医院医疗质量安全管理规章制度

医院医疗质量安全管理规章制度第一条为进一步规范医院医疗质量安全管理行为，严格落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及行业规范要求，构建“党委领导、院长负责、全员参与、全程管控、持续改进”的医疗质量安全管理体系，有效防范医疗安全风险，保障患者和医务人员合法权益，结合医院实际制定本制度。第二条本制度适用于医院所有临床科室、医技科室、行政后勤保障部门，以及在院开展诊疗活动的所有卫生专业技术人员、进修人员、规培人员、实习人员和第三方合作机构驻场人员，覆盖门急诊、住院、手术、医技检查、后勤保障全流程，无管理盲区、无责任空转。第三条医院医疗质量安全管理实行三级架构负责制：第一级为院级医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、医技、后勤的副院长担任副主任委员，医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、门诊部、急诊科、医保科、设备科、信息科、后勤保障科、医患沟通办公室、法务部等职能部门负责人及各临床、医技科室主任为核心成员，主要职责包括审定年度医疗质量安全管理目标、审议重大质量安全改进方案、研判重大医疗安全风险、裁定重大医疗质量安全事件责任、每季度召开全院质量安全分析会，对全院质量安全负总责。第二级为职能部门管理组，其中质控科牵头负责日常质量安全指标监测、考核、反馈，医务部负责诊疗行为规范、医师资质、医疗技术管理，护理部负责护理质量与安全管控，院感科负责医院感染预防与控制，药学部负责临床用药安全管理，其他职能部门按照职责分工落实对应领域质量安全责任，每月对分管领域开展不少于2次的全覆盖巡查，形成问题清单跟踪整改。第三级为科室质量安全管理小组，由科主任担任第一责任人，护士长、医疗组长、质控员、感控员、药师为成员，主要职责为落实院部各项质量安全要求，每周开展1次科室质量安全自查，每月组织1次科室质量安全培训和案例复盘，对本科室诊疗环节质量负直接管理责任。第四条建立全员质量安全目标责任制，每年年初由院长与各分管副院长、各科室主任签订《医疗质量安全目标责任书》，将核心制度落实率、三级查房合格率、手术安全核查执行率、院内感染发生率、住院患者抗菌药物使用强度、病案首页填写准确率、不良事件上报率、医疗纠纷发生率等32项核心指标细化到科室、明确到岗位，其中核心制度落实率要求达到100%，手术安全核查执行率100%，住院患者死亡率控制在0.8%以内，住院患者手术并发症发生率控制在1.5%以内，Ⅰ类切口手术部位感染率控制在0.5%以下，门诊患者平均等待时间≤15分钟，急诊检验报告出具时间≤30分钟，危急值通报及时率100%，患者满意度≥92%。所有目标完成情况与科室绩效、个人职称晋升、评优评先直接挂钩，实行“一票否决”制：凡发生一级医疗事故并承担主要及以上责任的科室，当年取消评优资格，科主任年度考核不得评为优秀，责任医师延迟2年申报高一级职称。第五条严格落实18项医疗质量安全核心制度，明确每项制度的执行标准、考核细则，杜绝制度“挂墙不落地”。一是首诊负责制，首诊医师必须对所接诊患者的检查、诊断、治疗、转诊全程负责，严禁推诿急危重症患者，对不属于本专业诊疗范畴的急危重症患者，必须首先完成生命体征抢救，同时邀请相关科室会诊，对接好后续诊疗流程后方可移交，凡因推诿患者导致不良后果的，首诊医师承担全部责任，考核中扣除当事医师当月绩效的30%，情节严重的按照《医师法》相关规定处理。二是三级查房制度，明确主任医师（副主任医师）每周查房不少于2次，重点解决疑难危重病例诊断、重大手术方案制定、教学指导；主治医师每日查房不少于1次，重点审核新入院患者、急危重症患者、手术患者诊疗方案，检查医嘱执行情况；住院医师每日查房至少2次（含晨间查房、晚夜间查房），随时观察患者病情变化，及时处置突发情况，查房记录必须在查房完成后6小时内完成，严禁补记、漏记、虚构查房内容，质控科每月抽查运行病历，发现三级查房记录缺失或内容雷同的，每份扣责任医师绩效100元，累计发现3次以上的暂停处方权1周开展离岗培训。