癃闭关格毒盛的中医护理查房

癃闭关格毒盛的中医护理查房脾肾衰惫为本·湿浊毒邪为标·辨证施护为要演讲人：省院刀客特万查房导览01病机溯源癃闭、关格、毒盛证的病机递进与西医对应02四诊辨证毒盛证的四诊合参与护理评估要点03施护落地辨证施护措施与特色中医技术应用04危象防控并发症护理与病情观察要点05宣教收束健康宣教与查房小结病机溯源病机溯源关则不得小便，格则吐逆从癃闭到关格，是脾肾衰惫、浊毒壅塞三焦的递进过程。01癃与闭，合称癃闭：小便不利、点滴短少、病势较缓者谓之癃；小便闭塞、点滴不通、病势急迫者谓之闭。二者皆属排尿困难，程度有别，临床常难截然剖分，故历来并称；关格则是小便不通与呕吐并见的凶险景象。癃闭的核心病势较缓以尿量减少、排尿困难为主症，不伴呕吐。1以尿量减少、排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症2病位在膀胱，与肾、三焦、肺、脾、肝密切相关3不伴呕吐，可有膀胱蓄水之候关格的核心危重病证小便不通与呕吐并见，方为关格。1小便不通谓之“关”，呕吐时作谓之“格”2为癃闭、水肿、淋证经久不愈发展而来的危重病证3必见呕吐，且常伴皮肤瘙痒、口中尿味、神昏递进关系简言之，癃闭进一步发展可转变为关格——这个递进关系，是本次查房所有护理决策的出发点。癃与关：两词之辨经典源流钩沉关格之名首见于《内经》，初为脉象论述——人迎与寸口俱盛四倍以上谓之关格，属阴阳俱盛、不得相荣之危候；历代认识渐次深化，至清代点破「毒」字。治则源流喻嘉言另倡

「批郄导窍」

之治，主张开通疏利、因势利导，俾使邪有出路——此治则至今仍是护理中通利排毒操作的理论依据。病名确立张仲景《伤寒论》「关则不得小便，格则吐逆」正式以关格立病名，一语道破主症。病机雏形巢元方《诸病源候论》「阴阳气不和，荣卫不通」明代《医贯》亦以「上不得入，下不得出」状其病态。危候判断李用粹《证治汇补》「既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶……阴阳闭绝，一日即死，最为危候。」毒邪学说何廉臣《重订广温热论》「溺毒入血，血毒上脑」首提溺毒病机学说，为毒盛证认识之里程碑。汉代病名确立隋代病机雏形清代危候判断清代毒邪学说病因：内外交攻关格从来不是一蹴而就的病，它由多种疾病转化而来，病因盘根错节。毒盛之证的由来，往往不是单一病因。多数患者是素有

脾肾虚损之根，复感

湿热毒邪，内外相合，浊毒才得以壅塞三焦、弥漫上下。护理查房时追问这些病因细节，有助于判断毒邪的来源与出路。外感湿热疫毒感受湿热邪气，壅滞下焦，膀胱气化受阻热毒深陷，血热互结，内攻犯肾，关门不利疫毒直接伤及肾络，气化骤废内伤饮食情志过食肥甘辛辣醇酒，湿热内生情志过极，肝失疏泄，三焦气机壅塞久病迁延失治水肿、淋证、癃闭迁延不愈，伤及脾肾之阳劳倦内伤，肾元亏耗，阳衰阴竭久病入络，瘀血内阻，痰瘀互结毒盛证的病机定位毒盛不是孤立的证型标签，而是关格病程中浊邪化毒、毒邪炽盛的特殊病理阶段查理解毒盛的定位，查房时就能把握分寸：见热毒不止是清热，还要看毒邪有没有

