主动脉夹层诊疗和治疗指南解读培训课件

2026版指南核心推荐精讲主动脉夹层诊疗与治疗指南解读2026版指南核心推荐精讲汇报时间：2026CONTENTS课程导览五章结构，明确诊疗决策主线分型与危险分层·建立分型认知诊断流程与影像·锁定金标准判读A型

外科决策急诊手术与孙氏手术B型

介入与保守TEVAR适应证与药物长期管理与随访·降压控率与影像闭环010203040501分型与危险分层分型决定生死时速分型体系Stanford分型决定治疗走向Stanford二分法

治疗决策的主要依据AA型累及升主动脉，无论破口位置BB型不累及升主动脉A型随时可能引发心包填塞、主动脉瓣关闭不全等致命并发症DeBakey分型

按累及范围细分分型累及范围I型升主动脉、主动脉弓及降主动脉II型仅升主动脉IIIa型仅胸降主动脉IIIb型延及腹主动脉急性≤14天亚急性15–30天慢性≥31天约5~10

/10万我国年发病率约2~3:1男性多于女性50~70

岁高峰发病年龄主动脉夹层诊断与治疗指南解读·2026版04/18指南解读高危人群与危险因素70%–80%患者合并高血压病史且多数未规律控制接诊触发条件突发撕裂样胸背痛高血压史遗传性血管病史任一即纳入首要鉴别可控因素长期高压

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中层平滑肌负荷增加激活基质金属蛋白酶

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降解弹力蛋白与胶原

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管壁脆弱不可控因素马凡综合征、Loeys-Dietz综合征二叶式主动脉瓣畸形妊娠晚期及产后早期：激素变化致管壁薄弱分层决定路径AStanfordA型

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无论复杂与否，急诊手术BStanfordB型

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区分复杂与非复杂，再定策略主动脉夹层诊疗与治疗指南解读·2026版05/1802诊断流程与影像判读CTA是锁定真凶的金标准影像学诊断全主动脉CTA是确诊金标准疑诊即查疑诊即查，全主动脉CTA

是确诊金标准95%以上准确率检查要求覆盖范围主动脉根部至髂动脉全段判读目标内膜撕裂位置、真腔与假腔形态时限要求接诊到出具报告

30分钟以内特殊场景血流动力学不稳定、无法搬运→

床旁经食管超声心动图A型夹层首选磁共振血管成像无辐射，但检查时间长，不适用于急诊，适合慢性夹层与随访真假腔判读真真腔较小、血流快，多位于主动脉弓内弯侧假假腔较大、显影延迟，可见鸟嘴征与蜘蛛网征主动脉夹层诊疗与治疗指南解读·2026版07/18诊断策略D-二聚体与误诊警示D-二聚体：只适合排除，不适合确诊敏感性·超过>95%特异性·仅约≈60%500

μg/L阴性结果低于此值，可基本排除急性主动脉夹层证据等级A级定位：低中验前概率患者的分流工具误诊代价：每延迟1小时，死亡率增加约

2%38%急诊误诊率约

1/4

患者就诊24小时后才被诊断症状不典型是漏诊主因优先CTA，而非其它排查突发胸背痛合并以下任一表现，应优先完成全主动脉CTA：血压异常双上肢压差超过

20毫米汞柱新发主动脉瓣关闭不全杂音主动脉夹层诊疗与治疗指南解读·2026版08/18老年或糖尿病患者可呈无痛性夹层累及腹主动脉，易被当作急腹症累及头臂干或椎动脉，可表现为晕厥、偏瘫或截瘫03A型夹层外科决策确诊即手术，分秒必争指南解读A型夹层确诊即急诊手术确诊即手术，无需等待。STANFORDA型·急诊决策病死率数据约

