糖尿病患者的骨健康评估和管理总结2026

糖尿病患者的骨健康评估和管理总结2026一、流行病学背景骨质疏松已被视为糖尿病的重要并发症，在1型糖尿病（type1diabetes，T1DM）与2型糖尿病（type2diabetes，T2DM）中均可发生。全球≥50岁人群骨质疏松患病率女性21.2%、男性6.3%；该人群中约三分之一女性和五分之一男性将发生脆性骨折。糖尿病患者的骨质疏松患病率显著更高。丹麦一项横断面研究中，50岁以上T1DM患者25.5%符合骨质疏松诊断标准；汇总分析估计T2DM患者为28%，亚洲国家老年患者更高，中国有报告高达59%，日本54%。二、糖尿病性骨脆性的病理生理机制糖尿病增加骨质疏松和脆性骨折的风险。（A）胰岛素（insulin）刺激成骨细胞（osteoblast）活性并促进骨形成，慢性高血糖则通过增加氧化应激（oxidativestress）、激活炎症、驱动骨吸收并使骨基质硬化而降低骨质量。两型糖尿病的骨矿物质密度（bonemineraldensity，BMD）改变方向不同，结局同为骨折易感性增加。T1DM因胰腺β细胞自身免疫破坏而自幼年缺乏胰岛素，损害生长期骨量累积，形成终身持续的低BMD，即低骨量。T2DM早期以胰岛素抵抗与代偿性高胰岛素血症为主，BMD因而正常甚或升高；但慢性高血糖造成骨微结构受损，即低骨质量，故较高BMD下脆性骨折风险仍上升。糖尿病晚期糖基化终产物（advancedglycationendproducts，AGEs）蓄积，源于慢性高血糖与氧化应激的内源性生成及高温烹饪食物的外源性摄入，损害胶原交联与骨材料特性，使骨强度下降。风险增幅已由多项荟萃分析量化：T1DM髋部骨折（hipfracture）风险最高增加7倍，T2DM最高增加近2倍；任何骨折的风险在T1DM增加3.2倍，在T2DM增加1.2倍。要点为：BMD正常不排除高骨折风险，T2DM的风险识别不能依赖BMD单项指标。糖尿病相关并发症构成第二层风险。糖尿病微血管病变减少骨骼血流量，与BMD降低和骨微结构受损相关；周围神经病变（peripheralneuropathy）损害感觉功能并改变骨骼负荷，引起姿势不稳与步态异常；糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy）所致视力损害同样抬高跌倒概率。三、骨质疏松的筛查路径糖尿病患者骨质疏松发病率升高且骨折风险高于同龄非糖尿病者，故美国糖尿病协会建议在较普通人群更年轻的年龄启动筛查：所有≥65岁成人，以及伴有糖尿病特异性危险因素的≥50岁成人，均应接受双能X线吸收检测（dual-energyX-rayabsorptiometry，DXA）检查（表1）。表1糖尿病患者基于风险的骨质疏松筛查推荐危险因素年龄≥65岁，或绝经后女性和≥50岁男性有成年期骨折史或伴有糖尿病特异性危险因素：•频繁发生低血糖事件•频繁跌倒•糖尿病病程>10年•糖尿病药物：胰岛素、噻唑烷二酮类、磺酰脲类•糖化血红蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）>8%•周围或自主神经病变•视网膜病变•肾病•糖皮质激素（glucocorticoid）使用：泼尼松（prednisone）>2.5mg/d、持续≥3个月HbA1c：糖化血红蛋白（hemoglobinA1c）。亦可鼓励患者使用面向女性的中国台湾骨质疏松自我评估工具（OsteoporosisSelf-AssessmentToolforTaiwan，OSTAi）或面向男性的中国台湾男性骨质疏松自我评估工具（MaleOsteoporosisSelf-AssessmentToolforTaiwan，MOSTAi），二者依据年龄与体重估算风险。人工智能（artificialintelligence）模型可利用既有临床记录与胸片、计算机断层扫描（computedtomography，CT）等影像资料实施机会性筛查，但受成像方案与数据质量差异限制，广泛采用前需方法学标准化与严格外部验证。此类工具定位为辅助识别，不替代DXA的确诊地位。四、双能X线吸收检测的诊断地位与结果解读双能X线吸收检测（dual-energyX-rayabsorptiometry，DXA）是骨质疏松筛查和诊断的金标准。（A）T1DM患者BMD通常降低，而T2DM患者BMD通常正常或升高，但骨质量较差。（B）传统上，骨质疏松依据DXA在股骨颈、髋部或腰椎测得的BMDT值≤-2.5诊断。T值介于-1.0与-2.5之间者，若已发生脆性骨折，或依据国家特异性数值（如以骨折风险评估工具（FractureRiskAssessmentTool，FRAX）评估的髋部骨折风险≥3%、主要骨质疏松性骨折风险≥20%）判定10年骨折风险升高，亦可诊断。仅以T值≤-2.5为门槛将在T2DM中造成漏诊。Z值资料印证两型糖尿病BMD改变的分化。流行病学研究综述显示，T1DM患者腰椎（-0.22±0.01）与髋部（-0.37±0.16）平均BMDZ值降低；T2DM患者BMD正常或升高，腰椎与髋部平均Z值分别为0.41±0.01与0.27±0.01。