入血、上脑、内陷心包

的苗头。谱证候谱系定位国家中医药管理局关格证候分类中，与毒盛直接相关的三类热毒炽盛最贴近“毒盛”本义——壮热口渴、烦躁谵语、尿少便秘、苔黄舌红、脉洪数，一派毒热壅盛的征象。湿热内蕴湿浊与热邪胶结，困阻中下二焦，是毒邪酿生的常见土壤。血瘀阻络毒热灼伤脉络，血行瘀滞，与毒邪互为因果，加重病情。源“毒”从何来毒盛之毒的三条来路一湿浊化毒湿浊内蕴日久，郁而化热，酿成毒邪；毒邪泛溢，上扰清窍则神昏，外溢肌肤则瘙痒。二热毒直中外感温热疫毒，直犯下焦；热入血分，血热互结，逼血妄行。三溺毒上脑小便不通，溺毒蓄积体内，随血上攻；何廉臣所谓“溺毒入血，血毒上脑”，正是毒盛证最凶险的转归。西医对应与查房红线关格→慢性肾衰竭（急性起病者参照急性肾损伤）癃闭→尿潴留、前列腺增生、神经性尿闭、尿路结石梗阻非简单病名翻译：中医判断毒势，西医监测指标，两者互相印证。护理一线最忌两种倾向：只盯西医指标、丢了中医辨证的魂；或只谈证候、忽视化验单上的危险信号。毒盛证的查房，从来是两条腿走路。毒盛证的化验警讯西医指标监测要点一尿蛋白（++）以上，可有管型尿、尿比重固定二尿素氮、肌酐增高三低血钙、高血磷、高血钾，二氧化碳结合力下降查房三条红线触碰即报，不容迟疑1尿潴留超过

6小时，经诱导、针刺无效，必须报告医师2血钾异常升高，随时有心脏骤停之虞3神志由清转昧，警惕溺毒上脑、浊邪内陷心包病位传变：由肾及心肝关格初起，病在脾肾。但毒盛不除，病位不会老老实实待在原地——传变，是毒盛证最需要警惕的走向。护理观察要点每条传变路径都对应一组观察要点，查房时脑子里装着这张图：看到喘促→想到凌心射肺看到抽掣→想到肝风内动神志变化→立刻警觉内陷心包病机通了，观察才有方向。一凌心射肺肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺→心悸胸痹喘促气短不能平卧二肝风内动阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生→眩晕抽搐甚则中风三内陷心包浊邪毒邪内盛，蒙蔽心包→昏迷谵妄躁扰不宁四肌肤失养浊毒外溢肌肤；口中尿味，是浊毒上泛的典型信号→皮肤瘙痒干燥脱屑口中尿味02四诊辨证辨本虚之深浅，察标实之寒热四诊合参，方能辨清毒盛证的病位、病性与传变趋势。四诊合参，方能辨清毒盛证的病位、病性与传变趋势。四诊合参总框架中医护理查房区别于西医护理查房的根本，在于评估的起点不是化验单，而是四诊合参。对于毒盛证的护理评估，四诊不是形式，而是判断毒势盛衰、病位深浅、正气存亡的第一手证据。望望诊望神色、形态、舌苔色质望排泄物、分泌物之质色闻闻诊闻声音气息、语言咳嗽嗅口气、排泄物气味问问诊问症状之部位、性质、程度、诱因、缓解方式问饮食、二便、睡眠、寒热、汗出、疼痛切切诊切脉象之浮沉迟数虚实触脘腹、肌肤之温度润燥孤证不立，合参才稳舌红苔黄腻是热象，若同时闻及口气臭秽、问得口渴不欲饮，三诊互参，湿热内蕴的判断就立得住。“望诊：舌脉之色即是毒势望诊在毒盛证的评估里份量极重：先看神色，再看舌象，最后看排泄物，毒势盛衰大致就有数了。看舌尤其要细：苔色的深浅、厚薄、润燥，都在给护理方案递提示。一望神色壮热烦躁、面色红赤，提示

