2026年病历质量培训试题及答案

2026年病历质量培训试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分）1.根据2025年国家卫生健康委更新的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录完成时限为接诊结束后（）A.即时B.2小时内C.4小时内D.6小时内答案：A解析：2025版规范明确要求门急诊病历需接诊即时完成，不得事后补记、追记，确保诊疗记录与实际诊疗行为同步。2.住院病历中入院记录的完成时限为患者入院后（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需在患者入院24小时内完成，包含患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断等核心要素，超时完成判定为乙级病历单项否决项。3.患者因急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI治疗，手术记录的完成时限为术后（）A.即时B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D解析：所有手术记录（含介入、内镜下操作）需在术后24小时内由术者或第一助手书写完成，急诊手术不得因术后抢救延迟记录超过24小时。4.抢救危重患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后（）内据实补记，并标注补记时间、补记人A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：抢救记录补记时限要求为抢救结束后6小时，需客观记录抢救措施、生命体征变化、用药时间及剂量，补记内容需注明“补记”字样。5.2025年版《住院病历质量评价标准》中，单项否决判定为丙级病历的情形是（）A.入院记录缺既往史B.手术记录无术者签字C.未记录有创操作知情同意D.首次病程记录超过8小时完成答案：C解析：存在无有创操作/手术/麻醉/特殊检查/特殊治疗知情同意书，或知情同意书无患者/授权委托人签字情形的，直接判定为丙级病历；其余选项为乙级病历单项扣分项。6.病历书写中关于日期记录的规范要求，正确的是（）A.可采用“昨天”“今天”等模糊时间表述B.记录时间精确到分钟，采用24小时制C.医嘱开具时间可仅记录到小时D.会诊申请时间可由会诊医师补填答案：B解析：所有病历记录时间需精确到分钟，采用公元纪年、24小时制，禁止使用模糊时间表述；医嘱、会诊申请等时间需由记录人即时填写，不得由他人补填。7.关于病历修改规范，下列说法错误的是（）A.需保持原记录清晰可辨B.修改时需注明修改时间、修改人签名C.可采用刮、粘、涂等方式遮盖原错误记录D.电子病历修改需保留操作痕迹，不得删除原记录答案：C解析：病历修改严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹，纸质病历修改应在错字上划双线，电子病历需保留历次修改痕迹及操作日志。8.首次病程记录的核心内容不包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家族遗传病史详细描述答案：D解析：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，核心内容为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分，家族遗传病史属于入院记录中既往史/家族史板块内容。9.患者住院期间出现病情变化，需下达病危（重）通知时，知情告知的对象应为（）A.患者所在单位负责人B.患者近亲属或法定授权委托人C.患者同病房家属D.患者居住地社区工作人员答案：B解析：病危（重）通知需告知患者本人或其法定授权委托人、近亲属，告知后需由告知对象签字确认，无法联系到告知对象的需在病历中详细记录，并有两名以上医护人员签字见证。10.下列关于医嘱书写规范的说法，正确的是（）A.医嘱内容可由实习医师单独开具B.临时医嘱有效时间为24小时以上C.取消医嘱时需用红色墨水标注“取消”字样并签名D.口头医嘱可在常规诊疗中随时使用答案：C解析：取消医嘱需标注“取消”字样并签名；实习医师开具的医嘱需经带教医师审核签名后方可生效；临时医嘱有效时间在24小时以内；口头医嘱仅可在抢救急危患者时使用，抢救结束后6小时内据实补记。11.出院记录的完成时限为患者出院后（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访要求等核心要素。12.术前小结需在患者手术前完成，内容不包括（）A.术前诊断B.手术指征C.拟施手术名称及方式D.