慢性创面病因筛查中国专家共识（2026版）

慢性创面病因筛查中国专家共识（2026版）随着人口老龄化的加剧及糖尿病、周围血管疾病等慢性疾病的发病率逐年上升，慢性创面的患病率亦呈现显著增长趋势。慢性创面不仅愈合困难、病程长、复发率高，且严重消耗医疗资源，极大降低了患者的生活质量，甚至可能引发全身性感染导致截肢或危及生命。在临床实践中，慢性创面的治疗往往陷入“重局部处理、轻病因筛查”的误区，导致许多创面尽管接受了先进的局部换药或手术修复，但仍反复不愈。究其根本，未能精准识别并控制导致创面不愈合的潜在病因是关键所在。为了进一步规范我国慢性创面的临床诊疗路径，提高病因筛查的准确性与全面性，由国内相关领域权威专家组成的共识委员会，在循证医学基础上，结合最新临床研究进展与我国国情，特制定《慢性创面病因筛查中国专家共识（2026版）》。本共识旨在为临床医师提供一套系统、科学、可操作的病因筛查指导方案，强调“治病求本”，通过多维度、多模态的筛查手段，实现慢性创面的精准诊断与个体化治疗。一、慢性创面的定义与病因分类概述慢性创面通常被定义为在各种内在或外在因素作用下，创面愈合过程受阻，导致创面无法通过正常的修复程序在预期时间内（通常定义为4周或12周，视具体病种而定）实现解剖和功能上的完整闭合。常见的慢性创面类型包括糖尿病足溃疡、压力性损伤（压疮）、静脉性溃疡、动脉性溃疡、创伤后感染性溃疡以及肿瘤性溃疡等。病因筛查是慢性创面管理的基石。根据病因的来源与性质，可将其大致分为局部性因素、全身性因素及特殊病因三大类。局部因素主要包括创面感染、缺血、异物残留、局部受压、水肿等；全身因素则涵盖代谢异常（如糖尿病、营养不良）、自身免疫性疾病、血管功能不全、恶性肿瘤、药物使用（如激素、化疗药）及老年性生理衰退等；特殊病因则包括放射线损伤、罕见遗传病等。临床筛查必须遵循“由简入繁、由无创到有创、整体评估与局部并重”的原则。二、病史采集与系统性评估病史采集是病因筛查的第一步，也是最为关键的环节。一份详尽的病史往往能直接指向潜在的病因，为后续的检查提供明确方向。1.现病史与创面特征临床医师应详细询问创面的起始时间、诱发因素（如外伤、烫伤、自发性水疱）、演变过程及既往治疗措施（包括使用过的敷料、药物及手术史）。重点询问创面疼痛的特点：静脉性溃疡常表现为肢体下垂时肿胀沉重、抬高后缓解，疼痛相对较轻；动脉性缺血性溃疡则表现为静息痛，夜间加重，肢体下垂时可能略缓解；糖尿病足神经病变性溃疡常伴有感觉减退或缺失，可能存在无痛性溃疡。此外，创面的分泌物性状（脓性、血性、干酪样）、气味（恶臭提示可能存在厌氧菌感染或恶性肿瘤）以及愈合趋势（是否反复破溃）均具有重要的诊断提示意义。2.既往史与合并症筛查既往病史的筛查应重点关注以下几个方面：代谢性疾病：糖尿病是导致慢性创面尤其是足部溃疡的首要原因。需详细询问糖尿病病程、血糖控制情况（HbA1c水平）以及是否有糖尿病视网膜病变、肾病等微血管并发症史。血管疾病史：是否有冠心病、高血压、脑卒中病史，提示可能存在周围动脉硬化闭塞症（PAD）；是否有下肢深静脉血栓形成（DVT）或静脉曲张病史，提示静脉性溃疡可能。自身免疫性疾病：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等疾病常引起血管炎或皮肤溃疡，需询问相关关节症状、雷诺现象等。肿瘤病史：既往是否有恶性肿瘤病史，尤其是接受过放射治疗的患者，需警惕放射性溃疡或肿瘤复发转移。3.