糖尿病视网膜病变随访规范中国专家共识（2026版）

糖尿病视网膜病变随访规范中国专家共识（2026版）糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是工作年龄人群首位的致盲性眼病。随着我国糖尿病患病率的持续攀升，DR的防控形势日益严峻。规范的随访管理是实现DR早发现、早干预、降低致盲率的核心环节。近年来，眼科诊疗技术、影像学设备及人工智能在DR领域取得了显著进展，既往的随访模式已难以完全满足当前的临床需求。基于最新循证医学证据与中国临床实践现状，本共识旨在为各级医疗机构提供科学、规范、可落地的DR随访管理指导方案。第一章随访的目标与总体原则糖尿病视网膜病变的随访不仅局限于眼部疾病的监测，而是建立在多学科协作基础上的全程健康管理。随访的核心目标在于：通过规律的眼底监测，及时发现DR的进展节点（如重度非增殖期向增殖期转化、黄斑水肿的出现或加重）；把握最佳治疗窗口期，避免不可逆的视力丧失；评估全身代谢状况对眼底微循环的影响，协同内分泌科、心血管科等优化全身治疗方案；提升患者对疾病的认知水平与自我管理能力。随访工作应遵循以下基本原则：1.个体化与阶梯化原则：根据患者的糖尿病分型、病程、血糖控制情况、DR分期及是否合并黄斑水肿等因素，制定针对性的随访间隔与检查项目。2.专科主导与多学科协同原则：眼科或眼底病专科医师为随访的主要执行者，同时需与内分泌科、产科、肾脏内科等紧密协作，实现眼底病变与全身代谢指标的联合管理。3.技术规范与同质化原则：统一各级医疗机构的随访标准与影像学采集规范，确保检查结果的客观性、可重复性及在不同机构间的互认性。4.全程闭环管理原则：建立筛查-诊断-随访-治疗-康复的完整闭环，确保失访患者的及时召回与治疗后的规范复诊。第二章随访对象的分层与基线评估科学的随访计划依赖于首次基线评估的全面性与准确性。所有确诊糖尿病的患者，均应在确诊后尽快完成首次全面的眼科基线评估。一、基线评估核心内容基线评估需详细询问糖尿病病程、用药史、血糖控制水平（糖化血红蛋白HbA1c）、血压、血脂及肾功能状况。眼科检查必须包含：裸眼及矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜眼前节检查、散瞳后眼底检查。影像学基线资料应至少包含彩色眼底照相（建议7方位或超广角）及光学相干断层扫描（OCT）。必要时增加眼底荧光素血管造影（FFA）及OCT血管成像（OCTA）。二、基于病情的随访对象分层根据基线评估结果，将随访对象分为以下层级，以指导后续随访频率：随访层级基线特征描述推荐首次复查间隔全身指标监测重点低风险层无明显DR改变，糖代谢控制良好（HbA1c<7%），无其他微血管并发症12个月血糖、血压、血脂常规监测中风险层轻度或中度非增殖期DR（NPDR），无黄斑受累，糖代谢控制一般6-9个月强化HbA1c、血压监控，评估肾功能高风险层重度NPDR或增殖期DR（PDR）前期，合并轻度糖尿病黄斑水肿（DME）3-4个月严密监测全身代谢波动，多学科联合干预极高风险层高危PDR、累及黄斑中心凹的DME、近期接受过眼内注射或视网膜光凝者1-3个月或按医嘱全面评估心肾功能，警惕心脑血管事件第三章随访周期与路径管理规范随访周期的制定需综合考虑DR分期、治疗状态以及特殊生理时期。机械的年度随访已不足以应对进展期DR的诊疗需求。一、不同分期DR的常规随访路径1.无明显视网膜病变患者对于眼底检查未见异常微血管瘤、出血、渗出等改变的糖尿病患者，并非无需随访。由于视网膜微血管损害可能早于肉眼可见的形态学改变，此类患者仍需每年进行一次散瞳眼底照相及OCT检查。