危重症气道护理中国专家共识（2026版）

危重症气道护理中国专家共识（2026版）第一章范围与总则本共识旨在规范危重症患者人工气道的建立、维护、湿化、清理及拔除等全周期管理流程，降低气道相关并发症发生率，改善患者预后。危重症患者气道管理的核心在于维持气道通畅、保证氧合、防止误吸以及预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。随着重症医学的发展，气道管理已从单纯的机械通气支持演变为涵盖解剖、生理、病理生理及微生物学的综合治疗体系。本共识基于循证医学证据，结合我国临床实践现状，对危重症气道护理的关键环节提出推荐意见。所有参与危重症护理的人员应接受系统化培训，掌握气道解剖生理、各种人工气道的特性、并发症识别与处理技能。气道护理的实施应遵循无菌技术原则，严格执行手卫生，遵循标准预防措施。对于存在传染性疾病的患者，应按照特定隔离要求进行防护，防止交叉感染。第二章气道评估与建立前准备第一节气道评估在建立人工气道前，必须进行全面、系统的气道评估，识别困难气道，预判可能出现的风险。评估内容包括但不限于：张口度、甲颏距离、颈部活动度、Mallampati分级、牙齿情况及体重指数（BMI）。对于危重症患者，还需特别关注患者的血流动力学稳定性、氧合储备能力（如SpO2基线水平）及是否存在胃内容物误吸风险。推荐采用“3-3-2”法则作为快速评估手段，即张口达3指以上，下颚至甲状软骨切迹达3指以上，甲状软骨切迹至胸骨上切迹达2指以上。对于颈面部创伤、烧伤、气道畸形或既往有气道手术史的患者，应视为极高危人群。此类患者在建立气道前，必须制定详细的备选方案（如清醒镇静表面麻醉下插管、纤维支气管镜引导插管或外科气道建立）。护理人员需协助医生准备好各种型号的喉镜、可视喉镜、管芯、引导丝及紧急气道处理设备（如环甲膜穿刺套件或气管切开包），并确保所有设备处于功能完好状态。第二节患者体位与预给氧患者体位是插管成功的关键因素之一。若无禁忌证（如颈椎损伤），应常规采用“嗅物位”，即抬高头部约20-25cm，颈部后伸，使口、咽、喉三轴线重叠。对于肥胖患者，推荐采用头高位（25-30度）或ramps位（斜坡位），通过折叠毛毯或专用垫具调整体位，以改善直视声门的视野。预给氧旨在延长患者的安全窒息时间。推荐采用储氧面罩密闭吸氧，流量调至10-15L/min，持续3-5分钟，或进行8次深呼吸。对于低氧血症风险较高的患者（如ARDS、心衰），应联合使用无创正压通气（NIV）或高流量鼻导管湿化氧疗（HFNC）进行预给氧。在此过程中，护理人员需密切监测患者生命体征，观察有无胃胀气、误吸等不良反应。第三节用物准备与配合建立人工气道所需的导管选择应基于患者的性别、身高及解剖特征。成年男性通常选用7.5-8.0mmID的气管插管，成年女性选用7.0-7.5mmID。对于需进行支气管镜检查或吸痰困难的患者，可视情况选用较大口径导管。插管过程中，护士的配合至关重要。协助医生固定患者头部，递送器械，按压环状软骨（若需），并在插管成功后立即协助气囊充气、连接呼吸机及固定导管。推荐使用专用导管固定贴或固定带，确保导管不移位，同时避免造成面部压伤。第三章人工气道的固定与护理第一节导管位置确认与固定气管插管或气管切开后，必须立即确认导管位置。首选方法为听诊双肺呼吸音是否对称，并结合胸廓起伏情况。必须通过呼气末二氧化碳（ETCO2）监测波形确认气管内插管位置。随后应立即进行床旁胸部X线检查，明确导管尖端是否位于隆突上2-3cm处（或平第3-4胸椎水平），以防止单肺通气或滑入主支气管。导管固定应牢靠且舒适。