糖尿病患者在相似甚至更高的骨密度下仍面临更大骨折风险，该悖论要求确立诊断须作个体化考量。五、骨折风险计算工具的校正与骨小梁评分骨折风险评估工具（FractureRiskAssessmentTool，FRAX）可能低估糖尿病患者骨折风险，可考虑针对T2DM的调整方法或纳入骨小梁评分（trabecularbonescore，TBS）以改善骨折风险评估。（B）FRAX对糖尿病患者尤其T2DM骨折风险的系统性低估已获充分证实：在相同T值与相同FRAX10年骨折概率下，T2DM患者实际骨折风险高于非糖尿病者；在髋部骨折风险相当的水平上，其平均T值女性比非糖尿病者高0.59、男性高0.38。已提出的调整方法包括将T值降低0.5个标准差、将输入年龄增加10岁，以及选择类风湿关节炎（rheumatoidarthritis）作为T2DM的替代指标。FRAXplus通过对T2DM及其他临床修饰因素的特异性调整提供更精确的骨折风险估计，但需额外付费；其T2DM调整的主要证据来自加拿大曼尼托巴BMD登记研究，初步基于结局的评估来自瑞典一项前瞻性队列，亚洲人群的直接验证仍然有限。校正的目的在避免干预窗口因风险低估而错失。骨小梁评分是一种源自常规腰椎DXA图像的、经过验证的灰度水平纹理测量指标，可推断骨微结构质量。TBS与T2DM脆性骨折风险相关，可改善单纯BMD或FRAX的预测效果。中国台湾地区一项队列研究中，72.6%的T2DM绝经后女性基于TBS判断存在骨微结构恶化，且TBS与椎体骨折的关联强于BMD；其临床价值已获国际骨质疏松基金会与欧洲临床和经济方面骨质疏松学会认可。常用骨折风险分类界值为：>1.31为正常（低风险），1.31–1.23为部分退化（中等风险），<1.23为退化（高风险）。六、椎体骨折的主动识别对疑似或存在椎体骨折风险增加的个体，应行脊柱X线或VFA/IVA检查以发现椎体骨折。（B）椎体骨折（vertebralfracture）是最常见的骨质疏松性骨折，≥50岁成人中估计患病率高达25%，≥65岁成人中为49%。此类骨折常无症状，据估计仅35%的病例在临床上被识别。即使BMD未降低，影像学发现椎体骨折即足以确立骨质疏松诊断；任何严重程度的现存椎体骨折可使未来髋部骨折风险增加两倍（年龄和性别调整风险比[hazardratio，HR]为3.1）。糖尿病患者新发椎体骨折风险进一步增加，汇总估计相对危险度（relativerisk，RR）为2.03，故应将椎体骨折评估置于首次风险分层环节，用以确认诊断并适时启动治疗。检查方式为侧位脊柱X线或基于DXA的椎体骨折评估（vertebralfractureassessment，VFA）与即时椎体评估（instantvertebralassessment，IVA）。适应对象包括已基于BMD诊断骨质疏松的≥50岁成人、存在骨质疏松危险因素者、有身高下降≥4cm病史者、有成年期低创伤骨折史者、新发背痛者、脊柱后凸（kyphosis）者以及长期糖皮质激素治疗者。体格检查中评估墙-枕距离（wall-occiputdistance）与肋-骨盆距离（rib-pelvisdistance），有助于筛查需进一步影像评估者。七、骨转换标志物的临床定位骨转换标志物（boneturnovermarkers）可能有助于短期监测抗骨质疏松治疗反应。（B）骨转换标志物（boneturnovermarkers，BTMs）包括骨形成标志物，如I型前胶原氨基端前肽（procollagentype1amino-terminalpropeptide，P1NP）与骨钙素（osteocalcin），以及骨吸收标志物，如I型胶原C端肽（C-terminaltelopeptideoftypeIcollagen，CTX）与I型胶原N端肽（N-terminaltelopeptideoftypeIcollagen，NTX）。在绝经后骨质疏松中，BTMs升高反映高转换性骨丢失，较高水平可独立于BMD预测骨折风险。然而两型糖尿病患者BTM水平通常低于非糖尿病对照，提示糖尿病以骨转换率降低为特征，故BTMs不能可靠预测该人群的骨折风险。尽管如此，BTMs用于短期监测抗骨质疏松治疗反应仍然可靠，此用途获得亚太地区共识推荐的认可。TOA建议在开始抗骨质疏松治疗后3–6个月监测BTMs以评估骨丢失变化。解读时须考虑糖尿病所致基线偏低及药物品类影响。八、骨质疏松管理向所有骨质疏松患者推荐生活方式干预，包括营养、运动与跌倒预防（B）抗骨质疏松治疗遵循标准指南；可据临床判断与骨折风险调整启动阈值，如更低的FRAX界值与更高的BMD界值（B）骨折高风险者据临床情况选用选择性雌激素受体调节剂（selectiveestrogenreceptormodulator，SERM）、双膦酸盐（bisphosphonate）、地舒单抗（denosumab）或促骨形成药物（anabolicagent）启动治疗（A）骨折极高风险者优先选择促骨形成药物作为初始治疗（A）促骨形成药物起始、继以抗骨吸收药物的序贯治疗有助于维持BMD增益与骨折风险下降（B）8.1非药物管理钙与维生素D为骨健康的基础摄入：维生素D推荐800IU/d，多数患者需补充剂达标；钙摄入（膳食加必要的补充剂）推荐绝经后女性≥1200mg/d、≥50岁男性≥1000mg/d。