若患者糖尿病病程超过10年，即使无可见病变，建议将随访间隔缩短至9个月，并引入OCTA评估深层毛细血管网血流情况。2.轻度与中度非增殖期DR（NPDR）轻度NPDR（仅有微血管瘤）患者，建议每9-12个月随访一次。中度NPDR（出现视网膜出血、硬性渗出、棉絮斑，但未达4:2:1标准）患者，病变进展风险增加，随访间隔应缩短至6个月。每次随访需进行散瞳眼底照相及黄斑区OCT扫描，以监测黄斑水肿的发生。若随访过程中发现视网膜出血明显增多或出现视网膜内微血管异常（IRMA），应立即启动FFA检查以排除缺血区域扩大，并将随访间隔调整至3-4个月。3.重度非增殖期DR（NPDR）重度NPDR是向增殖期转化的高危阶段。遵循ETDRS标准（出现以下任一：4个象限出血、2个象限静脉串珠、1个象限IRMA），此类患者应每3个月随访一次。随访不仅要关注视网膜形态，更需警惕新生血管的早期出现。推荐每次随访使用超广角眼底成像（UWF）观察周边部视网膜无灌注区进展，必要时重复FFA。在此阶段，应积极评估全视网膜光凝（PRP）或抗VEGF治疗的时机，避免拖延至玻璃体积血或视网膜脱离。4.增殖期DR（PDR）确诊为PDR的患者，无论是否已接受治疗，均属于极高危人群。未治疗的PDR应尽快启动治疗，治疗后首月需密切随访（2-4周），评估治疗反应及并发症。病情稳定后，建议每1-3个月随访一次。随访内容包括眼压测量（警惕新生血管性青光眼）、UWF及OCT。对于接受抗VEGF治疗的患者，需规律执行“治疗-评估-再治疗”方案；对于接受PRP治疗的患者，需随访评估光斑反应及未治疗区域病变进展。二、糖尿病黄斑水肿（DME）的随访路径DME是导致DR患者中心视力下降的主要原因。累及中心凹的DME需积极干预。对于接受抗VEGF玻璃体腔注射治疗的患者，通常采用“3+PRN”或“T&E”方案。负荷期随访：连续3个月每月注射1次，每次注射前进行视力及OCT检查，评估黄斑中心凹厚度（CMT）变化。维持期随访：第4个月起，根据视力稳定情况及OCT结果（视网膜下液、视网膜内囊样腔隙是否持续存在或复发），决定继续注射、延长随访间隔或转换治疗方案（如改为激素植入或玻璃体切割）。一旦视力稳定且OCT显示水肿消退，随访间隔可逐步延长至4-6周，再至3个月。第四章随访核心检查项目与技术规范高质量的影像学资料是DR随访中客观评价病情进展的基石。各级医疗机构应严格按照规范操作，确保数据的可比性。一、视力与视功能检查每次随访必须记录最佳矫正视力（BCVA）。对于视力下降患者，需进行小孔视力测试或验光以排除屈光介质混浊或屈光改变的影响。建议在标准照明条件下使用ETDRS视力表或对数视力表。对于中晚期患者，可增加对比敏感度测试或微视野检查，以更敏感地评估视功能损害。二、眼底彩色照相规范散瞳后彩色眼底照相是DR随访的基础。传统眼底照相机建议采用7个标准视野（黄斑中心、视盘、颞侧上、颞侧下、鼻侧上、鼻侧下、黄斑颞侧）进行拍摄，确保覆盖后极部及中周部视网膜。使用免散瞳超广角相机（如200度UWF）时，应确保眼睑无遮挡，并在必要时指导患者进行上下左右转动眼球以获取周边部图像。阅片时需重点比较微血管瘤数量、出血面积、渗出位置相对于基线照片的变化。三、光学相干断层扫描（OCT）及OCTA应用OCT已成为DME诊断与随访的金标准。随访中需测量黄斑中心凹厚度及黄斑区容积，观察视网膜内囊样水肿、视网膜下液及外界膜/椭圆体带（EZ）的完整性。EZ的断裂往往是视力预后不良的指标。OCTA作为一种无创血管成像技术，在DR随访中价值日益凸显。它能够定量分析浅层及深层毛细血管丛的血管密度（VD）、灌注密度（PD）及中心凹无血管区（FAZ）面积。