脊柱退行性疾病中国专家共识（2026版）

脊柱退行性疾病中国专家共识（2026版）随着我国人口老龄化进程的加剧以及生活方式的改变，脊柱退行性疾病的发病率逐年攀升，已成为导致致残率和影响生活质量的主要骨骼肌肉系统疾病之一。为了进一步规范脊柱退行性疾病的临床诊疗行为，提高我国在该领域的整体诊疗水平，由中华医学会骨科学分会、中国医师协会骨科医师分会等学术机构联合组织，在既往版本共识的基础上，结合近年来国内外循证医学证据的更新以及我国临床实践的实际情况，经过多轮专家讨论与修订，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构骨科及相关科室医师提供科学、规范、可操作性强的临床指导建议，涵盖从预防、诊断、非手术治疗到手术治疗及康复的全过程管理。1.脊柱退行性疾病的定义与流行病学特征脊柱退行性疾病并非单一病种，而是指随着年龄增长，脊柱椎体、椎间盘、小关节及韧带等结构发生生理性或病理性退变，进而引起一系列临床综合征的统称。其病理基础包括椎间盘水分减少、髓核脱出、纤维环破裂、骨赘形成、韧带肥厚钙化以及椎管狭窄等。流行病学数据显示，我国脊柱退行性疾病呈现明显的年轻化与高龄化双向发展趋势。在颈椎病方面，神经根型颈椎病占比最高，约为60%至70%；在腰椎疾病方面，腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症最为常见。值得注意的是，随着电子产品的普及，退行性变的基础人群正向青壮年扩展，而高龄患者则多表现为多节段、混合型退变，合并症复杂，治疗难度显著增加。专家共识强调，应将脊柱退行性疾病视为一种全身性肌肉骨骼代谢异常在脊柱局部的表现，诊疗过程中需兼顾患者的整体健康状况。2.诊断与评估体系2.1临床诊断标准诊断的确立必须遵循“临床症状、体征与影像学表现相结合”的原则，严禁单纯依赖影像学检查结果进行确诊。2.1.1病史采集病史采集应重点关注疼痛的性质（放射性痛、牵涉痛、局部痛）、持续时间、加重及缓解因素。此外，必须详细询问有无马尾神经症状（如大小便功能障碍、会阴部麻木），这对判定手术指征至关重要。对于有肿瘤病史、创伤史、感染史或长期服用激素的患者，需警惕非特异性脊柱病变。2.1.2体格检查体格检查应包括视诊（脊柱畸形、步态）、触诊（压痛点、肌肉紧张度）、动诊（活动范围）、神经系统检查（感觉、运动、反射）以及特殊的诱发试验。专家指出，直腿抬高试验及其加强征仍是诊断腰椎间盘突出症的重要体征；臂丛牵拉试验在神经根型颈椎病的诊断中具有较高参考价值。2.1.3影像学评估影像学检查是退行性疾病诊断的重要辅助手段，但需合理选择。X线片：作为基础检查，应包括正侧位、动力位（过伸过屈位）及双斜位。重点观察椎间隙高度、骨赘形成、椎体稳定性及生理曲度变化。动力位片是诊断脊柱不稳（如滑移>3mm或角度变化>10°）的金标准。CT扫描：主要用于评估骨性结构，如椎管狭窄、侧隐窝狭窄、小关节增生及后纵韧带骨化（OPLL）的情况。对于术前解剖评估至关重要。MRI检查：是诊断软组织病变的首选方法，可清晰显示椎间盘突出、脊髓受压程度、脊髓信号改变及神经根受累情况。专家共识建议，对于MRI显示脊髓内有高信号改变的患者，提示脊髓受损可能不可逆，需在治疗决策中予以高度重视。功能性影像学技术：2026版共识新增了对脊髓扩散张量成像（DTI）及神经根水成像技术的推荐，对于症状与影像学不符的复杂病例，有助于早期发现神经微结构的改变。2.2鉴别诊断脊柱退行性疾病需与脊柱肿瘤、脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎、纤维肌痛综合征及内脏源性牵涉痛（如心绞痛、肾结石）相鉴别。特别是对于伴有夜间静息痛、发热、体重骤降的患者，必须进行全面的系统检查以排除恶性病变。3.非手术治疗策略非手术治疗是脊柱退行性疾病的基础疗法，约80%至90%的患者可通过保守治疗获得满意疗效。治疗原则应遵循阶梯化、个体化。3.1基础治疗与生活方式干预对于初次发作或症状轻微的患者，首选健康教育与生活方式调整。建议避免长时间固定姿势（如久坐、低头），建议进行适度的有氧运动（如游泳、步行）。