骨折高风险或已骨折者应监测血清25(OH)D并维持≥30ng/mL。蛋白质摄入关系骨骼与肌肉健康，推荐≥1.0g/kg/d，老年人≥1.2g/kg/d；更新的美国膳食指南建议肾功能正常者1.2–1.6g/kg/d。肌少症（sarcopenia）是跌倒的重要危险因素，蛋白质供给在此类患者中尤须保证。膳食模式应兼顾骨健康与血糖控制，地中海饮食可优先推荐；营养师（dietician）参与有助于提高执行度。规律体力活动经刺激骨形成、抑制骨吸收而维持骨量，负重与抗阻运动均应纳入；改善核心与下肢肌力、平衡与步态可降低跌倒及跌倒相关骨折风险。处方依骨折风险分层：低中风险者可行高强度间歇训练（跳跃、慢跑），高风险者尤其有骨折史者宜低冲击活动（快走），虚弱者优先平衡训练，宜由理疗师或运动处方专业人员指导启动。居家环境改造（清除绊倒隐患、浴室加装安全设施）与必要的手杖、助行器等辅助器具属于跌倒预防的组成内容；同时应劝导戒烟与限酒。8.2药物治疗糖尿病患者的抗骨质疏松治疗沿用面向普通人群的循证方案；虽无专门以糖尿病为对象的随机试验，事后分析与观察性研究支持疗效在合并与未合并糖尿病者中相当。干预阈值通常基于T值与骨折概率：治疗指征包括T值≤-2.5、不论BMD如何已有脆性骨折，以及T值介于-1.0与-2.5之间且FRAX10年主要骨质疏松性骨折或髋部骨折概率高于国家特异性阈值（髋部骨折≥3%或主要骨质疏松性骨折≥20%）。首发骨折后两年内再发脆性骨折风险显著升高，单次脆性骨折即应归入极高风险并及时启动更积极治疗。表3导致极高骨折风险的因素•近期骨质疏松性骨折（如12个月内）•多发骨质疏松性骨折•抗骨质疏松治疗期间发生骨折•长期糖皮质激素治疗期间发生骨折•极低BMD（如T值≤-3.0）•跌倒高风险或有伤害性跌倒史•FRAX评估10年主要骨质疏松性骨折概率极高（如髋部骨折风险≥4.5%或主要骨质疏松性骨折风险≥30%）BMD：骨矿物质密度（bonemineraldensity）；FRAX：骨折风险评估工具（FractureRiskAssessmentTool）。标准BMD与FRAX界值未完整涵盖虚弱与合并症，主要学会文件已承认此局限。IOF建议糖尿病患者采用T值≤-2.0的干预阈值；2026年ADA指南提出，T值-2.0至-2.5且合并跌倒、FRAX升高等危险因素的糖尿病成人可考虑治疗。慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）在糖尿病患者中常见，并使骨骼脆性评估与治疗复杂化；随其进展，钙磷稳态、甲状旁腺激素（parathyroidhormone）调节、维生素D代谢与骨转换均可紊乱，形成慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-mineralbonedisorder）。晚期患者应密切监测骨健康，抗骨质疏松治疗须据肾功能与治疗相关肾脏风险个体化。8.2.1选择性雌激素受体调节剂SERM增强成骨细胞活性并抑制破骨细胞（osteoclast）介导的骨吸收，适用于骨折低至中等风险的绝经后女性一线治疗。RUTH试验中雷洛昔芬（raloxifene）降低临床椎体骨折风险、未降低非椎体骨折风险，在合并（HR：0.70）与未合并（HR：0.60）T2DM者中疗效相近，且未影响葡萄糖稳态。8.2.2双膦酸盐双膦酸盐是高风险患者合适的一线抗骨吸收治疗。九项随机试验个体患者数据汇总分析显示，骨折风险下降在合并与未合并T2DM者间无显著差异：非糖尿病者椎体与非椎体骨折风险比或比值比0.56与0.88，T2DM患者0.38与0.77，BMD变化亦相当。七项研究荟萃分析显示其对空腹血糖与HbA1c无显著影响，而糖尿病发生风险低于对照（RR：0.77）。8.2.3地舒单抗地舒单抗较双膦酸盐产生更大BMD增益与相当的骨折风险下降，是高风险患者的替代一线治疗；其不经肾脏清除，可用于eGFR≤35mL/min/1.73m²者，而此类患者应避免双膦酸盐。FREEDOM研究事后分析中，糖尿病亚组10年间BMD持续增加、新发椎体骨折率下降，与整体人群一致。停药后BMD快速下降且多发椎体骨折风险升高，须启动替代抗骨吸收治疗。一项纳入1203名参与者、覆盖六篇出版物的荟萃分析显示，地舒单抗改善糖耐量受损（impairedglucosetolerance）者的空腹血浆葡萄糖（fastingplasmaglucose）与HbA1c。8.2.4促骨形成药物促骨形成治疗增强骨形成并改善骨微结构，对降低糖尿病患者的骨脆性具针对性价值；特立帕肽（teriparatide）、阿巴洛肽（abaloparatide）与罗莫索珠单抗（romosozumab）可作为极高风险患者的一线选择。DANCE研究事后分析提示特立帕肽在合并与未合并糖尿病者中相似地增加BMD、降低临床骨折率；ACTIVE试验事后分析中T2DM亚组第18个月BMD、骨小梁评分（TBS）与骨折结局与整体人群一致。