毒热炽盛面色晦暗、神疲乏力，提示

正气已衰神志由清转昧、瞳神呆滞，是

最危险

的信号二望舌热毒炽盛：舌红，苔

黄燥

或

黄腻湿热内蕴：舌红，苔

白腻

或

黄厚腻血瘀阻络：舌

紫暗，或有瘀斑瘀点三望排泄物小便短少色黄，甚则

如浓茶呕吐物秽浊、酸腐，提示

浊毒犯胃大便燥结或溏泄不爽，随

毒势

而定同样是黄腻苔：黄而厚腻

偏于湿热，黄而干燥

偏于热盛伤津。问诊是四诊中信息量最大的环节，毒盛证问诊尤其要有章法，不能泛泛而问。尿问排尿尿量几何，是点滴而出还是完全不通尿色深浅，有无血尿、浑浊排尿时有无灼热、刺痛、小腹胀满吐问呕吐呕吐何时发作，与饮食有没有关系吐物是清水、痰涎还是秽浊酸腐吐后是否觉舒，还是吐后更虚寒问寒热与口渴壮热恶寒还是午后低热口渴是欲饮还是渴不欲饮出汗情况如何，是自汗、盗汗还是无汗便问大便与周身大便秘结几日一行，有无泄泻皮肤瘙痒程度，有无抓痕口中是否有尿味，睡眠、情志如何问诊的深浅，决定了辨证的精度。泄泻还是燥结，口渴还是口干，这些细节的差别，直接影响后面饮食护理和给药护理的方案制定。问诊：毒盛之症，件件要问闻切合诊与实验室印证闻诊与切诊，常被忽视，但在毒盛证评估中自有不可替代的价值。闻诊所见呼吸急促、声高气粗，提示

浊毒壅肺语声低微、断续无力，提示

正气大衰口气臭秽、尿臊，是

浊毒上泛

的典型标志切诊所见热毒炽盛：脉

洪数湿热内蕴：脉

滑数血瘀阻络：脉

细数

或

涩脾肾两虚：脉

细弱

或

沉细腹诊可见小腹胀满、拒按，肌肤干燥或水肿按之凹陷实验室印证血肌酐、尿素氮升高，反映

溺毒蓄积

程度血钾

5.8mmol/L

以上属危险区间，需即刻报告血红蛋白下降提示

肾性贫血，活动耐力随之降低切诊时发现脉象由洪数转为细弱，不要当成好转——这可能是毒盛伤正、由实转虚的关口。脉证相符与脉证不符，都要在查房记录里写明。护理评估综合表查房评估要落成文字，才有据可查——综合评估框架，供查房记录时直接套用查房综合评估框架六维评估健康史既往水肿、淋证、癃闭病史及迁延时间用药史有无肾毒性中药使用史，如关木通、木防己辨证施护施护落地急则治标，缓则治本辨证施护，既要通利小便以救急，更要扶正祛邪以图本。03毒盛证患者，病势急重，基础护理一丝都马虎不得。病室环境与基础护理病室环境病室宜

干燥、凉爽、安静、舒适避免潮湿闷热，防湿热之邪复加光线柔和，减少人员走动与喧哗卧床与活动急性期发热或尿闭者，绝对卧床休息病情稳定后可轻微活动，但不宜过劳翻身、变换体位时防坠床、防压疮卫生与皮肤保持会阴部

清洁干燥，防外邪侵入皮肤瘙痒者勤剪指甲，防抓破感染汗多者及时擦干更衣，避风保暖护理地基基础护理看似不起眼，却是后面一切辨证施护措施得以落实的前提。病室一团湿热嘈杂，再好的艾灸、灌肠都会打折。情志护理：疏解浊毒之郁情绪平稳，即是疏利三焦气机的一味药关格毒盛证患者自知病势危重，心理负担极重。焦虑、恐惧、绝望在中医看来本身就是病机的一部分——忧思伤脾，郁怒伤肝，气机一滞，三焦更加壅塞。情志护理不是"劝几句想开点"那么简单。情绪平稳本身就是疏利三焦气机的一味药。情志病机情志郁结加重气机壅滞忧思伤脾忧思过度伤脾，脾虚则运化更衰恐惧伤肾恐惧伤肾，肾气一泄，气化更难恢复郁怒伤肝郁怒伤肝，肝失疏泄，水道愈不通畅调护之法疏之则三焦得畅1言语开导：耐心解释病情，避免危言耸听，给患者以希望2移情易性：引导注意力转移，可配合轻柔音乐3宁心安神：病室宜静，夜寐不佳者可予耳穴压豆或轻揉内关灌肠讲究

“高位”