手术器械准备清单答案：D解析：术前小结由经治医师书写，内容包含术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项、术后可能出现的并发症及防范措施，手术器械准备属于手术室护理工作记录范畴。13.有创操作记录需在操作完成后即刻书写，下列不属于有创操作记录范畴的是（）A.胸腔穿刺记录B.腹腔穿刺记录C.外周静脉留置针穿刺记录D.骨髓穿刺记录答案：C解析：常规外周静脉留置针穿刺属于普通护理操作，不需要单独书写有创操作记录；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等侵入性操作均需书写专项操作记录。14.电子病历系统的用户身份认证要求，正确的是（）A.医师可将自己的账号密码借给进修医师使用B.登录后离开操作终端无需退出系统C.所有操作需对应唯一实名认证用户，操作痕迹留存不少于15年D.护士可使用医师账号开具常规医嘱答案：C解析：电子病历系统实行实名认证、一人一号，严禁账号转借共用，操作痕迹需按《医疗机构病历管理规定》留存不少于15年，离开操作终端需及时退出系统，防止非授权操作。15.关于病历复印的相关规定，下列说法错误的是（）A.患者本人申请复印需提供有效身份证明B.患者死亡的，其近亲属申请复印需提供死亡证明、亲属关系证明C.公安、司法机关办案需复印病历的，可直接调取无需出具证明D.复印的病历需加盖医疗机构病历管理专用章方有效答案：C解析：公安、司法、人力资源社会保障等部门因办案需要查阅、复印病历的，需出具单位介绍信、办案人员有效工作证件，经医疗机构医务部门审批后方可调取。16.入院记录中主诉的书写要求是（）A.一般不超过20个字，能导出第一诊断B.详细描述疾病的发生发展过程C.包含全部既往病史D.优先使用医学英文缩写简化表述答案：A解析：主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，要求简明扼要，一般不超过20个字，能够导出第一诊断；疾病发生发展过程属于现病史内容，主诉需使用规范中文医学术语，避免随意使用英文缩写。17.2025版病历质量评价标准中，运行病历超时未完成记录的扣分值为每份（）A.2分B.4分C.5分D.单项否决答案：B解析：运行病历中各项记录未在规定时限内完成的，每份扣4分，累计3份以上超时记录判定为乙级病历；存在核心记录缺失且超过24小时未补记的，按单项否决处理。18.会诊记录中，常规会诊意见的完成时限为会诊申请发出后（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：常规会诊需在申请发出后24小时内完成并书写会诊意见；急会诊需在申请发出后10分钟内到达，会诊结束后即刻完成会诊记录。19.下列关于检验检查结果记录的要求，错误的是（）A.异常结果需在病程记录中分析原因及处理措施B.所有外院检查结果无需记录，直接作为诊断依据即可C.危急值接收后需在10分钟内记录处理措施D.重要的阴性结果也需在病程中记录答案：B解析：外院的检验检查结果作为诊断参考依据的，需在病程记录中明确记录检查机构、检查时间、检查结果，经医师核实后可作为参考，不得直接无记录采信。20.死亡病例讨论记录需在患者死亡后（）内完成A.24小时B.3天C.7天D.14天答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科主任主持，全体医护人员参加，讨论内容需包含死亡原因、诊疗过程反思、经验总结等，记录内容需完整记录每位发言人的核心观点。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写基本要求的有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.中文书写，通用的外文缩写可规范使用C.字迹清晰，表述准确，语句通顺D.上级医师审查修改病历时需用红笔标注答案：ABCD解析：病历书写需符合客观真实等核心原则，使用规范中文，通用外文缩写如BP、CT等可正常使用，字迹清晰无涂改，上级医师修改纸质病历需用红笔，标注修改时间并签名。2.下列情形中，判定为乙级病历的有（）A.入院记录缺药物过敏史栏目填写B.病程记录中未记录重要治疗方案调整原因C.手术记录由未参与手术的医师书写D.出院记录缺出院医嘱内容答案：ABD解析：手术记录必须由术者或参与手术的第一助手书写，非手术参与人员书写手术记录属于核心记录造假，直接判定为丙级病历；其余选项存在核心要素缺失但不涉及病历造假、关键知情同意缺失的，判定为乙级病历。3.知情同意书签署的规范要求包括（）A.需明确告知诊疗措施的目的、风险、替代方案B.患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字C.