ARCH事后分析显示第12个月罗莫索珠单抗组腰椎BMD与TBS增益大于阿仑膦酸钠组，两组后续均用阿仑膦酸钠24个月，差异维持至第36个月。因罗莫索珠单抗增加主要不良心血管事件风险，用于心血管高危者应审慎，过去一年内发生心肌梗死（myocardialinfarction）或卒中（stroke）者不推荐使用。8.2.5序贯治疗促骨形成治疗后序贯抗骨吸收治疗，较抗骨吸收单药获得更大BMD增益与骨折风险下降：ACTIVExtend研究中，阿巴洛肽后接阿仑膦酸钠者较阿仑膦酸钠单药新发放射影像椎体骨折相对风险下降84%；FRAME及其延伸研究事后分析显示，罗莫索珠单抗后接地舒单抗者较地舒单抗单药的腰椎、全髋与股骨颈BMD增幅更大（平均差异9.3%、4.4%与4.1%）。促骨形成药物限于12–24个月，停药后获益可能衰减，故停药后应启动抗骨吸收治疗以维持疗效。PaTH研究中，一年甲状旁腺激素治疗后序贯阿仑膦酸钠使BMD维持或进一步增加，序贯安慰剂者则下降。九、降糖治疗考量血糖目标应个体化，以平衡并发症预防与低血糖相关跌倒风险（B）部分降糖药物可影响骨密度或骨折风险，用于骨折高风险者应审慎（B）9.1血糖目标血糖控制不佳升高骨折风险。强化控制则经低血糖增加跌倒与骨折风险：纳入超过30万名≥65岁糖尿病患者的美国联邦医疗保险（Medicare）索赔数据分析显示，发生低血糖事件者跌倒相关骨折比值比较高70%。血糖目标应结合整体健康与功能状态个体化，老年患者尤其虚弱者宜采用较宽松目标（如<8.0%–8.5%）；血糖优化需多学科参与。9.2降糖药物为骨质疏松个体选择降糖治疗时，应评估各类药物对BMD与骨折风险的影响并用于共同决策（表4）。表4降糖治疗对BMD和骨折风险影响的总结药物BMD骨折风险二甲双胍（metformin）↔/↑↔/↓DPP-4抑制剂↔/↑↔/↓GLP-1受体激动剂↔/↑↔/↓磺脲类↔↔/↑噻唑烷二酮类↓↑SGLT2抑制剂↔↔胰岛素↔/↓↑↑：升高；↓：降低；↔：中性；BMD：骨矿物质密度；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1；SGLT2：选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2。9.2.1二甲双胍（metformin）二甲双胍对BMD与骨折风险的影响为中性至潜在有益。在老年男性T2DM患者的对照试验中，每日2g者12周内腰椎与髋部BMD增幅大于每日1g者；但15项随机对照试验荟萃分析提示其未显著改变腰椎、股骨与髋部BMD。六项观察性研究汇总分析显示骨折风险降低（RR：0.82），其中四项未见显著效应。6.2.2二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase-4，DPP-4）抑制剂DPP-4抑制剂的影响属中性至潜在有益。一项纳入10项研究、共214,541名个体的分析证实其使BMD小幅但显著升高。近期纳入85项随机对照试验的网络荟萃分析显示骨折风险与安慰剂或其他口服降糖药相近，仅阿格列汀（alogliptin）与西格列汀（sitagliptin）呈无统计学意义的下降趋势。9.2.3胰高血糖素样肽-1受体激动剂胰高血糖素样肽-1（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）受体激动剂的影响为中性至潜在有益：汇总25项随机对照试验的荟萃分析显示腰椎、股骨颈与全髋BMD有适度但显著改善，骨折风险无显著变化；纳入643篇出版物的系统综述提示长期治疗可能降低骨折风险，但证据不一致。近期一项大型真实世界队列研究发现，与其他GLP-1受体激动剂相比，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide，GIP）与GLP-1双受体激动剂替尔泊肽（tirzepatide）与新发骨质疏松或脆性骨折风险显著升高相关；机制未明，或与快速、显著减重所致骨转换变化有关。9.2.4磺脲类磺脲类（sulfonylureas）对BMD呈中性，但因易致低血糖而增加跌倒相关骨折风险。T2DM患者以格列美脲（glimepiride）治疗104周后全身BMD较基线无显著变化。汇总11项随机对照试验与观察性研究显示，与其他降糖药相比骨折风险增加14%，与二甲双胍相比增加25%。9.2.5噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs）降低BMD并升高骨折风险，不推荐用于已患骨质疏松或具骨质疏松风险者。多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome）患者的安慰剂对照研究中，吡格列酮（pioglitazone）16周后腰椎BMD变化−1.1%、股骨颈−1.4%。老年T2DM长期观察显示持续使用TZD四年与腰椎BMD每年1.23%流失相关；5项随机对照试验荟萃分析报告T2DM女性骨折风险增加2倍以上（OR：2.23）。