与

“保留”：灌入的深浅、保留的时长，直接决定排毒效果。一汤药服法中药宜

温服，少量频服，防浊毒犯胃者服后即吐呕吐剧烈者，可先以

姜汁擦舌，再行喂服服后密切观察

排尿情况

及药后反应二中药灌肠排毒适应证：小便不通、水毒内蓄、服药缓不济急者常用灌肠方：生大黄30克后下、生牡蛎30克先下、六月雪30克、丹参30克，浓煎约

120毫升操作：高位保留灌肠，保留约

2小时，后用

300～500毫升

清水清洁灌肠，每日

1次，10日

为1疗程用药护理：温服频饮与灌肠排毒小便不通，是毒盛证最急迫的问题。护理阶梯：先诱导，不行再导尿。导尿是救急之法，不是长久之计。留管期间的每一个细节，都关系到外邪会不会沿管路逆入膀胱。一诱导排尿1听流水声，以声音诱导排尿反射2温水冲洗会阴部，温热刺激助气化3安排舒适体位，病室避免生人在侧、保持安静二导尿指征1服药、针灸、诱导均无效2小腹胀满难忍、胸闷气喘3尿潴留超过

6小时，经诱导针刺无效三留置导尿管理1保持会阴部清洁，导尿管不被污染2每日尿量维持在

2500毫升

以上，鼓励多饮水3切忌持续引流，宜每

4小时

开放一次4能自行排尿时尽快拔除，保留时间一般不超过

一周诱导排尿与导尿管理温热疗法适用于毒盛证中偏于虚寒、或阳虚为本而浊毒为标的患者。热毒炽盛、壮热烦躁者不宜一艾灸穴位关元、气海：温补下元，助膀胱气化肾俞：温肾助阳，培补命门之火施灸时观察皮肤反应，防烫伤二食盐熨敷食盐约

250克

炒热，装入布袋熨敷脐部、少腹部，同时配合膀胱区按摩温度以患者耐受为度，老者、感觉迟钝者尤须防烫三操作注意皮肤破损、感染处禁用施灸后避风保暖，饮温水一杯观察施术部位有无水泡、红斑「温热的作用，在于鼓动阳气。阳气得复，气化有权，小便才有通利的基础。艾灸与温热熨敷除了艾灸，中医还有几样“土办法”，用在关格毒盛证上，往往有出人意料的效果。三法不直接攻下焦，而从肺与气的层面“撬动”三焦气机——下病上治，欲降先升。针刺疗法取穴

足三里、三阴交、中极、阳陵泉调理脾胃、疏通经络、通利下焦由医师操作，护理人员做好体位配合与针后观察蒜栀盐外敷独头蒜一个、栀子三枚、盐少许，捣烂摊纸贴脐部良久可通，不通可再涂阴囊上皮肤过敏或破损者忌用取嚏与探吐消毒棉签向鼻中取嚏，或喉中探吐一嚏一吐之间，开肺气、举中气、通下焦这就是

“提壶揭盖”法——闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利共同妙处针刺外敷与取嚏探吐辨证施护整合方案散的措施串成方案，方案落到人——三型毒盛证整合施护路径热毒炽盛证方案病室凉爽通风，绝对卧床，密切监测体温与神志饮食选凉润渗利之品，西瓜汁、绿豆汤代茶饮中药温服频饮，防神昏谵语者喂服呛咳体温过高者配合物理降温或遵医嘱针刺降温湿热内蕴证方案病室干燥舒适，避免潮湿饮食以空心菜、冬瓜、黄瓜等渗利之品为主鼓励多饮清凉饮料，助清利湿热大便燥结时泻热通便，必要时中药灌肠血瘀阻络证方案病室安静，减少躁扰刺激观察尿色，记录有无血块、尿痛变化可遵医嘱以活血化瘀中药研末，开水调敷少腹皮肤护理加倍细致，防瘀斑处破损落实要求方案是骨架，查房记录要写清每一条的落实时间、执行人、患者反应——执行才是辨证施护的终点。010203危象防控危象防控溺毒入血，血毒上脑毒盛之变，重在早察、早报、早干预。04高钾血症：静默的夺命者毒盛证最常见致死性并发症观察要点01关注化验单血钾数值，超过正常上限即须警惕观察心律变化，有无心悸、胸闷、心率减慢观察神经肌肉症状，有无口周麻木、四肢乏力饮食管控02禁食香蕉、橘子、土豆、坚果等高钾食物蔬菜烹调前可先焯水，弃汤以减少钾含量禁用含钾高的中药，如牛膝、杏仁、桃仁应急报告03血钾显著升高或出现心律失常先兆，立即报告医师备好急救物品，做好心电监护准备记录报告时间、医师指示与处理过程高钾的可怕在于，患者可能看起来“还行”，化验单上已是惊涛骇浪。查房翻看电解质报告的习惯，比任何应急预案都管用。“凌心射肺与水气上泛水湿浊毒不循常道，上泛则凌心射肺。这一并发症的观察，重点在一个