共识特别强调了人体工学在预防复发中的作用，建议调整工作座椅高度、显示器位置及睡眠床垫硬度。3.2药物治疗药物治疗旨在缓解疼痛、消除炎症、改善神经功能。药物类别推荐药物适用情况疗程建议注意事项非甾体抗炎药塞来昔布、依托考昔、洛索洛芬钠轻、中度疼痛及炎症反应的首选不超过2-4周（急性期）关注消化道、心血管及肾脏风险肌肉松弛剂乙哌立松、环苯扎林伴有明显肌肉痉挛、疼痛紧张急性期使用，通常1-2周可引起嗜睡、乏力，高空作业者慎用抗神经病理性痛药加巴喷丁、普瑞巴林根性痛、烧灼样神经痛小剂量起始，逐渐滴定需监测头晕、共济失调等副作用神经营养药物甲钴胺、维生素B1、B12伴有神经受损症状（麻木、肌力减退）1-3个月为一疗程辅助治疗，疗效存在个体差异阿片类药物曲马多、可待因中重度疼痛且NSAIDs无效时短期、小剂量使用严格管理，防范成瘾风险表：脊柱退行性疾病常用药物治疗方案推荐3.3物理治疗与康复手段物理治疗包括牵引、理疗（电疗、超声波、激光等）及手法治疗。颈椎牵引：适用于神经根型颈椎病，通常采用坐位颌枕带牵引，角度根据病变节段调整，重量从3kg开始逐渐增加。腰椎牵引：对于腰椎间盘突出症，牵引可增加椎间隙宽度，减轻椎间盘内压，但需排除椎管狭窄及骨质疏松严重者。运动疗法：共识强烈推荐核心肌群训练。对于慢性腰痛患者，麦肯基疗法、威廉姆斯flexion运动及多维稳定性训练（如Deadbug、Bird-dog）被证实能有效降低复发率。3.4介入治疗对于严格保守治疗6至12周无效且暂无手术指征的患者，可考虑介入治疗。硬膜外皮质类固醇注射（ESI）：包括经椎间孔及后正中入路，可有效短期缓解根性疼痛。射频消融术：适用于小关节源性疼痛及诊断明确的盘源性腰痛。臭氧髓核消融术：作为一项微创技术，在单纯包容型椎间盘突出中可作为一种补充选择，但需严格掌握适应证。4.手术治疗策略手术治疗旨在解除神经压迫、重建脊柱稳定性及恢复生理功能。随着外科技术的发展，微创化、精准化、智能化已成为脊柱手术的核心趋势。4.1手术适应证与禁忌证手术绝对适应证：1.出现明显的脊髓受压体征，如脊髓型颈椎病导致步态不稳、精细动作障碍。2.严重的马尾神经综合征（如大小便失禁）。3.进行性加重的神经功能缺损（如肌肉萎缩、肌力下降）。4.保守治疗无效且严重影响生活质量的顽固性疼痛。手术禁忌证：1.全身状况差，不能耐受麻醉及手术者。2.严重的心、脑、肺等重要脏器功能衰竭。3.活动性脊柱感染或恶性肿瘤晚期（姑息手术除外）。4.心理因素严重，预期疗效不切实际者。4.2颈椎疾病手术方案选择神经根型颈椎病：对于单节段或双节段神经根压迫，首选前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）。若椎间隙高度尚可、无椎体不稳，可考虑颈前路椎间盘切除减压非融合术（ACDR，即人工椎间盘置换术），以保留颈椎活动度。对于多节段病变或需广泛减压者，后路单开门椎板成形术是成熟选择，但需严防轴性症状及C5神经麻痹。脊髓型颈椎病：手术方式取决于压迫部位及颈椎曲度。对于3个及以下节段的局限性腹侧压迫，前路ACDF或ACCF（椎体次全切术）直接减压效果确切；对于发育性椎管狭窄或多节段后纵韧带骨化（OPLL），后路椎板切除侧块螺钉钉棒系统内固定或椎板成形术更为安全。对于“钳夹型”压迫，常需前后路联合手术，风险较高，需术前精准评估。4.3腰椎疾病手术方案选择腰椎间盘突出症：极外侧突出或巨大脱垂型突出推荐微创内镜下髓核摘除术（如PELD、UBE）。单纯椎间盘突出伴椎间隙塌陷及腰痛严重者，可考虑MIS-TLIF（微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术）。腰椎管狭窄症：对于单纯侧隐窝狭窄，内镜下减压（ULBD，单侧入路双侧减压）已成为主流，具有保留骨结构、出血少的优势。对于中央型狭窄伴有滑脱或侧凸的复杂病例，开放减压融合内固定术仍是金标准。腰椎滑脱症：I度滑脱且无椎管狭窄症状者可尝试保守治疗；伴有顽固性腰痛或神经症状的I度及以上滑脱，通常需要复位、减压、融合及内固定。