三是会诊制度，普通会诊必须在发出申请后24小时内完成，急会诊必须在10分钟内到达现场，会诊医师必须具备主治医师以上职称，严禁安排进修、规培医师单独会诊，会诊意见必须明确、可落地，严禁出具“请相关科室协同处理”等模糊性意见，急会诊未按时到达的，每次扣罚会诊医师绩效200元，导致患者延误救治的依规追究责任。四是分级护理制度，严格按照患者病情等级确定护理级别，特级护理患者实行24小时专人护理，每15-30分钟巡视1次；一级护理患者每1小时巡视1次；二级护理患者每2小时巡视1次；三级护理患者每3小时巡视1次，护理记录必须客观反映患者病情变化，严禁提前记录、虚假记录巡视情况。五是手术安全核查制度，严格执行麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三步核查”，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术方式、麻醉方式、术中用药、植入物信息、术中用血等核心内容，核查无误后三方签字确认，未完成核查严禁开展手术，凡发现未核查即手术的，扣除手术团队当月绩效的20%，引发不良事件的严肃追责。六是术前讨论制度，三级及以上手术、高龄患者（≥75岁）手术、存在严重合并症的高风险手术、新开展手术必须开展术前讨论，由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护理人员、相关科室受邀医师参加，重点讨论手术指征、手术风险、应急预案、术后护理要点，讨论记录必须完整存档，未经术前讨论不得安排高风险手术。七是疑难病例讨论制度，对入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重、涉及多学科的病例，必须由科主任主持开展疑难病例讨论，必要时申请医务部组织多学科（MDT）讨论，讨论形成的诊疗方案必须严格落实，避免因诊断不清导致延误治疗。八是急危重症患者抢救制度，抢救工作必须由现场职称最高的医师统一指挥，所有医护人员必须服从调度，抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记，抢救用药的空安瓿必须留存核对，抢救设备、药品必须做到定人保管、定位放置、定量储存，随时处于备用状态，严禁因缴费、手续办理等原因延误急危重症患者抢救。九是查对制度，严格执行临床诊疗“三查七对”，给药、输血、采血、检查、手术等环节必须至少双人核对信息，严禁仅凭记忆开展操作，输血时必须由两名医护人员共同核对血袋信息、交叉配血结果、患者信息，确认无误后方可输注，输注过程中严密观察不良反应。十是死亡病例讨论制度，所有死亡病例必须在患者死亡后1周内完成讨论，涉及死因不明、存在医疗纠纷倾向的病例必须在24小时内完成讨论，由科主任主持，全体医护人员参加，重点分析死亡原因、诊疗过程存在的不足、改进措施，讨论记录归入病案存档，不得出现推诿责任、避重就轻的内容。十一是病历管理制度，严格按照《病历书写基本规范》书写病历，门诊病历即时完成，住院病历入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，手术记录术后24小时内完成，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历，病历归档时间不得超过患者出院后3个工作日，病案室每月开展病历质量评审，甲级病历率要求达到95%以上，杜绝丙级病历，发现丙级病历的每份扣责任医师绩效500元。十二是交接班制度，严格执行床旁交接班，急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科等重点区域必须做到书面交接、口头交接、床旁交接“三到位”，重点交接急危重症患者、手术患者、新入院患者、特殊治疗患者的病情及注意事项，交接双方签字确认，交接不清不得离岗。