因抢救生命垂危患者无法取得家属意见的，经医疗机构负责人批准可实施救治，记录在病历中D.知情同意书可由经治医师代患者签字确认答案：ABC解析：知情同意书必须由患者或授权委托人本人签字确认，严禁医师代签；紧急情况下无法取得家属意见的，按《医师法》规定履行报批程序后可实施救治，全过程需如实记录。4.病程记录的内容范围包括（）A.患者病情变化情况B.重要辅助检查结果及分析C.诊疗操作过程及结果D.医师查房意见答案：ABCD解析：病程记录是继入院记录后对患者诊疗过程的连续性记录，涵盖病情变化、检查结果分析、操作过程、查房意见、会诊意见、治疗调整、医患沟通等全部诊疗相关内容。5.手术安全核查记录的核查节点包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.术后返回病房时答案：ABC解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，逐一核对患者身份、手术部位、手术方式、器械物品清点等内容，核查记录需三方签字确认。6.电子病历归档的规范要求有（）A.患者出院后72小时内完成归档B.归档后的电子病历不得随意修改，确需修改的需提交修改申请并留存痕迹C.归档病历需与纸质病历内容保持一致D.归档后的电子病历可由经治医师随时调取修改答案：ABC解析：电子病历归档后原则上不得修改，如存在记录错误需提交医务部门审批，说明修改原因后方可修改，全程留存修改日志，不得私自修改归档病历。7.下列关于医患沟通记录的要求，正确的有（）A.每次沟通需记录沟通时间、地点、参与人员B.需记录沟通的具体内容，包括患者及家属的意见C.沟通记录需由参加沟通的医师及患方签字确认D.病情较重、治疗风险高的患者需多次沟通并记录答案：ABCD解析：医患沟通记录需贯穿诊疗全过程，尤其是手术、特殊治疗、病情变化、费用较高的诊疗措施实施前，必须有书面沟通记录，记录要素齐全，双方签字确认。8.住院期间患者使用自费药品、耗材时的病历要求包括（）A.需提前告知患者或家属费用情况、替代方案B.需签署自费项目知情同意书C.可直接使用，事后告知即可D.未签署知情同意书不得使用自费项目答案：ABD解析：使用自费药品、耗材、诊疗项目时，必须事前履行知情告知程序，签署自费项目知情同意书，注明项目名称、费用金额，严禁未告知直接使用。9.下列属于运行病历质控重点内容的有（）A.各项记录的完成时限B.诊疗方案的合理性记录C.知情告知的落实情况D.检验检查结果的追踪处理答案：ABCD解析：运行病历质控重点覆盖时限合规性、诊疗记录逻辑性、知情告知完整性、检查结果处置闭环等核心环节，做到实时质控、问题即时整改。10.病历中诊断的书写规范要求有（）A.初步诊断需在患者入院8小时内由经治医师书写B.诊断名称需使用ICD-10规范名称C.诊断排列顺序为主要疾病在前，次要疾病在后D.修正诊断需注明修正时间并由上级医师签名确认答案：ABCD解析：诊断书写需使用国际疾病分类标准编码对应的规范名称，按主病、并发病、伴发病顺序排列，初步诊断在入院8小时内作出，诊断修正需有上级医师指导，注明修改时间并签名。三、判断题（共10题，每题1分）1.实习医师、试用期医师可独立书写入院记录，无需上级医师审核签名。（）答案：×解析：实习、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的上级医师审阅、修改并签名后方可生效。2.患者拒绝接受某项诊疗措施时，需在病历中记录拒绝的原因，由医师签字即可，无需患者签字。（）答案：×解析：患者拒绝诊疗措施的，需书面记录告知内容、拒绝可能产生的风险，由患者或授权委托人签字确认，医师注明记录时间并签名。3.输血治疗前需签署输血治疗知情同意书，记录输血指征、输血风险等内容。（）答案：√解析：输血属于特殊治疗范畴，治疗前必须签署专项知情同意书，严格把握输血指征，全程记录输血过程及不良反应观察情况。4.上级医师查房记录需每周记录1次，危重患者查房记录按病情变化随时记录。（）答案：×解析：主治医师查房记录需每日至少1次（入院48小时内必须有主治医师及以上职称医师查房意见），主任医师（副主任医师）查房记录每周至少1-2次，危重患者需随时查房记录。5.纸质病历因特殊原因需要外文书写的，需在旁边标注规范中文译名。（）答案：√解析：病历书写应当使用中文，确需使用外文术语或缩写的，需符合医学术语规范，必要时标注中文译名，避免歧义。6.出院医嘱中需明确患者出院后的用药指导、饮食要求、复诊时间、随访联系方式。（）答案：√解析：出院医嘱是患者出院后康复及后续治疗的指导依据，内容需具体可执行，包含用药、生活护理、复诊、异常情况处置等核心要素。7.疑难病例讨论记录可由实习医师负责整理书写，无需主持人审阅签字。（）答案：×解析：疑难病例讨论记录由经治医师整理，经讨论主持人审阅修改后签名，记录需真实反映讨论过程及各位医师的诊疗意见。