术后恶心呕吐预防方案中国专家共识（2025版）

术后恶心呕吐预防方案中国专家共识（2025版）术后恶心呕吐（PONV）是围术期最为常见的并发症之一，其发生率在具有高危因素的患者群体中可高达70%至80%。尽管麻醉学与外科学在近年来取得了显著进步，但PONV的发生率并未呈现出预期中的显著下降趋势。这不仅会导致患者主观感受到极度不适，延长麻醉复苏室（PACU）滞留时间，严重时还可能引发切口裂开、食管撕裂、吸入性肺炎甚至颅内压升高等致命并发症，极大增加了医疗资源消耗和患者经济负担。基于加速康复外科（ERAS）理念的深入实践，制定科学、规范、可落地的PONV预防方案已成为提升围术期医疗质量的核心环节。本共识旨在综合最新循证医学证据与中国临床实际情况，为麻醉科医师、外科医师及护理团队提供全面、多维度的PONV预防指导策略。一、PONV的病理生理机制与多因素模型PONV的发生机制极其复杂，涉及中枢神经系统、外周胃肠道系统以及前庭系统等多通路的交互作用。深入理解其病理生理机制是实现精准预防的理论基础。1.核心神经解剖通路呕吐中枢位于延髓孤束核（NTS）区域，它并非一个单一的解剖结构，而是接收来自多方面传入信号的神经网络综合体。主要的外周及中枢传入通路包括：化学感受器触发带（CTZ）：位于第四脑室底部的极后区，由于缺乏完善的血脑屏障，能够直接感受血液和脑脊液中的致吐化学物质（如阿片类药物、麻醉代谢产物）。CTZ富含多巴胺（D2）、5-羟色胺（5-HT3）和阿片（μ）受体。胃肠道迷走神经传入：胃肠道黏膜受到机械牵拉或化学刺激（如肠梗阻、术中内脏牵拉）时，迷走神经传入纤维释放5-羟色胺，激动位于NTS的5-HT3受体。前庭系统：负责感知体位变化，富含组胺（H1）和毒蕈碱（M1）受体，是晕动症及耳部手术引发PONV的主要通路。2.关键受体系统针对PONV的药物治疗主要基于阻断上述通路中的特定神经递质受体。目前明确与PONV密切相关的受体包括：5-羟色胺3（5-HT3）受体、多巴胺D2受体、神经激肽-1（NK-1）受体、组胺H1受体以及毒蕈碱M1受体。不同受体的分布密度和主导作用因患者个体差异和手术类型而异，这解释了为何单一药物预防往往难以彻底消除PONV，而需要多受体联合拮抗。二、PONV危险因素的动态评估与风险分层精准识别危险因素是制定个体化预防方案的前提。成人PONV的危险因素可系统化归纳为患者自身因素、麻醉因素与手术因素三大类。1.核心危险因素基于Apfel简化评分系统及近年来的大样本临床研究，以下四个独立危险因素被认为是最具预测价值的患者自身特征：女性：女性患者PONV发生率约为男性的2-3倍，可能与性激素水平（特别是雌激素和孕激素波动）对化学感受器阈值的影响有关。非吸烟史：吸烟似乎对PONV具有保护作用，可能与烟草中的尼古丁长期抑制中枢多巴胺系统或下调相关受体表达有关。既往PONV史或晕动症史：反映了患者个体中枢神经系统对致吐刺激的高敏感性，是极强的预测因子。术后阿片类药物使用：阿片类药物通过激动中枢μ受体直接刺激CTZ，是引发术后迟发性恶心呕吐的最主要因素。除上述四大核心因素外，年龄（儿童及青少年发生率较高，成年后随年龄增长略降）、肥胖（BMI>30，可能与麻醉药蓄积及胃内压增高相关）、焦虑状态以及遗传多态性（如特定CYP450酶代谢表型）也具有一定影响。2.麻醉与手术相关因素麻醉药物：吸入麻醉药（如七氟烷、地氟烷）具有明确的致吐作用，其使用时长与PONV发生率呈正相关。氧化亚氮（N2O）由于可能引起中耳腔压力变化及肠道胀气，同样增加PONV风险。相比之下，丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）具有独特的抗吐特性。手术类型：腹腔镜手术（气腹及内脏牵拉）、妇科手术、乳腺手术、耳鼻喉科手术（前庭系统干扰）以及眼科手术具有较高的PONV发生率。手术时间越长（>1小时），风险呈对数级增长。3.风险分层评估表临床实践中，推荐在术前访视时常规采用简化Apfel评分进行成人患者PONV风险评估，并据此指导干预层级。风险因素（每项1分）累计分值预计PONV发生率推荐预防干预策略女性0分10%无需常规药物预防，注重基础麻醉优化既往PONV/晕动症史1-2分20%-40%单药预防或联合非药物干预非吸烟者3-4分50%-60%联合两种不同机制的药物预防术后使用阿片类药物5分及以上70%-80%多模式药物预防+非物理干预+积极替代镇痛三、基于风险分层的预防策略与多模式管理PONV的预防不应遵循“一刀切”的模式。对所有患者常规给予抗吐药物不仅增加医疗成本，还可能导致药物不良反应（如过度镇静、QT间期延长、锥体外系症状等）。本共识主张基于风险分层的多模式预防策略。1.