十三是临床用血审核制度，严格落实输血指征，血红蛋白低于70g/L方可考虑输注红细胞，血小板低于20×10^9/L伴出血倾向方可输注血小板，所有输血病例必须经过上级医师审核，大量用血（一次备血≥1600ml）必须经过医务部审批，严禁不必要输血、人情输血，定期开展临床用血评价，不合理用血率控制在3%以下。十四是新技术新项目准入制度，所有新开展的医疗技术必须经过技术可行性论证、伦理审查、院医疗技术管理委员会审批后方可临床应用，明确技术负责人、适应症、禁忌症、风险防控预案，开展首例新技术时必须有科主任现场指导，对新技术开展全程追踪，年度评估安全有效性后决定是否常规开展，严禁未经审批擅自开展新技术。十五是手术分级管理制度，按照手术风险等级将手术分为一至四级，低年资住院医师可独立开展一级手术，高年资住院医师可开展二级手术，低年资主治医师可开展三级手术，高年资副主任医师以上可开展四级手术，严禁越级手术，特殊情况下需越级开展急诊手术的，必须报备科主任及医务部，确保患者安全。十六是抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，住院医师可开具非限制使用级抗菌药物，主治医师以上可开具限制使用级抗菌药物，特殊使用级抗菌药物必须经具有高级职称的抗感染专业医师会诊同意后方可开具，门诊严禁开具特殊使用级抗菌药物，住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，门诊抗菌药物使用率控制在20%以下。十七是危急值报告制度，明确各专业危急值阈值，比如血钾<2.8mmol/L或>6.5mmol/L、血糖<2.2mmol/L或>27.8mmol/L、急性心肌梗死典型心电图表现、颅内出血CT表现等，医技科室发现危急值后必须在10分钟内电话告知临床科室，接获科室必须安排经治医师或值班医师在5分钟内处理，做好接获时间、报告人、处理措施的记录，严禁遗漏危急值处置。十八是信息安全管理制度，严格保护患者诊疗信息，严禁泄露、出售患者个人信息，医院信息系统实行权限分级管理，不同岗位人员授予对应工作权限，严禁越权查看、复制患者病历，信息系统定期开展安全维护，防止数据丢失、网络攻击影响诊疗工作。第六条强化重点科室、重点环节、重点人群的风险防控。一是急诊急救环节，严格落实急诊“绿色通道”要求，对急性胸痛、脑卒中、创伤、孕产妇、新生儿等急危重症患者实行“先救治、后付费”，胸痛中心患者进门到球囊扩张时间（D-to-B）控制在90分钟以内，脑卒中患者进门到静脉溶栓时间（DNT）控制在45分钟以内，急诊抢救室设备完好率100%，急诊医护人员必须熟练掌握心肺复苏、气管插管、电除颤等急救技能，每季度开展急救技能考核，考核不合格者不得独立值班。二是手术科室管理，严格落实手术部位标记制度，涉及双侧、多重结构、多平面的手术，术前必须由手术医师在患者手术部位做明确标记，杜绝手术部位错误；严格围手术期管理，术前做好风险评估，术后严密观察患者生命体征及切口情况，防范术后出血、感染、深静脉血栓等并发症，非计划再次手术率控制在0.3%以下，所有非计划再次手术必须在24小时内上报医务部，由医务部组织病例评审，分析原因、落实改进。三是重症医学科（ICU）管理，严格落实ICU收治标准，严禁将普通患者收入ICU过度医疗，严格执行ICU探视制度，防止交叉感染，ICU患者压疮发生率控制在0.1%以下，呼吸机相关性肺炎发生率控制在5‰以下，导管相关血流感染发生率控制在1‰以下，导尿管相关尿路感染发生率控制在0.5‰以下。四是产科、新生儿科管理，严格落实母婴安全五项制度，对妊娠风险分级为“橙色”“红色”“紫色”的高危孕产妇实行专案管理，孕产妇死亡率控制在10/10万以下，新生儿死亡率控制在3‰以下，严格执行新生儿身份识别、交接制度，新生儿出生后必须立即佩戴双腕带，实行“手圈、脚圈、床旁卡”三重识别，严防新生儿抱错事件。