程指引16.下列关于医保药品销售的记录要求，说法正确的是（）A.医保药品销售记录只需记录药品名称、价格，无需记录购药人信息B.销售记录应当做到账货相符，药品进销存数据与医保结算数据一一对应C.为提升结算效率，可先为参保人刷医保结算后再补录销售记录D.临近效期的医保药品可低于成本价串换成生活用品进行医保结算17.2026年国家医保局要求定点零售药店实现的医保结算“五相符”标准不包括（）A.药品与医保目录编码相符B.售药数量与结算数量相符C.药品售价与医保支付标准或药店明码标价相符D.购药人会员等级与医保报销比例相符18.参保人员购买医保目录内处方类药品时，单次配药剂量对于慢性病患者最长不得超过（）用量，特殊情况经医生注明理由的最长不超过（）用量A.1个月，3个月B.2个月，4个月C.3个月，6个月D.6个月，12个月19.下列情形中，不属于医保基金一般违规行为的是（）A.未按规定核验参保人医保凭证导致基金小额损失B.未及时更新店内医保药品价格公示信息C.串换药品价值100万元以上，造成基金重大损失D.医保台账记录不完整，无法追溯结算明细20.定点零售药店医保专职管理人员应当具备的基本资质是（）A.取得药学初级以上职称，且经过医保部门专项培训考核合格B.仅需具备高中以上学历即可，无需药学相关背景C.为药店兼职销售人员即可，无需专人负责D.只要熟悉电脑操作就可担任医保管理员二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分。每题有2-4个正确答案，错选、漏选、多选均不得分）1.定点零售药店申请医保定点应当具备的基本条件包括（）A.在注册地址正式经营至少3个月，取得营业执照、药品经营许可证B.至少配备1名取得药学类职称的专职医保管理人员C.按规定接入国家统一的医疗保障信息平台，具备实时联网结算能力D.建立完善的医保基金使用内部管理制度，配备符合要求的医保结算设备2.下列属于医保基金监管重点查处的定点药店违法违规行为的有（）A.伪造处方、虚构售药记录套取门诊统筹基金B.将医保目录范围外的保健品、化妆品、食品串换为目录内药品结算C.为参保人利用医保个人账户套取现金提供便利D.严格按处方销售医保目录内药品并如实结算3.医保电子凭证的核心功能包括（）A.医保就诊购药结算B.医保个人账户查询、缴费记录查询C.医保异地就医备案D.医保经办业务办理4.定点零售药店在提供门诊统筹结算服务时，必须留存备查的材料包括（）A.参保人购药的处方原件或符合规定的电子处方B.购药人的有效身份凭证核验记录C.药品销售明细单、医保结算单D.药品进销存对应的台账记录5.关于“双通道”定点零售药店的管理要求，下列说法正确的有（）A.对纳入双通道管理的谈判药品实行单独建账、专项管理B.严格执行国家统一的谈判药品医保支付标准，不得加价销售C.落实处方流转要求，对接定点医疗机构处方流转平台D.确保双通道药品供应稳定，不得出现无正当理由断供、拒售情况6.定点零售药店开展医保政策宣传时，应当准确告知参保人的内容包括（）A.职工医保门诊统筹的起付线、报销比例、年度最高支付限额B.医保个人账户的使用范围、家庭成员共济的办理流程C.医保基金使用的禁止性行为以及欺诈骗保的举报奖励政策D.药店所有商品都可以刷医保结算的宣传内容7.下列关于个人账户家庭共济的使用规则，2026年执行的正确规定有（）A.共济范围仅限参保人的配偶、父母、子女，不得扩大到其他亲属B.共济使用前需通过国家医保服务平台或属地医保渠道完成共济绑定C.共济资金可用于支付家庭成员在定点药店购买械字号家用医疗器械的个人自付费用D.共济资金可用于支付家庭成员购买商业健康保险的费用，但不得用于购买生活用品8.定点零售药店出现下列哪些情形时，医保经办机构有权暂停其医保结算服务（）A.未按规定核验医保凭证，连续3次出现冒用他人凭证结算的B.存在串换药品行为但及时整改，未造成基金损失的C.医保信息系统故障未及时修复，连续7天以上无法提供联网结算服务的D.拒绝配合医保行政部门开展基金监督检查的9.定点零售药店药学服务人员在处方审核时，应当重点审核的内容包括（）A.处方开具的医师资质是否符合规定，处方是否在有效期内B.处方上的药品是否为医保目录内药品，是否符合医保支付限制条件C.处方的药品剂量、用法是否符合诊疗规范，是否存在超量、配伍禁忌D.处方上的患者信息与持医保凭证的参保人信息是否一致10.根据2026年医保信用评价管理要求，定点零售药店下列哪些行为会被扣除信用分值，影响定点资质（）A.接到参保人有效投诉3次以上且未及时整改的B.未按要求上报医保基金使用数据，存在迟报、漏报、错报的C.主动开展医保政策培训，全年无违规记录的D.协助医保部门查处欺诈骗保案件有立功表现的三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确选√，错误选×，错判、不判均不得分）1.定点零售药店可以在征得参保人同意后，将参保人医保个人账户余额直接折算为现金返还给参保人。（）2.参保人持定点医疗机构开具的电子外配处方到定点药店购药，与纸质处方具有同等效力，药店应当按规定予以结算。（）3.医保乙类药品是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切，同类药品中价格较低的药品，个人无需先行自付即可纳入统筹报销。