盆腔炎性疾病诊疗中国专家共识（2026版）

盆腔炎性疾病诊疗中国专家共识（2026版）盆腔炎性疾病（PID）是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿以及盆腔腹膜炎。性传播感染（STI）的病原体如沙眼衣原体（CT）和淋病奈瑟菌（NG）是主要的致病原，但需注意，阴道内常驻菌群（如厌氧菌、需氧菌、阴道加德纳菌等）在PID的发病中也起着重要作用。PID若未能得到及时且彻底的治疗，可能会引发输卵管妊娠、不孕不育以及慢性盆腔痛等严重后遗症，严重影响女性的生殖健康和生活质量。近年来，随着病原体谱的变化、抗生素耐药性的上升以及诊疗技术的进步，为进一步规范临床诊疗行为，改善患者预后，特制定本共识。一、微生物学与发病机制盆腔炎性疾病的病原体通常分为两大类：性传播病原体和内源性病原体。在性活跃期女性及有性传播感染风险的人群中，沙眼衣原体和淋病奈瑟菌是导致PID的主要致病菌。值得注意的是，淋病奈瑟菌常导致严重的输卵管黏膜损伤，而沙眼衣原体引起的炎症反应虽相对隐匿，但同样可能导致严重的输卵管结构破坏。除了上述特异性病原体，内源性病原体在PID发病中的作用日益受到重视。这包括需氧菌（如大肠埃希菌、B族链球菌）以及厌氧菌（如消化链球菌、脆弱拟杆菌等）。此外，生殖支原体和巨细胞病毒等病毒病原体在特定人群中的检出率也有所上升。部分PID患者的分泌物中可能检测到多种微生物混合感染，这提示临床在初始经验性治疗时必须覆盖尽可能多的病原体，尤其是厌氧菌。发病机制主要涉及病原体沿生殖道黏膜上行感染。病原体首先侵入宫颈和阴道，突破宫颈黏液栓屏障后，上行至子宫内膜引起子宫内膜炎。若炎症进一步蔓延，经输卵管伞端进入盆腔腹膜，则会引发输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎。此外，邻近器官的感染（如阑尾炎、憩室炎）直接蔓延以及血行传播也是较少见的感染途径。二、诊断策略与评估标准PID的临床表现差异较大，从无症状到严重败血症均可出现。由于腹腔镜检查虽然是诊断PID的“金标准”，但作为有创检查且费用较高，难以在基层普及，因此临床上主要依据最低诊断标准、附加标准以及特异性标准进行综合判断。1.最低诊断标准对于性活跃期女性或其他存在性传播感染风险者，若出现下腹痛，且排除其他引起腹痛的原因，并伴随下述至少一项体征，即应启动PID的经验性治疗：宫体压痛；附件区压痛；宫颈举痛。这一标准的灵敏度较高，目的是为了避免漏诊导致的严重后遗症。对于表现出上述症状的高危人群，即使缺乏实验室证据，也应立即开始治疗。2.附加标准为了提高诊断的特异性，可参考以下附加指标。具备的附加指标越多，诊断PID的准确性越高：口腔温度超过38.3℃；宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物；阴道分泌物湿片出现大量白细胞；红细胞沉降率（ESR）升高；C反应蛋白（CRP）水平升高；实验室检查证实宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。3.特异性标准特异性指标通常用于指导重症病例的确诊或鉴别诊断，主要包括：子宫内膜活检证实子宫内膜炎；经阴道超声检查或磁共振成像（MRI）显示输卵管壁增厚、管腔积液，伴或不伴盆腔游离液体；腹腔镜检查发现输卵管表面明显充血、水肿或存在脓性渗出物。在实验室检查方面，推荐对所有疑似PID患者进行宫颈分泌物核酸检测（NAAT）以检测淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，同时进行细菌培养和药敏试验，以便后续根据药敏结果调整抗生素。此外，应进行人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒等性传播疾病的筛查。三、鉴别诊断PID的主要症状为下腹痛，临床上需与多种急腹症进行仔细鉴别，以避免误诊误治。异位妊娠：多有停经史，腹痛常为一侧下腹撕裂样剧痛，伴有阴道流血甚至晕厥。血hCG检测阳性，超声检查可见附件区包块或盆腔积液。急性阑尾炎：疼痛多始于脐周，转移至右下腹，伴有恶心、呕吐、发热。麦氏点压痛反跳痛明显，白细胞计数显著升高。卵巢囊肿蒂扭转或破裂：体位改变后突发一侧下腹剧痛，常伴有恶心甚至休克。超声检查可探及附件区肿块，蒂扭转时血流信号消失。子宫内膜异位症：痛经多为继发性并进行性加重，经期腹痛明显，但在非经期也可能有慢性盆腔痛。CA125可能轻度升高。