经口气管插管推荐使用专用固定器或工字型胶布固定法，每班测量并记录导管门齿处刻度。经鼻气管插管应使用胶布交叉固定，并注意鼻翼皮肤护理。气管切开套管应使用系带固定，打死结，系带与颈部之间容纳一指为宜。对于躁动或意识不清的患者，需适当约束双手，必要时遵医嘱使用镇静镇痛药物，以防非计划性拔管（UPE）发生。一旦发生UPE，应立即启动应急预案，评估气道通畅度及氧合情况，必要时重新建立人工气道。第二节口腔与面部护理人工气道的建立破坏了口腔的自净功能，易导致细菌定植。对于经口插管患者，应每日至少进行2次口腔护理。操作前应充分清除气囊上滞留物，防止误吸。护理液应根据口腔pH值选择，常用的有氯己定、碳酸氢钠或生理盐水。清洁时需特别注意颊部、舌面、舌苔及牙齿缝隙，动作应轻柔，避免导管移位。每班检查面部及颈部皮肤状况，胶布或系带松紧度以能容纳一指为宜。若出现发红、破损或压力性损伤，应立即更换固定位置或材料，并使用皮肤保护剂。定期变换头颅位置，避免长时间压迫同一部位导致血流障碍。第四章气囊管理气囊管理是气道护理的核心环节，其主要作用是封闭气道、防止漏气及误吸，同时避免气囊压力过高导致气管粘膜缺血坏死。理想气囊压力应为25-30cmH2O。第一节气囊压力监测推荐采用专用气囊测压表进行压力监测，建议每6-8小时测量一次。严禁凭手感（“捏一捏”）判断气囊压力。虽然部分呼吸机具备自动监测气囊压力功能，但仍建议定期使用独立测压表进行校准。对于低压高容气囊，无需常规放气，以免放气期间导致上部分泌物滑入下呼吸道。若需放气（如检查气囊有无漏气、拔管前），必须在放气前充分吸引口鼻腔及气囊上分泌物，且放气时间应尽量缩短。第二节最小闭合容量技术在气囊充气过程中，推荐采用最小闭合容量（MOV）技术或最小漏气技术（MLT）。MOV技术是指将气囊充气至刚好封闭气道，吸气时无气体漏出，呼气时气囊周围有少量气流通过。MLT技术则是将气囊充气至吸气时有少量气体漏出，以避免粘膜过度受压。临床实践中，MOV技术更为常用，因其能有效防止误吸且对粘膜损伤较小。使用具有自动压力补偿功能的智能气囊可有效稳定压力，减少人工监测频率。第三节特殊情况下的气囊管理对于存在气道高压或人机对抗的患者，应排查气囊压力是否过高，必要时应行支气管镜检查排除气道痉挛或分泌物堵塞。对于颈部接受过放疗、气管软化或气管切开的患者，气囊管理应更加精细化，建议适当降低压力（如20-25cmH2O）并加强监测，防止气管瘘或气管壁穿孔。第五章气道湿化与温化第一节湿化原理与目标上呼吸道具有加温加湿功能，人工气道的建立绕过了这一生理机制，导致吸入气体干冷，易引起纤毛运动障碍、痰液结痂堵塞及肺不张。气道湿化的目标是使吸入气体温度达到37℃（33-37℃），相对湿度达到100%，以满足生理需求。第二节湿化装置的选择与比较临床常用的湿化装置包括主动湿化（加热湿化器HH）和被动湿化（热湿交换器HME，即人工鼻）。不同装置各有优缺点，需根据患者具体情况选择。湿化类型优点缺点适用人群主动湿化(HH)湿化效果好，不易堵塞，可提供精确的温湿度监测可能导致环路内积水，增加呼吸机做功，有加热过度风险脱水患者、痰液粘稠患者、低潮气量通气患者、长时间机械通气被动湿化(HME)无需外接电源，使用简便，无积水风险，减少交叉感染湿化效能较低，易被分泌物堵塞，增加死腔通气短期通气患者、痰液稀薄且量少患者、转运途中对于机械通气超过48小时、分泌物量大且粘稠、存在低体温或需要高流量通气的患者，推荐使用主动湿化系统。对于短期通气、且痰液不粘稠的患者，可考虑使用HME。若使用HME后出现气道阻力增加、痰栓形成或高碳酸血症，应立即更换为主动湿化。