低风险患者（评分0-1分）对于低风险患者，不推荐常规使用抗吐药物。重点在于优化围术期麻醉管理技术。推荐使用丙泊酚诱导和维持，尽量减少吸入麻醉药的使用时间。避免液体过载或脱水，维持血流动力学稳定。2.中风险患者（评分2-3分）推荐采用单一药物预防或“小剂量双药联合”策略。一线推荐药物包括5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg或帕洛诺司琼0.075mg）或糖皮质激素（地塞米松5-8mg）。应在手术结束前30分钟至1小时内给药，以确保药物在PACU期间发挥最大效应。若患者有明确的术后疼痛管理需求，推荐联合使用非阿片类镇痛药（如NSAIDs或对乙酰氨基酚）以减少阿片类用量，这本身就是最有效的PONV预防手段之一。3.高风险患者（评分4分及以上）必须采用多模式联合预防。推荐联合使用两种或三种不同作用机制的抗吐药物（如5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦）。同时，强烈建议采用全凭静脉麻醉（TIVA）替代吸入麻醉。在可行的情况下，采用区域神经阻滞技术代替或减少全身阿片类药物的使用。对于极高危的患者，应在术前即启动干预，如术前焦虑的缓解、超前镇痛等。四、常用预防药物的药理特性与临床应用指南药物干预是PONV预防的核心。合理选择药物种类、剂量与给药时机，是平衡疗效与安全性的关键。各类常用预防药物的循证医学推荐及使用规范如下表所示：药物类别代表药物推荐剂量与给药途径给药时机作用机制与临床特点主要不良反应与注意事项5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼4mgIV手术结束前30min短效，对5-HT3受体高选择性，对急性PONV效果显著头痛、便秘；大剂量可致QT间期延长帕洛诺司琼0.075mgIV诱导前或手术结束前超长效（半衰期约40h），对迟发性PONV优势明显，具有受体变构调节作用头痛、便秘；成本相对较高糖皮质激素地塞米松5-8mgIV麻醉诱导后具有强大的抗炎作用，可能通过抑制中枢前列腺素合成发挥长效抗吐作用，兼具减轻组织水肿作用短期单次使用不良反应少；糖尿病患者需监测血糖；避免诱导前过早给药以防会阴部烧灼感NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦40mgPO/IV诱导前1-2h作用于中枢NK-1受体，对迟发性PONV疗效卓越，与5-HT3受体拮抗剂具有协同作用可能改变CYP3A4代谢药物的血药浓度；与糖皮质激素联用时需注意相互作用多巴胺D2受体拮抗剂氟哌利多0.5-1.25mgIV手术结束前传统抗吐药物，对多巴胺受体有广谱拮抗作用锥体外系反应（剂量依赖）；小剂量可致QT间期延长，有黑框警告但小剂量临床安全抗组胺药/抗胆碱药茶苯海明1mg/kgIV诱导前主要作用于前庭系统，适用于前庭相关手术或晕动症患者镇静作用较强，可能延长PACU滞留时间；老年患者易致谵妄吩噻嗪类异丙嗪6.25-12.5mgIV手术结束前广谱受体拮抗（H1,D2,M1），适用于多重机制诱发的PONV显著镇静；血管外注射可致组织坏死；老年患者慎用1.药物联合使用的协同效应由于PONV涉及多条神经通路，单一药物往往只能阻断其中一部分，联合使用作用机制不同的药物可产生明显的协同效应，显著提升预防效果。经典的联合方案包括：两联方案：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。此方案性价比最高，适用于中高危患者。三联方案：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+阿瑞匹坦（或氟哌利多）。适用于极高危患者或既往对常规预防失败的病例。临床医师在制定方案时，应充分考虑患者的肝肾功能、基础心电图表现（特别是QTc间期）以及经济承受能力，实现个体化用药。2.给药时机的优化传统观念认为，预防性抗吐药物应在手术结束前给予。然而，现代药代动力学研究表明，不同药物的起效时间与达峰时间存在差异。地塞米松由于起效较慢且半衰期长，推荐在麻醉诱导后即刻给药；5-HT3受体拮抗剂起效迅速，在手术结束前30分钟给药能更好覆盖PACU期；而NK-1受体拮抗剂需口服吸收，且作用时间长，需在术前1-2小时服用。五、非药物性干预措施与麻醉管理优化除药物预防外，非药物干预及麻醉管理技术的优化在PONV预防体系中占据同等重要的地位。这些措施不仅能降低药物不良反应风险，还能促进患者整体快速康复。1.物理与心理干预穴位按压与经皮电刺激（TENS）：大量高质量随机对照试验证实，刺激内关穴（P6）能够有效降低PONV发生率。