（）4.定点零售药店销售医保目录外的药品时，不得诱导参保人使用医保个人账户支付，更不得串换为目录内药品进行统筹结算。（）5.异地长期居住的参保人在备案后，在居住地定点零售药店购药可以享受与参保地同等的医保报销待遇，实现直接结算。（）6.定点零售药店为提升营业额，可以通过“刷医保满减”“购药送鸡蛋”等活动诱导参保人超量购买医保药品。（）7.所有定点零售药店都可以自动获得“双通道”药品供应资质，无需经过医保部门单独评估认定。（）8.定点零售药店应当将医保结算的明细单如实提供给参保人，不得隐瞒结算项目和报销金额。（9.参保人购买医保目录内的避孕药品时，可以按规定使用职工门诊统筹基金报销。（）10.医保行政部门开展飞行检查时，定点零售药店不得以“商业秘密”为由拒绝提供药品进销存台账、处方记录、结算凭证等材料。（）四、简答题（共2题，每题10分，总计20分）1.请结合2026年医保基金监管最新要求，简述定点零售药店在日常经营中落实医保基金使用主体责任的核心要点。2.简述定点零售药店在日常医保服务中，发现哪些可疑购药情形时需要重点核查，及时防范欺诈骗保风险？参考答案一、单项选择题1.B2.A3.A4.D5.B6.C7.C8.B9.B10.C11.C12.B13.B14.A15.A16.B17.D18.A19.C20.A（答案解析：第2题依据2025年国家医保局《关于进一步完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》，全国统一职工门诊统筹年度起付线不高于统筹地区上年度职工年平均工资的2%，2025年调整后全国普遍执行500元起付标准，政策范围内支付比例不低于50%，退休人员支付比例适当提高；第6题依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年修订的实施细则，基金使用台账保存期限不少于5年，处方调配记录按照《药品经营质量管理规范》及医保要求保存不少于10年；第12题依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，情节特别严重的可解除定点协议并追究刑事责任；第14题依据《跨省异地就医直接结算工作规程（2025版）》，异地购药执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，即医保目录、支付标准按就医地规定，起付线、报销比例、封顶线按参保地规定；第18题依据《处方管理办法》及医保长期处方管理规定，慢性病处方一般不超过1个月用量，病情稳定的患者经医师注明理由最长不超过3个月，杜绝超量配药套取基金。）二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ACD9.ABCD10.AB（答案解析：第2题中严格按处方售药如实结算属于合规行为，不纳入查处范围；第8题中及时整改未造成基金损失的轻微违规行为，一般采取约谈、责令整改方式，不直接暂停结算服务；第10题中主动合规、协助查处骗保属于信用加分项，不扣除信用分值。）三、判断题1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.√（答案解析：第1题，套取个人账户现金属于违规行为，发现后将处违规金额2-5倍罚款；第3题，甲类药品无需个人先行自付，乙类药品需个人先行自付5%-20%后再纳入统筹报销；第7题，双通道药店需满足药品储存、处方流转、医保管理等专项条件，经医保部门评估认定后才能获得资质，并非所有定点药店自动获得；第9题，避孕药品属于国家免费提供的公共卫生服务范畴，不纳入医保统筹基金支付范围，可使用个人账户支付。）四、简答题1.参考答案（核心要点）：一是严格执行医保政策规定。严格遵守《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规，准确执行医保目录、支付标准、结算规则，严禁串换药品、虚构服务、伪造凭证等套取基金行为，全面落实门诊共济、个人账户家庭共济、双通道药品供应等2026年最新政策要求。二是健全内部管理制度。建立医保基金使用全流程管控机制，设置专职医保管理员，明确处方审核、费用结算、台账管理、投诉处理等岗位职责，定期开展内部医保合规自查，每月至少开展1次医保服务全流程检查，建立问题台账及时整改。三是规范售药结算流程。严格核验参保人员有效医保凭证，做到人证相符，严禁为非定点机构代刷结算、为冒名购药人员提供结算服务；严格落实外配处方审核调配制度，做到“方证相符、方药相符、剂量合规”，严禁无处方结算处方药、超剂量配药；严格执行“五相符”要求，确保医保结算数据与药品进销存、处方记录、实际售药情况完全一致，医保药品单独建账、账货匹配。四是做好政策公示与服务。在经营场所显著位置公示定点标识、医保政策、药品价格、支付标准、投诉举报电话，准确向参保人宣传医保政策，不得进行虚假宣传误导参保人；畅通医保咨询渠道，及时回应参保人结算疑问，按规定提供医保结算明细单据。五是配合监管与数据上报。主动配合医保行政部门的日常检查、飞行检查、专项核查，如实提供各类台账、处方、结算凭证，不得拒绝、阻挠、隐瞒；按要求及时、准确、完整上报医保结算数据、药品进销存数据，不得迟报、瞒报、篡改数据。六是强化人员培训。每季度组织药