第三节湿化液与监测湿化液应使用无菌蒸馏水或灭菌注射用水，严禁使用生理盐水进行常规雾化或滴入，因为氯化钠进入气道后会结晶沉积，加重气道阻塞。对于主动湿化系统，应定期检查湿化罐水位，及时添加无菌水。集水杯内的冷凝水被视为高污染物，严禁倒流回湿化罐或直接倾倒在地面，应倒入专用污水容器中处理。湿化效果的监测指标包括：痰液的性状（是否稀薄易吸出）、气道峰压变化、患者是否有憋气感、听诊肺部是否有痰鸣音。理想的湿化效果是痰液呈米汤样或稀糊状，导管内无痰痂附着。第六章气道内吸引（吸痰）第一节吸痰指征与时机推荐按需吸痰，而非定时吸痰。频繁吸痰会刺激气道粘膜，导致粘膜损伤、支气管痉挛及颅内压升高。明确的吸痰指征包括：床旁听到痰鸣音或哮鸣音、呼吸机监测显示气道峰压升高或容量控制模式下潮气量下降、患者出现呛咳、SpO2突然下降、清醒患者示意需要排痰。对于无力咳痰或深部分泌物潴留的患者，即使无明显痰鸣音，也应定期（如每2-4小时）评估气道通畅度。第二节吸痰操作规范吸痰前应向患者解释操作目的（若清醒），提高吸入氧浓度（FiO2调至100%）或给予纯氧呼吸1-2分钟，即“预给氧”，以预防吸痰过程中的低氧血症。严格遵守无菌操作原则，吸痰管必须一次性使用，戴无菌手套。操作前后必须严格执行手卫生。吸痰管外径不应超过人工气道内径的1/2，以免造成负压过大或气道完全闭塞。对于儿童及婴幼儿，更需严格控制导管型号。吸痰负压成人推荐80-120mmHg，小儿/新生儿推荐40-80mmHg，负压过小无法吸净痰液，过大则易损伤粘膜。第三节吸痰深度与方法关于吸痰深度，目前多推荐“浅部吸引”或“改良深部吸引”。即吸痰管前端插入遇到阻力后回退0.5-1cm处，或在人工气道末端下方的位置，避免直接接触气管隆突及支气管分叉处。深部吸引虽然吸痰效果确切，但极易引起粘膜损伤、出血及剧烈呛咳。推荐采用“旋转提拉”法，即负压状态下轻柔旋转吸痰管并逐渐向外提拉。每次吸痰时间不超过15秒，动作应轻柔、迅速。同一根吸痰管不可重复进入气道，若需再次吸引，应更换新管或重新评估是否需要。第四节密闭式吸痰与开放式吸痰密闭式吸痰（CSS）系统允许在不脱离呼吸机的情况下进行吸痰，能有效维持PEEP及FiO2，防止交叉感染，特别适用于ARDS、高PEEP通气及具有传染性疾病的患者。开放式吸痰则更便于彻底清理分泌物且成本较低。对于无需高PEEP支持且无传染风险的患者，两种方式均可，但应优先考虑患者舒适度及氧合维持情况。第七章声门下分泌物引流（SSD）第一节重要性声门下与气囊之间的间隙（声门下滞留物）是呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要病原菌储藏库。这些分泌物积聚后若顺着气囊边缘漏入下呼吸道，会导致定植菌下移，引发肺部感染。因此，有效清除声门下分泌物对于预防VAP具有重要意义。第二节引流装置与方法推荐使用具有声门下吸引功能的专用气管插管或气管切开套管。引流方式包括持续低负压吸引和间歇负压吸引。持续吸引可能导致粘膜损伤出血，因此多推荐间歇吸引（如每小时吸引1次，每次持续10-15秒）。吸引负压一般控制在20-150mmHg（根据说明书调整），以能引出分泌物为宜，避免压力过高导致粘膜塌陷或出血。第三节并发症与处理声门下吸引的主要并发症包括气道粘膜出血、吸引管堵塞及喉部不适。护理人员在操作时应密切观察引流液的颜色和性状。若引出血性液体，应暂停吸引，降低负压或延长吸引间隔。若发现引流管堵塞，可用生理盐水冲洗，但严禁向气道内加压冲洗，以免误吸。定期检查气囊压力，确保处于有效封闭范围，防止引流无效。