9.2.6选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2（selectivesodium-dependentglucoseco-transporter2，SGLT2）抑制剂对骨骼呈中性。CANVAS早期信号提示卡格列净（canagliflozin）相关骨折增加，后续研究未支持该关联；达格列净（dapagliflozin）、恩格列净（empagliflozin）、艾托格列净（ertugliflozin）与索格列净（sotagliflozin）的主要试验中亦未见骨折风险升高。2023年一项纳入20项随机对照试验的荟萃分析显示，其使用与骨折风险及多部位BMD无显著关联。9.2.7胰岛素内源性胰岛素对骨骼具合成代谢作用，早期T2DM的高胰岛素血症可能促进BMD升高，但起始外源性胰岛素治疗与股骨颈BMD显著流失相关。大型人群队列研究显示，T2DM患者主要骨折发生率在胰岛素使用者中为每1000人年11.2例，非使用者为每1000人年8.3例（校正次分布风险比：1.38）。该风险并非源于胰岛素对BMD的直接作用，而更可能归因于更长的病程与更重的并发症负担，包括周围神经病变、视网膜病变与低血糖。十、公共卫生与照护体系以协调的多学科方法管理骨质疏松可能改善患者结局（B）应加强糖尿病诊疗团队的教育，并将骨骼健康纳入糖尿病自我管理教育（C）将骨质疏松筛查整合入常规糖尿病诊疗，有助于识别高危患者并支持临床决策（C）10.1多学科协作多学科协作整合内分泌科、骨科、骨质疏松专科医师、个案管理者（如糖尿病教育者）与营养师，并为高危病例建立骨骼健康与糖尿病专科间的双向转诊路径。中国台湾地区已实施骨质疏松友善机构（OsteoporosisFriendlyInstitutions，OFI）认证计划，建立不断扩展的骨折联络服务（fractureliaisonservice，FLS）项目框架，并加入脆性骨折网络（FragilityFractureNetwork，FFN），以支撑系统化的骨折风险评估、多学科管理与规范随访。10.2认知提升与骨质疏松筛查亚太骨质疏松联盟（AsiaPacificConsortiumofOsteoporosis）的审计显示，仅31%的糖尿病患者接受过骨骼健康评估；障碍包括临床医师认识不足、骨质疏松优先级偏低、其他并发症被优先处理、无症状患者抗拒检查、时间限制与DXA费用及可及性。以政策支持的措施促进教育、将筛查与骨折风险评估整合入常规糖尿病诊疗是可行的公共卫生路径；对符合年龄与风险标准者设置电子病历自动提醒提示DXA检查，可提高筛查率并促进及时启动治疗。患者对骨折风险升高的认知明显不足：加拿大T1DM或T2DM患者调查中，90%报告其医师未曾告知糖尿病相关的骨折风险。将涵盖骨折风险、饮食、运动与跌倒预防的骨骼健康教育纳入公共卫生倡议与糖尿病自我管理教育（diabetesself-managementeducation，DSME）项目，有助于提高认知。十一、结论人口老龄化推动骨质疏松与糖尿病患病率同步上升，改善糖尿病患者的骨质疏松管理对降低骨折相关发病率与死亡率具有直接意义。糖尿病损害骨骼健康的病理生理过程，使常规手段低估其骨质疏松与脆性骨折风险。骨骼健康应整合入常规糖尿病诊疗，落实结构化筛查、风险分层及兼顾骨骼与血糖的干预；抗骨质疏松治疗以骨折风险严重程度为导向，降糖方案优先选择对骨骼中性或有益的药物。十二、实践要点1.全部骨质疏松患者落实营养、运动与跌倒预防：维生素D800IU/d，血清25(OH)D≥30ng/mL；钙绝经后女性≥1200mg/d、≥50岁男性≥1000mg/d；蛋白质≥1.0g/kg/d，老年人≥1.2g/kg/d；运动按骨折风险分层，低中风险者行高强度间歇训练，高风险及有骨折史者改低冲击活动，虚弱者优先平衡训练。2.糖尿病背景下干预阈值前移至T值≤-2.0；T值-2.0至-2.5且合并跌倒或FRAX升高者可考虑治疗；eGFR≤35mL/min/1.73m²者避免双膦酸盐，改用不经肾脏清除的地舒单抗。3.单次脆性骨折即归入极高风险，优先起始促骨形成药物，预先规划12–24个月后的抗骨吸收序贯治疗；地舒单抗与促骨形成药物停药后须接续抗骨吸收治疗。罗莫索珠单抗用于心血管高危者应审慎，一年内发生心肌梗死或卒中者不推荐使用。4.血糖目标个体化，老年尤其虚弱者采用较宽松HbA1c目标（如<8.0%–8.5%），兼顾并发症预防与低血糖相关跌倒。5.降糖药物优先选择二甲双胍、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂与SGLT2抑制剂，避免TZD；磺脲类与胰岛素使用者强化跌倒预防与BMD监测。6.建立骨骼健康与糖尿病专科双向转诊，依托FLS与电子病历提醒将DXA筛查嵌入常规诊疗，并将骨骼健康教育纳入DSME。附：2026ADA糖尿病标准有关糖尿病患者骨健康评估和管理的内容建议在糖尿病临床实践中，应根据风险因素与合并症，将老年糖尿病患者的骨折风险评估纳入常规照护。A