50%未手术者，48小时内病死率约50%约

90%发病后30天病死率可达约90%50%急性A型夹层发病两天病死率仍可达50%手术核心目标01切除撕裂的升主动脉段02封闭假腔、重建血流通道03术式：升主动脉置换联合主动脉弓部修复瓣膜处理累及主动脉瓣并重度反流者，联合保留主动脉瓣的根部置换术，保住原装瓣膜、避免终身抗凝。2026版指南边界高龄、合并症极多、手术风险极高的选择性A型患者，应经多学科团队（MDT）评估而非盲目一刀切——但评估不能以延误为核心代价。急诊团队第一动作启动绿色通道，同步完成手术室与体外循环准备。《主动脉夹层诊疗指南2026》解读·急诊决策篇10/18术式解读孙氏手术成为弓部标准术式累及主动脉弓的A型夹层，孙氏手术已成为标准术式。术式构成升主动脉置换全主动脉弓置换支架象鼻植入28℃深低温停循环下完成，体温降至

28℃

左右，在有限安全窗口内重建弓部三大分支血管。超20年随访数据850例急性A型夹层手术死亡率8.4%脊髓损伤2.5%中风3.5%急性肾损伤8.7%随访20年生存率70%免于再次手术85.4%孙氏手术16.4%半弓置换33.8%远期对比：晚期不良事件发生率——冷冻象鼻技术安全、有效且持久《主动脉夹层诊疗指南2026》·孙氏手术超20年随访数据11/1801020304B型夹层介入与保守复杂B型优先TEVAR指南解读·分型而治B型夹层分型而治无并发症保守策略强化药物治疗核心是控制收缩压与心率，降低主动脉壁剪切力。复杂征象干预前提破裂或濒临破裂难控性高血压和疼痛内脏或肢体缺血主动脉直径大于

5厘米

或短期迅速扩大主动脉周围渗出出现任一，即需紧急干预TEVAR适应证胸主动脉腔内修复术正对应上述复杂情形。2026版指南显著提升复杂性B型夹层接受胸主动脉腔内修复术的推荐级别。机制与优势覆膜支架封堵破口后，高压血流不再涌入假腔，真腔恢复供血，有效降低破裂风险。对无法耐受开胸手术的高龄与高危患者，微创优势尤其突出——穿刺入路即可完成修复，恢复周期明显短于开放手术。主动脉夹层诊疗与治疗指南解读·2026版13/18指南解读·B型保守治疗与术前准备急性期降压控率是药物基石目标值先行

01收缩压100–120

mmHg心率60

次/分左右平均动脉压60–75

mmHg用药顺序是硬约束

02严禁单用硝普钠等强效扩血管药——反射性心率加快，反而加重夹层进展首选β受体阻滞剂（美托洛尔或艾司洛尔），先降心率，再联合血管扩张剂镇痛与升级决策

03剧烈疼痛刺激交感神经、推高血压心率，充分镇痛镇静的重要性不亚于降压药物本身。若药物难以控制血压或疼痛、影像学显示夹层快速扩展，应立即由多学科团队评估转为腔内或外科干预。主动脉夹层诊疗与治疗指南解读·2026版14/1805长期管理与随访出院不是终点，是长期管理的开始长期管理出院后降压目标与ABCDE方案血压目标分层130/80

毫米汞柱大多数患者，收缩压控制于此水平以下120/70

毫米汞柱马凡综合征等遗传性结缔组织病，需低于该值140/90

毫米汞柱高龄或伴严重脑动脉狭窄，可放宽至此以下波动比数值更危险收缩压每升高10毫米汞柱，主动脉扩张或夹层进展风险增加约

15%。平稳降压优于单纯达标，重点防范夜间血压持续偏高与清晨血压骤升。ABCDE长期用药框架A抗血小板长期抗血小板治疗Bβ受体阻滞剂长期服用，控制心率与血压C他汀类无论血脂高低均应用，稳定血管壁D降压达标联合

ACEI或ARBE健康生活方式贯穿长期管理的全程主动脉夹层诊疗与治疗指南解读·2026版16/18长期管理·随访闭环影像随访形成管理闭环随访节奏主动脉CTA复查观察重点支架位置假腔血栓化主动脉直径稳定危险信号残余假腔持续灌注远端主动脉扩张远期再干预与破裂的主要因素患者要求终身控压控率避免剧烈运动、重体力劳动、突然用力戒烟，控制血脂血糖新发撕裂样疼痛或神经功能缺损立即急诊复查把急性期手术成功移交到可执行的随访节奏，指南推荐才能真