“喘”

字。观察要点1呼吸频促、气短、咳逆倚息不得卧2心悸怔忡、胸闷、口唇紫绀3水肿骤然加重，尿量不增反减护理干预取半卧位或端坐位，双腿下垂以减水气上逆控制液体入量与速度，记录

24小时出入量饮食严格限盐，减轻水钠潴留吸氧准备，随时配合抢救水气上泛与高钾一样，都是“水电”出问题的表现。毒盛证患者体内的水，不是单纯的水，是含毒的浊水；它上到心肺，伤的是根本。观察呼吸与心律，是每班交班的

必查项。肾毒性中药警示与用药核查高危药物清单关木通、木防己、马兜铃、益母草，大剂量或长期使用可致急慢性肾衰竭木通5

克以内防己5～10

克益母草10～15

克高钾血症者慎用牛膝、杏仁、桃仁等含钾中药用药核查流程1核对医嘱中药组成，识别高危品种2关注服药后尿量、肾功能指标变化3出现不明原因蛋白尿或肾功能恶化，建议医师停药4双人核对灌肠方中大黄下法、牡蛎先煎等特殊煎法护理人员不一定开方，但一定要识方。把肾毒性中药的清单刻在脑子里，给药时多留一个心眼，就能挡住很多本可避免的损伤。“病情观察要点与查房记录病情观察要有章法，记录书写要有规矩。两者合在一起，才是完整的查房证据链。记录不是给检查者看的，是给病情看的。一份好的查房记录，翻开来就能复现这个患者毒势消长的全过程。病情观察要点1排尿难易、尿量尿色，有无结石，必要时留取标本送检2呕吐频次、吐物性状，有无咖啡样物3腹胀、呕恶、心悸、气促、抽搐、神昏，任一出现即报告4体温、脉搏、呼吸、血压及出入量动态查房记录书写围绕"证"四诊信息、辨证结论、护理问题、施护措施、效果评价逐项落笔术语规范证型名称、穴位名称、操作手法不得口语化动态连续与前次查房对比，记录舌脉演变与措施有效性及时准确不得涂改、遗漏关键时间节点宣教收束宣教收束邪有出路，正气得复宣教不止于告知，更在于让患者成为自身康复的参与者。05健康宣教不是查房的尾巴，而是护理延伸到病室之外的起点——这一课，讲的是怎么把毒邪拒于门外。患者听得进的宣教，都是具体到「吃什么、不吃什么、怎么吃」的。空讲「清淡饮食」，不如直接指着一盘香蕉说「这个暂时别碰」。饮食宣教清淡为要坚持清淡饮食，远离肥甘厚味与辛辣醇酒学会看「盐罐子」：每日限盐

3克，酱油、腌制品一并算入高钾禁忌要背熟：香蕉、橘子、土豆、坚果药膳调理可在家延续，如芡实茯苓粥、当归羊肉汤，但须辨清寒热再择起居宣教起居有常起居有常，避免久坐少动防外感，季节交替时添衣避风节制房事，避免过劳饮食起居：把毒邪关在门外情志用药与导尿居家管理情志、用药、导尿——这三件事，出院后都需要患者和家属自己扛起来门诊不止一次见到自行加服「排毒神草」导致肾功能雪崩——宣教时须把肾毒性中药点名清楚，不能只笼统说「遵医嘱」。情志调摄切忌忧思恼怒，保持心情舒畅家人多陪伴、少指责，给患者以情绪出口可练习深呼吸、静坐调息，宁心安神用药安全最易被忽视遵医嘱按时按量服中药，忌自行加减不轻信偏方，尤其警惕江湖方中的肾毒性草药定期复查肾功能、电解质，结果异常及时就诊居家导尿管理严格无菌操作，保持会阴部清洁每日饮水量保证尿量在

2500毫升

以上定时开闭尿管，每

4小时

一次，能自行排尿则尽早拔管治未病的思想提醒我们：护理的对象不只是眼前的病床，更是病床之外每一个可能走向关格的人。未病先防锻炼身体，增强抵抗力，避免久坐少动起居有常，饮食有节，忌过食肥甘辛辣老年人慎用阿托品、颠茄等