级证据65

岁及以上老年糖尿病患者，以及存在多种风险因素的年轻糖尿病患者，应每

2-3

年采用双能

X

线吸收法（DXA）监测骨密度（表

4.4）。A

级证据为糖尿病患者选择降糖药物时，需考虑药物对骨骼健康的潜在不良影响。对于骨折风险较高的患者，建议避免使用已知与较高骨折风险相关的药物（如噻唑烷二酮类、磺脲类药物）。B

级证据对于骨折风险较高的糖尿病患者，应个体化制定血糖管理目标，以降低跌倒与骨折风险。C

级证据优先选择低血糖风险较低的降糖药物，避免跌倒。B

级证据建议骨折风险较高的糖尿病患者保证钙（每日1000-1200mg）与维生素

D

的摄入量，通过饮食或补充剂方式，达到每日推荐摄入量。B

级证据a

对于骨折风险增加的老年糖尿病患者（包括骨密度低（T值≤-2.5）、有脆性骨折史或骨折风险评估工具（FRAX）评分较高（髋部骨折风险≥3%

或主要骨质疏松性骨折风险≥20%）的患者），可考虑使用抗骨质疏松药物治疗。B

级证据b

对于

T

值在

-2.0

至

-2.5

之间且存在其他骨折风险因素的成人糖尿病患者，可考虑进行抗骨质疏松治疗。C

级证据传统上，骨折风险评估主要依赖骨密度（BMD）测量及世界卫生组织（WHO）定义的

T

值≤-2.5

标准差（SD）。但目前已明确，结合其他风险因素可提高骨折风险分类的准确性（表1）。除骨密度外，还有其他因素会影响糖尿病患者的骨强度。表1——

诊断性评估应接受骨密度（BMD）检测的人群年龄≥65

岁者年龄≥50

岁的绝经后女性及男性，且存在成年期骨折史，或具备糖尿病特异性危险因素：频繁低血糖事件糖尿病病程＞10年正在使用的糖尿病药物：胰岛素、噻唑烷二酮类、磺酰脲类糖化血红蛋白（A1C）＞8%存在周围神经病变/自主神经病变、视网膜病变、肾病频繁跌倒正在使用糖皮质激素：泼尼松日剂量＞2.5mg且用药时长≥3个月65

岁及以上成人发生低创伤性骨折（定义为从站立高度或更低高度跌倒等轻微创伤导致的骨折），无论其骨密度如何，均可诊断为骨质疏松。此类骨折是未来骨折风险的最强预测因素之一，尤其是在骨折后

1-2

年内。骨质疏松性骨折（尤其是髋部骨折）与显著的发病率、死亡率及社会成本相关。据估计，髋部骨折后

1

年内的死亡率为

20%，60%

的患者无法恢复之前的功能，需长期面对永久性残疾。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者髋部骨折后死亡率更高（女性