五是医院感染防控管理，院感科每月对重点科室开展环境微生物监测，严格落实手卫生规范，手卫生依从性要求达到95%以上，手卫生正确率达到100%；严格执行无菌操作规范，侵入性操作必须严格落实无菌要求；加强多重耐药菌管理，对检出多重耐药菌的患者实行接触隔离，标识明确，诊疗物品专人专用，多重耐药菌医院感染发生率控制在0.5%以下；规范医疗废物分类处置，医疗废物分类正确率达到100%，严禁医疗废物流失、泄漏；加强传染病防控，规范发热门诊、肠道门诊设置，落实预检分诊制度，传染病上报及时率100%，杜绝迟报、漏报、瞒报。六是临床用药安全管理，药学部定期开展处方点评，门急诊处方点评率≥1%，住院病历医嘱点评率≥10%，不合理处方率控制在1%以下；加强重点药品管理，对麻醉药品、第一类精神药品实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专册登记），账物相符率100%，严防麻醉药品流失；加强药品不良反应监测，药品不良反应上报率达到≥300例/百万人口，对严重药品不良反应必须立即处置、及时上报；严禁超适应症、超剂量、超疗程用药，定期开展合理用药培训，对用药错误事件实行根因分析，避免同类错误重复发生。七是医技检查环节管理，严格执行检查检验报告审核制度，普通报告由具备资质的医师审核后发出，疑难报告必须由副主任医师以上审核，放射、超声、病理等检查诊断符合率≥95%，病理诊断准确率≥99%，严禁出具虚假检查报告；加强大型设备质控，CT、MRI、直线加速器等大型设备每年由计量部门校准，设备完好率≥99%，杜绝因设备故障导致检查结果错误；优化检查流程，普通CT、超声检查预约时间不超过24小时，磁共振检查预约时间不超过48小时，减少患者等待时间。第七条建立医疗质量安全监测与持续改进机制。一是构建信息化监测平台，依托医院电子病历系统，对所有医疗质量安全核心指标进行实时抓取、动态监测，设置指标异常预警阈值，比如抗菌药物使用强度超标、住院时间超30天、非计划重返手术室、危急值未及时处置等情况，系统自动向科室主任、质控科推送预警信息，相关科室必须在24小时内反馈原因、落实整改。二是常态化开展质量安全巡查，质控科联合医务、护理、院感、药学等部门，每月开展1次全面质量检查，每季度开展1次专项督查，采用“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场），重点检查核心制度落实、病历书写、院感防控、用药安全等情况，对发现的问题建立“问题台账”，明确整改责任人、整改时限、整改要求，实行“销号管理”，整改完成后逐一复核，确保问题整改到位。三是运用PDCA循环、品管圈（QCC）、根本原因分析（RCA）等质量管理工具，针对反复出现的质量安全问题，比如手术部位感染、用药错误、患者跌倒等，组织开展质量改进项目，每个临床科室每年至少完成1项质量改进项目，评选优秀改进项目在全院推广，推动质量持续提升。四是定期开展质量安全分析，院级每季度召开1次医疗质量安全分析会，通报季度质量指标完成情况、存在的问题、典型不良事件案例，部署下阶段质量改进重点；科室每月召开1次质量安全分析会，对照院部通报的问题，结合科室自查发现的问题，逐一分析原因，制定改进措施，形成会议记录存档。第八条完善医疗安全（不良）事件上报管理。建立非惩罚性不良事件上报机制，鼓励全院职工主动上报医疗安全（不良）事件，对主动上报Ⅲ、Ⅳ级不良事件且未造成严重后果的人员，不予处罚，每上报1例给予50-200元的绩效奖励；对主动上报Ⅰ、Ⅱ级不良事件，有效避免严重后果发生的，给予500-2000元的专项奖励。明确不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）为非预期死亡、非疾病自然进展导致的永久性功能障碍；Ⅱ级事件（不良后果事件）为疾病诊疗过程中因诊疗活动导致的机体损害，未达到Ⅰ级事件程度；Ⅲ级事件（未造成后果事件）为虽然发生错误事实，但未给患者造成损害，或轻微损害不需处理即可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）为及时发现错误，未形成事实损害。