胃肠功能紊乱或泌尿系感染：通过详细的病史采集（如排便习惯、尿路刺激症状）及尿常规、便常规等辅助检查可进行区分。四、治疗方案与抗生素应用策略PID的治疗原则以抗生素抗感染治疗为主，必要时辅以手术治疗。治疗目标在于清除病原体、缓解症状、预防后遗症（如不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛）的发生。由于PID多为混合感染，且初始治疗时往往无法明确具体病原体，因此推荐采用广谱、联合的经验性抗生素治疗方案。1.抗生素治疗的一般原则一旦做出诊断，应立即开始治疗，不必等待实验室检查结果。治疗方案需覆盖淋病奈瑟菌、沙眼衣原体以及厌氧菌和需氧菌。对于病情轻、稳定的门诊患者，可给予口服或肌注抗生素；对于病情严重（如高热、恶心呕吐、输卵管卵巢脓肿）、怀孕、无法耐受口服药物或门诊治疗无效的患者，需住院进行静脉抗生素治疗。2.门诊治疗方案（推荐方案A）适用于一般情况良好、能耐受口服药物治疗且随访依从性好的患者。方案一：头孢曲松500mg-1g，单次肌注，或多西环素100mg，口服，每日2次，连用14日；同时加用甲硝唑400mg-500mg，口服，每日2次，连用14日。方案二：莫西沙星400mg，口服，每日1次，连用14日。需注意，莫西沙星虽覆盖面广，但对部分厌氧菌活性有限，且耐药率逐年上升，建议仅在无法使用上述方案时考虑。3.住院治疗方案（推荐方案B）适用于病情严重、存在输卵管卵巢脓肿、妊娠期、青少年或门诊治疗无效者。静脉给药应在患者临床症状改善后24-48小时内转为口服治疗，总疗程至少14日。方案分类抗生素组合具体用法（成人剂量）备注静脉方案A头孢替坦+多西环素头孢替坦2g，静脉滴注，每12小时1次；多西环素100mg，口服或静脉滴注，每12小时1次。覆盖厌氧菌及需氧菌，多西环素覆盖衣原体和支原体。静脉方案B头孢西丁+多西环素头孢西丁2g，静脉滴注，每6小时1次；多西环素同上。头孢西丁对厌氧菌活性强，重症患者首选。静脉方案C氨苄西林/舒巴坦+多西环素氨苄西林/舒巴坦3g，静脉滴注，每6小时1次；多西环素同上。适用于对β-内酰胺类药物不过敏者，覆盖肠杆菌效果好。替代方案克林霉素+氨基糖苷类克林霉素900mg，静脉滴注，每8小时1次；庆大霉素负荷剂量后维持剂量。适用于对头孢菌素过敏者，需密切监测耳肾毒性。联合用药静静脉方案+甲硝唑若所选静脉方案抗厌氧菌活性不足，需加用甲硝唑500mg-1g，静脉滴注，每8小时或12小时1次。针对脓肿形成或严重感染者强化抗厌氧治疗。注：对于直肠同性行为的女性或疑似存在直肠淋球菌感染的患者，治疗方案中应包含针对直肠有效且能覆盖耐喹诺酮淋球菌的抗生素。4.手术治疗指征绝大多数PID患者经药物治疗后可好转，但以下情况需考虑手术干预：药物治疗无效：经足量抗生素治疗48-72小时后，体温持续不降、症状加重或包块增大。输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿破裂：表现为突发剧烈腹痛、高寒战、恶心呕吐、腹胀等急性腹膜炎症状，甚至感染性休克。脓肿持续存在：经抗生素治疗后脓肿虽局限但未缩小，症状反复，特别是绝经后女性。手术方式应根据患者年龄、有无生育要求及病变范围选择，包括脓肿穿刺引流、腹腔镜或开腹脓肿切开引流术、患侧附件切除术，甚至全子宫及双侧附件切除术。腹腔镜手术兼具诊断和治疗作用，且创伤小、恢复快，是目前首选的微创治疗方式。五、特殊人群的诊疗考量1.妊娠期盆腔炎妊娠期PID较为少见，但一旦发生可能导致不良妊娠结局，如流产、早产、绒毛膜羊膜炎等。由于妊娠期生理改变，药物选择需格外谨慎。禁用四环素类（如多西环素）、氟喹诺酮类（如莫西沙星）和氨基糖苷类药物。推荐方案为头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类（如阿奇霉素）或红霉素，必要时加用甲硝唑。所有妊娠期PID患者均建议住院治疗。2.青少年盆腔炎青少年女性宫颈柱状上皮异位（生理性）比例较高，对沙眼衣原体和淋病奈瑟菌的易感性增加。同时，青少年患者往往依从性较差，且担心隐私不愿就医，容易延误治疗。对于青少年PID，建议放宽住院指征，并在治疗中加强依从性管理。此外，需关注其心理状态，提供全面的性健康教育和生殖咨询服务。3.宫内节育器（IUD）使用者IUD放置初期会增加PID的发病风险。对于IUD使用且确诊PID的患者，是否需要取出IUD存在争议。一般建议，若患者开始抗生素治疗后48-72小时临床症状无明显改善，应考虑取出IUD。若病情迅速改善或IUD放置时间较长（如超过数月），可在抗感染治疗继续保留，无需常规取出。