用药史与生活方式某些药物直接影响创面愈合，如长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂会抑制炎症反应和胶原合成；抗凝药物可能导致血肿形成；某些化疗药物抑制细胞增殖。生活方式方面，吸烟是外周动脉疾病的独立危险因素，必须询问吸烟量及年限；饮酒状况及营养摄入情况（是否存在低蛋白血症）也需纳入评估。三、体格检查与局部创面评估1.全身一般状况检查检查患者的精神状态、营养状况（BMI、上臂围）、体温及生命体征。恶液质表现常提示恶性肿瘤或严重慢性消耗性疾病。观察皮肤色泽、温度、弹性，有无杵状指（趾）等循环缺氧表现。2.局部创面视诊与触诊视诊：观察创面的位置、大小、深度、基底颜色（红黄黑理论）、边缘形态（潜行、卷边）、肉芽组织质量（苍白、水肿、陈旧）。特别注意创面周围皮肤的改变：色素沉着、皮温升高、皮肤硬化（脂质硬化症）提示静脉功能不全；皮肤发白、发凉、汗毛脱落、指甲增厚提示动脉缺血；创面周围出现“卫星状”结节或菜花状增生，高度怀疑恶性病变（如马乔林溃疡）。触诊：检查创面周围皮温，使用手背对比患侧与健侧。触诊创面质地，有无硬结、条索状物。通过触诊评估毛细血管充盈时间（CRT）。对于下肢溃疡，必须进行下肢动脉搏动检查，包括足背动脉、胫后动脉搏动情况。3.神经系统检查针对糖尿病足或疑似神经性溃疡，必须进行神经系统筛查。常用的工具包括10g尼龙丝单丝试验（评估保护性感觉）、128Hz音叉检查（评估振动觉）、针刺痛觉检查及温度觉检查。神经性溃疡常伴有足部畸形（如爪形趾、Charcot足关节）。四、实验室检查指标体系实验室检查旨在从生化及细胞层面揭示潜在的病因。本共识推荐的常规筛查指标如下表所示：检查类别推荐项目临床意义与目标基础血液学血常规（CBC）评估贫血（血红蛋白）、感染（白细胞、中性粒细胞、血小板）炎症指标C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）区分感染性与非感染性炎症，评估感染严重程度代谢指标空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）筛查及监测糖尿病，评估血糖控制水平营养指标血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TRF）评估营养状态，低蛋白血症是创面不愈合的独立危险因素肾功能尿素氮（BUN）、肌酐肾功能不全可导致毒素蓄积，影响愈合自身免疫类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）筛查类风湿关节炎、红斑狼疮、血管炎等自身免疫性疾病凝血功能凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体评估凝血状态，排查易栓症或深静脉血栓此外，对于长期不愈合、常规治疗无效的创面，建议进行创面分泌物细菌培养与药敏试验（建议取组织活检培养而非单纯拭子培养以提高准确性），以及真菌涂片与培养。五、血管功能专项筛查血管病变（包括动脉和静脉）是下肢慢性创面最主要的病因之一。规范的血管功能筛查是鉴别诊断的核心。1.动脉供血评估踝肱指数（ABI）：是筛查下肢缺血最基础、无创、有效的方法。计算公式为踝部动脉收缩压（胫后或足背动脉）与肱动脉收缩压之比。ABI正常值：1.0~1.4。ABI≤0.90：提示下肢动脉缺血（PAD）。ABI0.91~0.99：临界值，需结合其他检查。