无论是指压、针刺还是使用经皮电刺激腕带，均被证明具有等同于部分一线抗吐药物的疗效，且无明显副作用。此方法尤其适用于儿童、孕妇及对药物极度敏感的患者。芳香疗法：术后在复苏期使用异丙醇棉球吸入，能在短时间内迅速缓解轻至中度恶心感。薄荷精油吸入同样具有一定的临床获益，操作简便，成本极低。心理疏导与焦虑缓解：术前过度焦虑可降低呕吐中枢阈值。术前充分的沟通、解释手术及麻醉过程，必要时给予短效抗焦虑药物（如术前小剂量咪达唑仑），有助于降低PONV发生。2.麻醉技术的优化选择全凭静脉麻醉（TIVA）：相较于吸入麻醉，以丙泊酚为基础的TIVA已被公认为能显著降低PONV发生率。丙泊酚不仅通过增强GABA受体抑制作用产生镇静，还能直接抑制延髓呕吐中枢。对于高危患者，若无禁忌，应首选TIVA。区域神经阻滞与多模式镇痛：减少围术期阿片类药物用量是预防PONV的根本策略之一。在条件允许的情况下，应积极采用区域神经阻滞（如腹横肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞、各类外周神经丛阻滞）联合非甾体抗炎药（NSAIDs）及对乙酰氨基酚实施多模式镇痛。这不仅能提供优于单纯阿片类药物的镇痛效果，还能极大地规避阿片类药物带来的胃肠道副反应。围术期液体管理：液体过载或严重脱水均是引发PONV的独立危险因素。采用目标导向液体治疗（GDFT），维持正常血容量状态，避免胃肠道组织水肿，有助于维持内脏自主神经功能的稳定。六、特殊人群PONV预防方案的定制化原则在临床实践中，不同生理状态及特定合并症的患者对PONV的易感性及药物耐受性存在显著差异，必须制定针对性的预防策略。1.儿童及青少年患者儿童PONV的发生率与年龄密切相关，3岁以下婴幼儿发生率较低，而学龄前及学龄儿童的发生率显著增高，甚至超过成人。常见的儿童高危手术包括斜视矫正术、扁桃体切除术及中耳手术。儿童PONV预防不推荐常规联合多种药物，首选单药预防。推荐的一线药物为昂丹司琼（0.05-0.1mg/kg，最大4mg）或地塞米松（0.15mg/kg，最大5mg）。对于极高危儿童手术，可考虑两药联合，但不推荐三联用药以避免严重副反应。非药物干预中，P6穴位按压在儿童群体中具有极高的依从性和有效性，应鼓励使用。2.肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者肥胖患者由于脂肪组织蓄积，脂溶性麻醉药物分布容积增大，药物清除半衰期延长，易导致术后药物残余效应引发PONV。同时，腹内压增高增加反流误吸风险。此类患者的药物剂量应基于理想体重（IBW）或瘦体重（LBW）计算，而非实际体重，以避免药物过量。OSA患者对阿片类药物极其敏感，术后强烈推荐使用非阿片类镇痛方案，并在PACU严密监测呼吸功能。3.老年患者老年患者由于肝肾代谢功能减退及多重用药，发生药物相互作用及蓄积中毒的风险增加。应尽量避免使用中枢抗胆碱能药物及易致锥体外系反应的多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺大剂量）。地塞米松及帕洛诺司琼在老年人群中安全性良好，为首选。需特别注意的是，多种抗吐药物（如昂丹司琼、氟哌利多）均可引起QT间期延长，老年患者常合并心血管基础疾病，用药前后应评估心电图状态。4.妇科与产科手术患者女性由于激素水平波动，本身即为高危人群。妇科手术（如腹腔镜下卵巢囊肿剥除、子宫切除术）因盆腔内脏牵拉及气腹操作，PONV发生率极高。推荐预防方案为：诱导前口服阿瑞匹坦，诱导后给予地塞米松，手术结束前给予5-HT3受体拮抗剂的三联方案。对于剖宫产等产科手术，由于涉及胎儿安全及椎管内麻醉，术后恶心呕吐（PONV）多由低血压及术中牵拉引发。预防重点在于维持术中血流动力学平稳，避免低血压发生；药物治疗以5-HT3受体拮抗剂为首选安全药物。七、PONV预防的质量管理与持续改进PONV的预防不仅是临床医疗行为，更是医疗质量管理的核心指标。建立规范化的科室及医院级PONV管理路径，是实现持续质量改进的保障。1.临床路径与标准化医嘱麻醉科应联合外科、护理部门共同制定涵盖术前评估、术中干预及术后管理的PONV标准化临床路径（SOP）。在电子病历系统中嵌入PONV风险评估工具，当系统识别出高危患者时，自动向医师推送预防建议方案或限制致吐药物的使用。术后镇痛泵配方应常规包含抗吐药物（如格拉司琼或昂丹司琼），并根据患者呕吐史动态调整。2.多学科协作模式PONV的有效控制需要多学科协作。外科医师需在术中精细操作，减少内脏牵拉及组织损伤，缩短手术时间；麻醉医师需优化麻醉用药及液体管理；护理团队需在PACU及病房实施早期进食、早期下床活动等ERAS措施，并准确记录PONV发生情况及干预效果。3.数据收集