第八章气道净化与物理治疗第一节胸部物理治疗对于痰液引流不畅的患者，除了常规吸痰外，还需结合胸部物理治疗（CPT）。包括体位引流、叩背（或振动排痰）、体位变动及咳嗽训练。在进行叩背或振动时，应在餐前或餐后2小时进行，以防恶心呕吐或误吸。对于肋骨骨折、血气胸未愈合、严重肺动脉高压及颅内压不稳的患者，应慎用强力的叩击手法。第二节纤维支气管镜应用纤维支气管镜（FOB）是可视化的高级气道管理工具，适用于常规吸痰效果不佳、肺不张需要肺泡灌洗、检查气道情况及留取深部痰标本。在FOB操作过程中，护理人员需密切监测患者生命体征（心率、血压、SpO2），配合医生进镜，确保吸引装置通畅。操作后需加强观察，防止喉头水肿或气道痉挛。第三节早期活动与康复随着重症康复理念的推广，早期活动已成为气道管理的重要组成部分。鼓励机械通气患者尽早进行床头抬高、坐位训练、床旁脚踏车运动等。早期活动能增加膈肌活动度，促进肺复张，利于分泌物排出，缩短机械通气时间。第九章呼吸机相关性肺炎（VAP）预防第一节集束化策略预防VAP应采用集束化护理策略，包括：1）床头抬高30-45度；2）每日镇静中断和评估拔管可能性；3）预防消化道溃疡和深静脉血栓；4）每日口腔护理；5）声门下分泌物引流；6）手卫生和严格无菌操作。上述措施联合应用，能显著降低VAP发生率。第二节口腔菌群与定植菌管理口腔卫生直接关系到下呼吸道感染风险。推荐使用0.12%或2%的氯己定溶液进行口腔擦洗或冲洗，每6-12小时一次。对于长期机械通气患者，建议每周进行一次口腔菌群监测。严禁将呼吸机管路冷凝水倒流至湿化罐或患者气道，保持呼吸机管路的清洁，但无需频繁更换管路（除非有肉眼可见污染或性能故障），以免增加污染机会。第三节环境管理ICU环境是导致交叉感染的重要环节。应保持空气流通，必要时进行空气消毒。严格限制探视人员，进入ICU的人员必须佩戴口罩。医务人员在接触不同患者时必须严格执行手卫生，根据操作风险佩戴相应的个人防护用品（PPE）。第十章人工气道拔除与撤机护理第一节拔管前评估拔管前必须评估患者是否具备脱机条件：1）导致呼吸衰竭的原发病得到控制或缓解；2）氧合指标良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4）；3）血流动力学稳定（无或小剂量血管活性药物）；4）具备自主咳痰能力。此外，需进行自主呼吸试验（SBT），通过后可考虑拔管。推荐进行“气囊漏气试验”以评估上气道通畅度。将气囊完全放气，观察呼吸机监测的潮气量变化或听诊有无气流声，若漏气量较低（<110ml或<10-15%），提示可能存在喉头水肿，拔管需慎重，应预防性使用糖皮质激素。第二节拔管时机与配合拔管时间宜选择在上午，且患者处于清醒状态，配合度较好时。拔管前应彻底清理口鼻腔及气道内分泌物，尤其是气囊上滞留物。患者取坐位或半坐卧位，抽尽气囊内气体，嘱患者深吸气或咳嗽，在呼气末迅速拔出导管。拔管后立即给予氧气吸入，鼓励患者咳嗽排痰。拔管后6小时禁食禁水，以防喉头水肿导致误吸。密切观察患者呼吸频率、节律、SpO2变化，注意有无声音嘶哑、吸气性呼吸困难等喉头水肿症状。第三节拔管后序贯支持部分患者拔管后可能再次出现呼吸衰竭，尤其是高龄、COPD及心功能不全者。对于此类高危人群，拔管后应序贯使用无创正压通气（NIV）或经鼻高流量氧疗（HFNC）进行过渡支持。护理人员需协助患者佩戴面罩或鼻导管，监测耐受性及漏气情况，鼓励患者进行有效呼吸训练。第十一章特殊人群气道护理第一节肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者肥胖患者因颈部粗短、胸腹部脂肪堆积，气道管理难度大。护理时应重点