ABI>1.40：提示血管壁钙化僵硬（不可压缩），常见于糖尿病患者，此时需检测趾肱指数（TBI）。趾肱指数（TBI）：适用于伴有动脉钙化的患者。利用光电容积描记技术检测趾动脉压。TBI<0.70提示明显缺血。经皮氧分压（TcPO2）：反映微循环灌注和组织氧合状态。TcPO2<30mmHg提示创面难以愈合，<20mmHg则提示截肢风险极高。影像学检查：若ABI异常或临床高度怀疑缺血，应进行下肢血管超声多普勒检查。对于需要血运重建的患者，必须进行CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA），以明确血管狭窄或闭塞的解剖部位和程度。2.静脉回流评估下肢静脉超声：是筛查静脉性溃疡的首选影像学方法。重点观察有无深静脉血栓（DVT）、深静脉瓣膜功能不全（反流时间及持续时间）、浅静脉曲张及交通支静脉功能不全。体积描记法：包括空气体积描记（APG）和应变体积描记（SPG），可定量评估静脉回流功能和静脉泵功能。六、特殊病因的深度筛查对于经过上述常规筛查仍无法明确病因，或临床表现不典型的难愈性创面，需进行特殊病因的深度筛查。1.恶性肿瘤筛查长期不愈合（通常超过数年）、边缘隆起呈火山口状、易出血、有恶臭分泌物的创面，应高度怀疑皮肤癌（鳞状细胞癌、基底细胞癌）或瘢痕癌（马乔林溃疡）。病理活检：是确诊的金标准。建议在创面边缘与正常组织交界处进行深切活检，取材深度应包括皮下组织，避免仅取表面坏死组织导致漏诊。影像学排查：通过超声、MRI或全身PET-CT评估局部浸润深度及有无淋巴结或远处转移。2.感染性因素的特殊筛查除了常规细菌培养，还需关注特殊病原体：结核分枝杆菌：对于久治不愈、有干酪样坏死或潜行性窦道的创面，应进行PPD试验、T-SPOT检测及创面组织抗酸染色、PCR检测。非结核分枝杆菌（NTM）：特别是海分枝杆菌感染，多见于接触鱼缸或海水后，需特殊培养。真菌感染：深部组织真菌病（如曲霉菌、毛霉菌）在免疫缺陷患者中可见，需病理特殊染色（六胺银染色PAS）确诊。3.炎症性肠病与隐性相关疾病炎症性肠病（克罗恩病）可伴有会阴部或腿部瘘管性溃疡。此类创面筛查需结合消化道症状，必要时请消化内科会诊并行胃肠镜检查。此外，丙肝病毒感染相关的混合性冷球蛋白血症也可导致下肢紫癜、溃疡，需进行病毒性肝炎标志物筛查。4.罕见遗传性疾病如坏疽性脓皮病、着色性干皮病等，属于罕见病，通常需要结合典型的全身皮肤表现、家族史及基因检测确诊。七、创面微环境与生物膜评估随着对创面愈合机制研究的深入，创面局部微环境特别是细菌生物膜在慢性难愈创面中的作用日益受到重视。2026版共识特别强调了对生物膜状态的筛查。临床特征识别：生物膜存在的典型体征包括创面床反复出现黏稠的凝胶状附着物、停用抗生素后创面迅速恶化、肉芽组织呈脆而易碎的“草莓状”斑点状出血、有异味但细菌培养负荷不一定极高。无创检测技术：推荐使用荧光成像技术（如MolecuLight等）辅助评估。该技术通过特定波长的光激发细菌自身荧光或外源性荧光探针，可实时、可视化地显示创面表面及深部的细菌分布与负荷，有助于精准清创。分子生物学检测：对于疑难病例，可采用16SrRNA测序技术分析创面微生物菌群结构，发现常规培养难以发现的厌氧菌或低丰度致病菌。八、病因筛查路径图与多学科协作（MDT）为了提高筛查效率，避免漏诊，本共识推荐遵循标准化的筛查路径。1.初筛（一级筛查）：所有慢性创面患者均需进行病史采集、体格检查、ABI测定、基础实验室检查（血常规、血糖、白蛋白）及创面细菌培养。2.