28%，男性

57%）、恢复时间更长且愈合延迟。流行病学与风险因素无论男女，1

型或

2

型糖尿病患者的特定年龄骨折风险均显著增加，与非糖尿病患者相比，骨折风险增加

34%。1

型糖尿病中的骨质疏松流行病学和因素1

型糖尿病患者的髋部骨折风险增加

4.35

倍，上肢骨折风险增加

1.83

倍，踝关节骨折风险增加

1.97

倍。骨折发病年龄较轻，比非糖尿病患者早

10-15

年。1

型糖尿病常与骨量减少相关，但对于年轻患者，骨密度可能会低估其较高的骨折风险。与无并发症的

1

型糖尿病患者相比，合并微血管并发症或神经病变的

1

型糖尿病患者骨折风险更高。此外，研究显示，平均糖化血红蛋白（A1C）>7.9%（风险比（RR）3.57，95%

置信区间（CI）1.08-11.78）、糖尿病病程

>26

年（RR7.6，95%CI1.67-34.6）及骨折家族史（RR2.64，95%CI1.15-6.09），是

1

型糖尿病患者发生非椎体骨折的独立危险因素。2

型糖尿病中的骨质疏松流行病学和因素2

型糖尿病患者即使骨密度正常或较高，髋部骨折风险仍增加

1.79

倍，且终身骨折风险比非糖尿病患者高

40%-70%。一项纳入

15

项研究的荟萃分析显示，2

型糖尿病患者椎体骨折发生率增加

35%，且死亡率风险升高（风险比（HR）2.11，95%CI1.72-2.59）。上肢与踝关节骨折风险也会增加。尽管与非

2

型糖尿病患者相比，2

型糖尿病患者的骨密度正常或更高，但随着年龄增长，其骨丢失速度更快，且骨密度降低仍是骨折的风险因素。血糖管理对糖尿病患者的骨折风险有显著影响。一项荟萃分析显示，糖化血红蛋白（A1C）水平每升高

1%，骨折风险增加8%（RR1.08，95%CI1.03-1.14）。对

2

型糖尿病患者的研究发现，2年内糖化血红蛋白（A1C）>9%

的患者，骨折风险增加

29%。值得注意的是，白人患者的这一风险高于其他种族人群。低血糖同样会增加髋部及其他部位的骨折风险（RR1.52，95%CI1.23-1.88）（35）。日本一项研究也得出类似结果，严重低血糖发作患者的骨折风险增加（HR2.24，95%CI1.56-3.21）。糖尿病病程越长，骨折风险越高。数据显示，2

型糖尿病病程

>10

年的患者，骨折风险显著升高。长期患病可能导致晚期糖基化终末产物在骨基质中沉积、微血管损伤及促炎状态，这些因素均会损害骨细胞活性与骨微损伤修复。此外，合并心血管疾病（CVD）、肾病、视网膜病变、神经病变、身体功能不佳及频繁跌倒的糖尿病患者，骨折风险也较高。筛查关于骨折风险筛查的证据多来自

2

型糖尿病患者；针对

1

型糖尿病患者骨密度预测骨折风险的研究尚不充分。医疗专业人员应评估糖尿病患者的骨折史与风险因素，并根据患者年龄与性别，酌情建议进行骨密度检测。2

型糖尿病中的骨质疏松筛查2

型糖尿病患者的骨密度比非糖尿病患者高

5%-10%，但骨强度较低、骨微结构受损且骨丢失加速。大型观察性研究显示，在相同

T

值与年龄下，糖尿病患者的骨折风险高于非糖尿病患者。因此，有学者建议对双能

X

线吸收法（DXA）测量的

T

值进行

-0.5

标准差（SD）的校正，以提高骨折预测准确性。例如，2

型糖尿病患者

T

值≤-2.0，可视为等同于非糖尿病患者

T

值

-2.5。值得注意的是，用于预测

10

年骨折风险的医学计算工具

——

骨折风险评估工具（FRAX），未将

2

型糖尿病列为风险因素，因此该工具可能低估

2

型糖尿病患者的骨折风险。基于

FRAX

在

2

型糖尿病患者中应用的局限性，多项大型队列研究与荟萃分析一致表明，2

型糖尿病是骨折的独立风险因素，且

FRAX

系统地低估了该人群的骨折风险。这种低估在不同种族人群中均存在，随糖尿病病程延长而加剧，在老年糖尿病患者及髋部骨折风险评估中尤为明显。为提高

FRAX

在

2

型糖尿病患者中的预测性能，学者提出了多种策略，包括：1）将类风湿关节炎作为糖尿病的替代风险因素输入；2）将股骨颈

T

值降低

0.5

标准差（SD）输入；3）将年龄增加

10

岁输入；4）结合骨小梁评分校正。但近期研究表明，对于相同股骨颈

T

值的人群，糖尿病患者与非糖尿病患者的骨折风险可能相似。有研究显示，骨小梁评分可能有助于提高骨折风险预测准确性，但此类研究未纳入

1

型糖尿病患者，且数据仅来自美国或加拿大人群。对于

2

型糖尿病患者，无其他合并症的

65

岁及以上老年患者，以及

50

岁及以上且存在骨骼或糖尿病相关风险因素（如使用胰岛素、糖尿病病程

>10

年）的患者，应通过

DXA

扫描监测骨密度（表1）。建议每

2-3

年重新评估一次，具体间隔时间需根据筛查结果、抗骨质疏松药物使用

/

监测情况及是否存在其他风险因素确定，但关于

DXA

复查频率的证据尚不充分。根据欧洲肥胖研究协会（EASO）建议，接受代谢手术的患者应每

2

年进行一次

DXA

检查。DXA

辅助椎体骨折评估是一种便捷且低成本的椎体骨折评估方法，但传统的胸腰椎侧位

X

线检查仍被视为金标准。为其他目的进行的磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）检查，以及住院患者的胸部