FAZ扩大、不规则以及深层毛细血管丢失早于眼底可见病变，建议在中低风险层患者中常规引入OCTA作为随访指标，以早期预警微循环缺血。四、眼底荧光素血管造影（FFA）适应症把控虽然无创影像技术发展迅速，但FFA在评估视网膜缺血、新生血管渗漏及指导光凝治疗方面仍不可替代。随访中，不推荐将FFA作为常规复查项目，但若出现以下情况需进行FFA：1.视力下降原因不明，且OCT未见明显黄斑水肿或玻璃体牵拉；2.眼底照相提示病情进展至重度NPDR或怀疑出现早期新生血管；3.计划重新评估周边部无灌注区以决定是否补充光凝；4.鉴别DME的缺血型与非缺血型，指导抗VEGF或激光治疗选择。第五章特殊人群的随访策略特殊人群的代谢特征及生理状态异于常规患者，其DR随访需制定针对性路径。一、妊娠合并糖尿病及糖尿病合并妊娠患者妊娠期间体内激素水平及血液动力学剧变，可加速DR进展。孕前咨询与评估：计划妊娠的糖尿病女性，应在孕前进行详细眼底评估。若有重度NPDR或未控制的PDR，建议先治疗眼底病变再考虑妊娠。妊娠期随访频率：妊娠前无DR或轻度NPDR者，建议在妊娠早、中、晚期各进行一次眼底检查。妊娠前即为中度及以上NPDR者，建议每1-3个月随访一次。产后随访：产后DR仍可能继续进展或消退，应在产后6周、3个月及6个月进行眼底检查，并在此后1-2年内保持密切随访。妊娠期间应严格避免进行FFA检查，以OCT和眼底照相为主。二、儿童及青少年糖尿病患者1型糖尿病发病早，病程长，DR发病年龄相对较轻。对于青春期前发病的1型糖尿病儿童，建议在青春期开始后（约11-12岁）或病程达到5年时进行首次眼底筛查。青春期是微血管并发症加速期，一旦发现早期DR迹象，随访间隔不应超过6个月，并强烈建议进行OCTA检查评估深层微血管改变。此类患者的依从性通常较差，随访管理需结合家庭医生及学校卫生保健系统协同进行。三、合并白内障或其他眼底病变患者白内障混浊会严重干扰眼底观察及影像学质量。对于轻中度白内障合并DR的患者，随访频次应适当增加（每3-4个月），必要时改用超声或电生理检查辅助评估。若需行白内障手术，术前必须评估DR分期，重度NPDR及以上患者建议在白内障术前1-2周行抗VEGF注射，或在白内障术中/术后早期完成PRP，术后随访应缩短至1个月内，警惕黄斑水肿加重或虹膜新生血管生长。四、肾功能衰竭或透析患者糖尿病肾病患者常伴有严重的高血压、贫血及体液潴留，其DR进展迅速且对治疗反应较差。透析患者由于血流动力学波动大，黄斑水肿往往顽固且易复发。此类患者随访周期应缩短至1-2个月，随访中除眼底影像外，需高度关注眼压及晶状体状态（警惕尿毒症性白内障或血钙沉积）。治疗策略上需与肾内科紧密配合，避免使用肾毒性药物，并在透析间隔期安排眼内注射以降低出血风险。第六章随访过程中的治疗衔接与调整随访的目的不仅在于观察，更在于及时调整干预策略。当随访发现病情进展时，需精准把握治疗介入时机。一、观察期向治疗期的转换指征当患者处于轻度NPDR且无黄斑受累时，随访策略为观察等待。但一旦出现以下指征，即应启动眼科干预：1.黄斑水肿累及中心凹：OCT显示黄斑中心凹厚度显著增加，且视力受损。需启动抗VEGF治疗。2.重度NPDR确诊：根据4:2:1原则，一旦符合重度NPDR，特别是合并广泛视网膜缺血（FFA证实大面积无灌注区），需考虑PRP或预防性抗VEGF治疗。近年来研究显示，重度NPDR早期予以抗VEGF治疗不仅能短期内消退微血管瘤，还能长期降低向PDR进展的风险。3.出现视盘新生血管（NVD）或视网膜新生血管（NVE）：确诊为PDR，需立即启动抗VEGF联合PRP治疗。二、治疗后随访的调整治疗后随访是评估疗效、预防并发症的关键。1.抗VEGF治疗后随访：玻璃体腔注射后第1天需复查视力和眼压，排除眼内炎及眼压升高。