专科筛查（二级筛查）：若初筛发现异常（如ABI异常），则进入相应专科筛查流程（血管超声、TcPO2等）。若怀疑神经病变，则进行神经电生理检查。3.深度筛查（三级筛查）：若二级筛查仍无法解释创面不愈合原因，或治疗反应差，则进行病理活检、特殊病原体检测、免疫学指标检测或影像学深部检查（MRI、PET-CT）。慢性创面病因复杂，往往涉及多系统病变。因此，建立多学科协作团队（MDT）至关重要。MDT团队应包括创面修复科、血管外科、内分泌科、骨科、皮肤科、影像科、病理科、营养科及康复科等专家。通过MDT会诊，可以整合各专科意见，制定涵盖病因治疗、局部处理、全身支持及康复指导的综合诊疗方案。九、常见慢性创面的特定病因筛查要点针对不同类型的慢性创面，病因筛查的侧重点有所不同，临床医师应精准把握。1.糖尿病足溃疡（DFU）糖尿病足的病因通常是“神经-缺血-感染”三联征。核心筛查点：必须同时进行神经病变筛查（10g单丝）和缺血筛查（ABI/TBI）。约50%的DFU患者是神经缺血性溃疡，单纯关注神经或单纯关注血管都会导致误诊。骨评估：对于探针试验（PT）阳性（探针触及骨组织）的患者，必须进行X线或MRI检查以评估骨髓炎的存在。MRI在诊断糖尿病足骨髓炎方面具有极高的敏感性和特异性。2.压力性损伤（PI）压疮的核心病因是压力、剪切力和摩擦力，但全身营养状况和微循环同样重要。核心筛查点：使用Braden量表进行风险评估。重点筛查血清白蛋白水平（<35g/L是极高危因素）。鉴别诊断：需注意与“医疗器械相关性压力性损伤”及“皮肤撕裂伤”鉴别。对于位于�尾部的深部创面，需排查是否隐匿了藏毛窦或窦道。3.静脉性溃疡（VLU）核心筛查点：下肢静脉超声是必查项目，需明确反流和梗阻情况。鉴别诊断：需排除单纯性动脉病变导致的混合性溃疡。此外，注意脂质硬化症的存在，这不仅是静脉高压的表现，也是治疗难点。4.动脉性溃疡（ALU）核心筛查点：ABI、TcPO2及血管CTA/DSA。临床特征：多位于肢体远端（足趾、足背），疼痛剧烈，夜间静息痛明显。筛查重点在于定位缺血平面，评估是否适合进行血运重建（介入或搭桥）。十、营养风险筛查与干预营养不良是慢性创面愈合的拦路虎，却常被忽视。本共识将营养筛查列为病因筛查中不可分割的一部分。筛查工具：推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）或微型营养评定简表（MNA-SF）。关键指标：白蛋白：维持胶体渗透压和组织修复原料，目标值应>30g/L，最好>35g/L。前白蛋白：反映短期营养变化，半衰期短，是监测营养支持效果的良好指标。维生素与微量元素：维生素C是胶原蛋白合成的辅因子，缺乏会导致抗张力减弱；锌元素参与多种酶的活性，对上皮形成至关重要；维生素A有助于维持上皮完整性。对于长期不愈合创面，建议检测血清25-羟维生素D、维生素C及锌水平。十一、心理与社会因素评估慢性创面患者常因长期疼痛、活动受限、异味及渗漏产生严重的心理负担，导致抑郁、焦虑，进而降低治疗依从性，形成恶性循环。筛查内容：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）进行初步筛查。社会支持：评估患者的家庭照护能力、经济状况及医疗保障覆盖情况。社会支持匮乏是导致创面反复住院、依从性差的重要潜在“病因”。在制定方案时，必须考虑患者的社会背景，制定可落地的出院后护理计划。十二、总结与展望慢性创面病因筛查是一个动态、连续且全面的过程，而非一次性的检查。随着病情的演变，新的病因