X

线检查，均应同时评估是否存在椎体骨折。1

型糖尿病中的骨质疏松筛查1

型糖尿病患者的髋部骨折风险从

50

岁开始增加，因此临床医生可考虑在患者

50

岁后评估骨密度；若患者存在低创伤性骨折史或其他骨丢失风险因素，可提前评估。1

型糖尿病患者的骨密度可能低估骨折风险，但目前尚无研究明确低估的程度。根据国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD）建议，目前不推荐对儿童青少年

1

型糖尿病患者常规进行骨密度检测以评估骨骼健康，但合并乳糜泻的患者可考虑进行。管理合理的血糖管理与减少低血糖发作，对糖尿病患者的骨骼健康至关重要。病程较长、合并微血管与大血管并发症或频繁发生低血糖的糖尿病患者，骨折风险与跌倒风险均较高，这与视力不佳、神经病变、肌肉减少症及步态障碍等因素相关。医疗专业人员应建议患者进行适度体育活动，以改善肌肉健康、步态协调性与平衡能力，作为骨折预防策略的一部分。骨质疏松与骨折预防首先应采用适用于普通人群的措施。所有糖尿病患者应保证充足的每日蛋白质、钙与维生素

D

摄入，并戒烟。所有人均应进行规律体育活动，包括有氧运动、负重运动、柔韧性训练与平衡训练。钙摄入量（每日

1000-1200mg）应符合普通人群的年龄相关推荐标准，可通过营养计划及

/

或口服补充剂获取。25-

羟维生素

D

的最佳水平尚存争议，但血清水平在

20-30ng/mL

通常被认为是充足的。对于接受抗骨吸收治疗（包括双膦酸盐治疗）的患者，建议

25-

羟维生素

D

水平

>30ng/mL。维生素

D

的安全上限也存在争议，关于是否应将血清水平控制在特定范围，目前尚未达成共识。在美国，51-70

岁人群的维生素

D

每日推荐摄入量为

600

国际单位（IU），70

岁以上人群为

800IU。但在临床实践中，对于维生素

D

缺乏风险较高的人群，该剂量可能不足以使血清维生素

D

达到推荐水平，因此补充剂量需个体化调整。值得注意的是，美国预防服务工作组（USPSTF）近期发布的

draft

建议指出，不建议社区居住的绝经后女性及

60

岁及以上男性通过补充维生素

D（无论是否联合钙）来一级预防骨折。骨折是衰弱（一种易发展为残疾的状态）的重要结局，应通过个体化干预（如预防跌倒、维持活动能力、延缓残疾进展）来缓解衰弱。在许多情况下，单纯的保守治疗（补钙、补充维生素

D

及生活方式干预）不足以降低骨折风险。当需要药物治疗时，治疗启动策略与普通人群一致。抗骨质疏松药物包括：抑制骨吸收药物（双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂、地诺单抗）、促进骨形成药物（特立帕肽、阿巴洛肽），以及兼具促进骨形成与抑制骨吸收作用的药物（罗莫单抗）。这些药物可提高骨密度，降低椎体与非椎体骨折风险。尽管目前尚无专门针对糖尿病患者的研究，但抗骨吸收药物与促骨形成药物的相关数据表明，其在

2

型糖尿病患者中的疗效与非糖尿病患者相似。一项基于随机试验个体参与者数据的分析显示，抗骨吸收治疗可降低

2

型糖尿病患者与非糖尿病患者的椎体、髋部及非椎体骨折风险。目前尚无关于抗骨质疏松治疗在

1

型糖尿病患者中疗效的相关研究发表。糖尿病患者脆性骨折的一级预防对于普通人群，建议骨密度

T

值≤-2.5

或

FRAX

评分较高（髋部骨折风险≥3%

或主要骨质疏松性骨折风险≥20%）的糖尿病患者，考虑使用一线药物（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸或地诺单抗）进行药物治疗。对于

2

型糖尿病患者，如前所述，T

值可能低估骨折风险，因此对于

T

值在

-2.0

至

-2.5

之间且存在其他骨折风险因素（如跌倒史、FRAX

评分升高）的成人糖尿病患者，应重点考虑药物治疗。在估算肾小球滤过率

<30mL/min/1.73m²

的晚期慢性肾脏病（CKD）患者中，使用地诺单抗导致低钙血症的风险显著增加，在透析患