4.艾滋病（HIV）感染者HIV感染者合并PID时，临床表现往往更严重，更易形成输卵管卵巢脓肿，且治疗反应可能较差。此类患者的治疗方案与非HIV感染者相同，但需更严密地观察病情变化，适当延长住院时间或静脉用药时间。六、性伴侣的管理PID患者的性伴侣通常需要接受检查和治疗，尤其是在确诊为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染的情况下。这是防止女性“乒乓感染”（即患者治愈后再次被性伴侣传染）的关键措施。若患者确诊淋病或衣原体感染，其近3个月内的性伴侣（或最近一位性伴侣）均应接受流行病学治疗（ET），即无需等待实验室检查结果，直接给予针对淋病和衣原体的单剂量抗生素治疗。推荐方案为：头孢曲松1g单次肌注+阿奇霉素1g单次口服（或多西环素100mg每日2次，连服7日）。在治疗结束前及症状完全消失前，患者及性伴侣应避免无保护性行为。七、随访与预后评估1.治疗反应评估患者在接受抗生素治疗后的72小时内应进行临床评估。若体温下降、腹部压痛减轻、宫颈举痛缓解，提示治疗有效，可继续原方案治疗。若治疗无效，需考虑以下可能：初始诊断有误（如异位妊娠、阑尾炎等）；存在耐药菌感染或未覆盖的特殊病原体（如结核杆菌）；形成了输卵管卵巢脓肿且药物难以渗透；出现并发症（如脓肿破裂）。对于治疗无效者，应及时调整抗生素方案，并进一步借助超声、MRI或腹腔镜等检查手段明确病情，必要时请外科会诊。2.复查与长期管理对于确诊为淋病或衣原体感染的患者，在治疗结束后的3-6个月建议复查病原体，以判断是否彻底治愈或再次感染。此外，PID患者应接受长期的生殖健康管理。不孕症筛查：对于有生育需求且曾患PID的女性，若在规律性生活未避孕一年以上未孕，应进行输卵管通畅度检查（如输卵管碘油造影）。后遗症处理：针对慢性盆腔痛，可采用中西医结合治疗、物理治疗或心理干预；对于输卵管积水或反复发作的感染，可根据意愿选择保留或切除输卵管。3.健康教育与预防预防PID的核心在于预防下生殖道感染向上蔓延。安全性行为：坚持正确使用避孕套，减少性伴侣数量，避免高危性行为。筛查：对有性传播感染风险的年轻女性进行定期的沙眼衣原体和淋病奈瑟菌筛查，可显著降低PID的发病率。卫生习惯：保持外阴清洁，避免经期性生活，严禁不必要的宫腔内操作。及时治疗：一旦发现下生殖道感染（如细菌性阴道病、宫颈炎），应及时规范治疗，阻断上行感染的途径。八、输卵管卵巢脓肿（TOA）的深度诊疗输卵管卵巢脓肿是PID最严重的局部表现，常由急性输卵管炎发展而来，多为混合感染，厌氧菌感染率极高。TOA患者全身中毒症状往往更重，抗生素治疗效果相对较差，复发率高。在影像学评估上，经阴道超声是首选检查手段，典型表现为多房性囊性包块，内部回声不均，可见密集点状回声。若超声影像不典型或需鉴别诊断时，可行CT或MRI检查，有助于确定脓肿范围及其与周围脏器的关系。TOA的治疗需要更加积极。除非脓肿直径极小（<3cm）且症状轻微，否则建议住院静脉抗生素治疗。抗生素方案需强化抗厌氧菌治疗，推荐使用含克林霉素或甲硝唑的联合方案。对于药物治疗效果不佳、脓肿直径增大或破裂风险高的患者，影像学引导下的穿刺引流或腹腔镜下脓肿切开引流术是必要且有效的手段。研究表明，及时的手术引流能显著缩短退热时间，降低子宫切除的风险。特别是对于绝经后女性发生的TOA，需警惕恶性肿瘤的可能性。在引流的同时，应进行肿瘤标志物（如CA125、CEA、HE4）检测，必要时取组织活检以排除恶性肿瘤继发感染。九、慢性盆腔痛与残留病灶管理部分PID患者在急性期炎症消退后，仍长期感到下腹及腰骶部酸痛、坠胀，这在临床上称为慢性盆腔痛（CPP）。其病理基础可能与盆腔粘连、输卵管积水、淋巴回流受阻以及神经末梢受炎症介质刺激导致痛觉敏化有关。对于慢性盆腔痛的处理，单纯抗生素治疗往往无效。治疗策略应以缓解症状、改善生活质量为主。药物治疗：可使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛；对于存在明显神经病理性疼痛特征者，可尝试加巴喷丁或普瑞巴林。物理治疗：包括中药保留灌肠、短波透热疗法、微波理疗等，有助于促进盆腔局部血液循环，松解粘连。手术治疗：对于明确存在输卵管积水、卵巢囊肿或粘连严重且症状顽固的患者，可采用腹腔镜手术进行粘连松解术、患侧输卵管切除术甚至全子宫切除术。但需告知患者，手术并不能完全保证疼痛缓解，且存在新粘连形成的风险。此外，心理因素在慢性盆腔痛的感知和维持中扮演重要角色。临床医生应关注患者的心理状态，必要时建议进行认知行为治疗或抗焦虑/抑郁治疗，