注射后1个月需复查OCT及视力，根据黄斑水肿消退情况决定后续方案。连续3次注射后若水肿完全消退，可进入“按需治疗”随访期，但每月仍需复查；若3次注射后水肿无明显改善，应考虑更换抗VEGF药物种类、使用糖皮质激素缓释植入物或评估是否存在玻璃体黄斑牵拉（需手术干预）。2.激光光凝治疗后随访：PRP后通常在2-4周进行首次随访，评估光斑反应（色素沉着情况）、是否有渗出性脉络膜脱离或黄斑水肿加重。由于PRP需分次完成，随访间隔常为2-4周直至激光完成。激光完成后1个月、3个月需进行UWF及FFA评估，确认无灌注区是否被有效覆盖，新生血管是否萎缩。若新生血管未消退甚至加重，需补充光凝或联合抗VEGF。3.玻璃体切割手术（PPV）后随访：针对玻璃体积血不吸收或牵拉性视网膜脱离的晚期患者。术后第1天、1周、1个月需严密随访。重点监测眼压（警惕气体膨胀引起的青光眼）、视网膜复位情况及眼底出血情况。术后1-3个月需评估黄斑区状态，指导患者保持正确头位。术后视力恢复稳定后，仍需每3-6个月长期随访，因为DR的微血管病理基础并未消除，仍有复发出血及新生血管再生的风险。第七章数字化随访与人工智能辅助规范面对庞大的糖尿病基数与有限的医疗资源矛盾，传统的人工随访模式已触及天花板。数字化技术及人工智能（AI）的深度应用是2026版共识的标志性内容。一、远程眼科与云端随访网络建设依托5G网络与云存储技术，构建“基层筛查-云端传输-专家阅片-反馈指导”的远程随访模式。基层医疗机构及社区卫生服务中心配备免散瞳超广角眼底照相机，采集图像后实时上传至区域医联体云平台。上级医院眼底病专家或AI系统在24小时内出具报告并反馈。对于随访提示为重度及以上DR的患者，云端系统自动生成预警信息，并推送至基层医生及患者手机端，指导其转诊至上级医院。此模式极大降低了偏远地区患者的随访成本，提高了失访召回率。二、人工智能（AI）在DR随访中的应用规范AI系统已被证明在DR影像诊断中具有高敏感性及特异性。在随访体系中，AI可承担以下核心任务：1.自动病灶识别与定量分析：AI能够自动识别微血管瘤、出血点、硬性渗出及新生血管，并精准计数。在随访复诊时，AI可将最新图像与历史基线图像进行配准对比，生成病灶面积变化曲线，为医生提供客观的病情进展量化指标。2.OCT图像智能分层与水肿分析：深度学习算法可自动勾画OCT视网膜各层边界，精准测量CMT，识别视网膜下液及囊样改变，并评估椭圆体带破坏程度，辅助医生快速制定治疗决策。3.无灌注区自动提取：基于OCTA图像，AI可自动提取深层及浅层毛细血管无灌注区面积，预测向增殖期转化的风险，实现对缺血性病变的早期预警。AI的应用需遵循医疗安全规范。AI诊断结果仅作为辅助建议，最终治疗决策必须由具备执业资质的眼科医师确认。医疗机构在使用AI随访系统时，需确保患者数据安全与隐私保护，符合国家相关法律法规，定期对算法进行临床验证，防止因图像质量不佳导致的假阴性/假阳性漏诊。三、患者全生命周期慢病管理平台将眼科随访数据整合入糖尿病慢病管理云平台，实现内分泌科与眼科的数据互通。平台可记录患者每次随访的HbA1c、血压、血脂数据及眼底OCT、彩照图像，形成个人健康数字画像。系统内置智能算法，根据患者近期血糖波动情况，动态调整眼科随访的提醒频率。例如，若患者近期HbA1c持续高于9%或血压控制不佳，系统将自动向患者推送预警，将其原定12个月的眼科随访缩短至6个月，真正实现基于风险的动态随访闭环管理。第八章患者教育与依从性管理DR随访的失败往往不在于医疗技术的局限，而在于患者依从性的缺失。长期无症状的疾病特点使患者产生“不痛不痒无需复查”的错觉。提升患者教育与依从性是随访规范的