所有不良事件必须在规定时限内上报：Ⅰ、Ⅱ级事件必须在事发后1小时内上报科室主任及医务部，24小时内通过不良事件上报系统提交书面材料；Ⅲ、Ⅳ级事件必须在事发后48小时内上报。对瞒报、漏报、迟报不良事件的科室和个人，一经发现严肃处理：瞒报Ⅰ级事件的，扣除科室当月绩效的10%，科主任承担管理责任扣发当月管理绩效，当事医师按情节轻重给予警告、暂停执业、吊销执业证书等处理，构成犯罪的依法移交司法机关。所有上报的不良事件由质控科组织开展根本原因分析，找出系统和流程存在的漏洞，完善制度、优化流程，避免同类事件重复发生，不得将不良事件上报情况作为处罚个人的唯一依据，打消职工上报顾虑。第九条强化医疗质量安全培训与考核。一是建立分层分类培训体系，对新入职职工必须开展为期1周的医疗质量安全核心制度、法律法规、院感防控、病历书写培训，考核合格后方可上岗；对在职职工每季度开展不少于4学时的质量安全专项培训，培训内容包括最新行业规范、典型案例、应急处置技能等，每年组织2次全员核心制度考试，考试成绩纳入个人年度考核，80分以下为不合格，不合格者补考仍不通过的暂停独立执业。二是重点岗位人员强化培训，对手术医师、麻醉医师、急诊医师、ICU医师、护士等岗位人员，每半年开展1次专项技能培训和应急演练，包括心跳呼吸骤停抢救、过敏性休克处置、批量伤员救治、火灾应急疏散等内容，提升应急处置能力。三是将医疗质量安全考核纳入科室和个人绩效考核体系，考核权重不低于绩效总分的40%，考核内容包括核心制度落实、指标完成情况、问题整改情况、不良事件上报情况等，考核结果每月公示，对连续3个月考核排名末位的科室，由院长约谈科主任，帮助查找问题、制定改进措施；对连续3个月考核不合格的个人，安排离岗培训1-3个月，培训期间只发基本工资，培训考核合格后方可返岗。第十条健全医疗纠纷预防与处置机制。一是落实“以患者为中心”的沟通要求，医务人员在诊疗过程中必须充分履行告知义务，对患者的病情、诊疗方案、替代方案、潜在风险、费用情况等，使用通俗易懂的语言向患者或家属说明，取得知情同意并签字确认，严禁夸大疗效、隐瞒风险，手术、特殊检查、特殊治疗、贵重药品使用、高值耗材使用等环节必须严格落实知情同意签字制度，签字必须由患者本人或授权委托人签署，严禁代签、漏签。二是畅通患者投诉渠道，在门诊、住院部各楼层设置投诉意见箱，公示投诉电话，安排专人24小时受理患者投诉，医患沟通办公室接到投诉后必须在24小时内联系投诉人，7个工作日内反馈调查处理结果，做到“事事有回应、件件有落实”，力争将矛盾化解在萌芽状态。三是规范医疗纠纷处置，发生医疗纠纷后，必须第一时间封存病历及相关实物，按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，通过双方协商、人民调解、司法诉讼等合法途径解决，严禁医务人员与患者及家属发生正面冲突，严禁违规“私了”赔偿，所有纠纷处理由医患沟通办公室、法务部牵头负责，对确有责任的纠纷，按照责任程度对相关责任人进行追偿：承担完全责任的，责任人承担赔偿金额的5%-10%；承担主要责任的承担3%-8%；承担次要责任的承担1%-3%，同时与职称晋升、评优评先挂钩。四是建立医疗责任保险机制，医院按照规定统一购买医疗责任保险，保障医患双方合法权益，同时完善医务人员职业防护机制，对伤医、闹医行为第一时间报警，配合公安机关依法处置，维护正常诊疗秩序和医务人员人身安全。第十一条强化后勤与设备保障管理。一是医疗设备管理，设备科建立全院医疗设备全生命周期台账，定期对设备进行维护、保养、校准，对除颤仪、呼吸机、麻醉机、心电监护仪等急救设备，每月开展一次性能检测，确保随时处于备用状态，设备故障报修后15分钟内必须到达现场处置，因设备维护不到位、故障处置不及