融合方式推荐椎体间融合（如PLIF、TLIF、OLIF、ALIF），以恢复椎间高度及生理前凸。4.4数字化与智能化技术应用2026版共识高度重视脊柱外科的数字化赋能。术前规划：推荐利用三维CT重建及MRI融合技术，进行模拟截骨、螺钉通道规划。对于复杂脊柱畸形，有限元分析有助于预测矫形效果。术中导航与机器人：在脊柱侧弯、翻修手术等高风险操作中，推荐使用O型臂或C型臂联合术中导航系统，以提高置钉准确性，减少辐射暴露及神经损伤风险。手术机器人辅助置钉在基层医院的普及率显著提高，能够显著降低学习曲线。3D打印技术：对于严重骨缺损、脊柱肿瘤切除后的重建，推荐使用定制化3D打印假体，其微孔结构利于骨长入。5.围手术期管理与加速康复加速康复外科（ERAS）理念已深入脊柱外科管理全过程，旨在减少应激反应、促进快速康复。5.1术前优化术前应进行多学科会诊（MDT），全面评估心肺功能、凝血功能及营养状况。对于长期吸烟者，术前戒烟至少4周可显著降低术后并发症风险。对于高血压、糖尿病患者，需将血压、血糖控制在安全范围。术前进行患者教育，消除恐惧心理，指导进行呼吸功能训练及床上排尿练习。术前不常规进行机械性肠道准备，避免水电解质紊乱。5.2术中管理麻醉方式：优先推荐全身麻醉联合神经阻滞（如竖脊肌平面阻滞ESP），可显著减少术中阿片类药物用量及术后疼痛。微创操作：尽量采用扩张通道或内镜技术，减少肌肉剥离。严格止血，控制出血量。体温与液体管理：术中维持体温在36℃以上，防止低体温导致凝血功能障碍。采用目标导向液体治疗，避免液体超负荷引起肺水肿。5.3术后疼痛与并发症防治术后疼痛管理提倡“多模式镇痛”，即联合使用非甾体抗炎药、阿片类药物及局部伤口浸润浸润，尽量减少单一药物的副作用。常见并发症防治策略表并发症类型预防与处理措施专家提示术后深静脉血栓（DVT）间歇充气加压装置（IPC）物理预防；低分子肝素/利伐沙班药物预防（需权衡出血风险）首选物理预防，高风险患者联合药物，用药时间通常24小时后开始。切口感染术前预防性抗生素（切皮前30分钟）；术中严格无菌；术后保持引流管通畅颈椎前路手术需注意预防咽后间隙感染；一旦确诊，早期清创至关重要。脑脊液漏术中精细操作；发现破口应紧密缝合或使用筋膜/人工硬膜修补术后取头低脚高位，加压包扎，避免负压引流过强。神经损伤熟悉解剖，使用神经电生理监测（MEP/SSEP）实时反馈术中监测出现异常需立即暂停操作，查找原因。邻椎病融合节段避免过长，保留运动节段；微创技术减少肌肉破坏长期随访需重点关注融合节段上下的椎间盘退变情况。6.康复与随访手术并非治疗的终点，系统的康复训练是恢复功能的关键。术后康复应遵循分期、循序渐进的原则。早期（术后1-7天）：以被动活动为主，进行踝泵运动预防血栓；在佩戴颈托或腰围保护下进行床上坐起及床边站立，逐步过渡到行走。对于融合手术患者，需避免脊柱过伸或旋转动作。中期（术后2周-3个月）：在支具保护下，加强核心肌群等长收缩训练（如五点支撑法、飞燕式）。颈椎手术患者可进行颈部抗阻训练。此期需根据复查X线片确认融合器位置及内固定稳定性。后期（术后3个月以后）：去除外固定支具，强化全身协调性训练。可引入瑜伽、普拉提等综合性运动，但需避免高冲击性运动。对于从事重体力劳动的患者，建议术后6个月评估后再复工。随访计划：建议术后6周、3个月、6个月、1年进行常规随访，此后每年随访一次。随访内容包括临床功能评分（如VAS、ODI、JOA评分）及影像学检查（X线或CT），评估植骨融合情况及内固定状态。7.中医中药治疗与脊柱健康管理中医药在脊柱退行性疾病的保守治疗中具有独特优势，可作为中西医结合治疗的重要补充。7.1中医辨证论治根据中医理论，脊柱退行性疾病多属于“痹症”、“腰腿痛”范畴。早期多属气滞血瘀型，治以活血化瘀、行气止痛；中期多为风寒湿痹型，治以祛风散寒、除湿通络；后期多为肝肾亏虚型，治以补益肝肾、强筋壮骨。推荐中成药如根痛平颗粒、仙灵骨葆胶囊等，但需避免长期滥用含毒性成分的药物。7.2传统外治法针灸、推拿、拔罐及中药熏蒸可缓解肌肉痉挛，改善局部微循环。共识强调，推拿按摩必须由专业医师操作，严禁暴力手法，尤其是伴有椎管狭窄或椎体不稳的患者，