8.体温单上的患者入院、出院、手术、分娩等时间节点需准确标注，精确到分钟。（）答案：√解析：体温单是病历的重要组成部分，关键时间节点标注需准确到分钟，与医嘱、病程记录内容保持一致。9.电子病历的法律效力低于纸质病历，归档时必须全部打印成纸质版留存。（）答案：×解析：符合《电子签名法》要求的可靠电子签名的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力，医疗机构可按要求留存电子化归档病历。10.医疗机构的病历资料属于医疗机构所有，患者无权查阅、复印自己的病历资料。（）答案：×解析：患者有权查阅、复制本人的门急诊、住院病历中的全部客观资料，医疗机构需按规定为患者提供复印服务。四、案例分析题（共2题，每题20分）1.患者男性，68岁，因“持续性胸痛2小时”于2026年3月15日14:30急诊入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，入院后急诊行冠脉造影+支架植入术，术后返回CCU监护治疗。经治医师于3月16日10:00书写入院记录，3月16日16:00完成手术记录书写，术后病程记录于3月16日9:00书写，抢救过程中下达的口头医嘱于抢救结束后8小时补记，术前沟通仅与患者陪同来院的邻居签字告知，未联系到患者子女，术后患者出现穿刺部位血肿，病程中未记录该并发症及处理措施。请结合病历书写规范指出该案例中存在的病历质量问题，并说明整改要求。参考答案：该案例存在以下8项核心病历质量问题：（1）入院记录书写超时：患者入院时间为3月15日14:30，按要求入院记录需在24小时内（即3月16日14:30前）完成，该案例入院记录完成时间为3月16日10:00虽在24小时时限内，但急诊危重患者未在规定的急诊入院8小时内完成首次核心记录；（2）手术记录书写超时：急诊PCI手术于3月15日入院后2小时内（即16:30前）完成，手术记录需在术后24小时内（3月16日16:30前）完成，实际完成时间为3月16日16:00虽临近时限，但未在术后即刻完成核心操作记录，不符合急诊手术记录即时书写要求；（3）术后病程记录书写时序错误：患者手术于3月15日下午完成，术后病程记录写为3月16日9:00，存在记录时间与实际诊疗行为时序颠倒问题，属于记录不真实；（4）抢救口头医嘱补记超时：抢救结束后口头医嘱需在6小时内据实补记，该案例补记时间为8小时，不符合时限要求；（5）术前知情告知主体不合法：患者邻居不属于法定授权委托人或近亲属，在未取得患者本人授权、未联系到患者近亲属的情况下，仅与邻居签署手术知情同意书，不符合知情告知规范，属于丙级病历风险项；（6）术后并发症未记录：患者术后出现穿刺部位血肿，属于手术相关并发症，病程中未记录发生情况、原因分析、处理措施及转归，存在核心诊疗内容缺失；（7）危急值处置未闭环记录：急性心梗患者术后需动态监测心肌酶、心电图变化，案例中未提及检查结果追踪记录，存在诊疗记录不完整问题；（8）术后首次病程记录未即时书写：急诊介入术后需即刻书写术后首次病程记录，记录手术过程、术中情况、术后注意事项，该案例术后记录延迟17小时以上，存在严重时限问题。整改要求：①对超时未完成、时序错误的记录立即按规范补记，注明补记原因，由上级医师审核签字；②重新核实知情告知过程，补充与患者子女的电话沟通记录，留存沟通录音或通话记录凭证，完善知情签字补正流程（无法联系家属的需报医务部门备案，由两名以上医师签字见证告知过程）；③补充记录穿刺部位血肿的发现时间、评估情况、处理措施及转归，完善术后诊疗记录的连续性；④组织科室开展急诊病历书写规范专项培训，重点强化时限要求、知情告知主体、并发症记录等核心质控点，安排质控医师对科室急诊病历进行专项督查，杜绝同类问题重复发生。2.某科室2026年第一季度病历质控检查发现，12份乙级病历中，有5份存在病程记录复制粘贴问题，具体表现为连续3天的病程记录内容完全一致，甚至将其他患者的胆囊切除术病史复制到急性阑尾炎患者的病程记录中；3份存在出院记录诊断与入院诊断、病程记录诊断不一致问题，诊断名称未使用ICD-10规范名称；2份存在手术知情同意书未填写替代治疗方案问题；2份存在检验危急值接收后未记录处理措施问题。请分析上述问题产生的核心原因，并提出针对性的病历质量持续改进措施。参考答案：问题核心原因：（1）医师病历书写责任意识缺失，对病历的法律属性、诊疗价值认识不足，存在“重临床、轻书写”的错误观念，将病历记录视为负担，过度依赖电子病历复制粘贴功能，未结合患者实际病情个性化书写，导致记录内容失真、张冠李戴；（2）科室三级质控体系落实不到位，上级医师未履行病历审核职责，对下级医师书写的病历未做到逐页审阅、即时修改，导致复制粘贴、诊断不一致等低级错误未在运行病历阶段及时发现，等到终末质控时问题已经形成；（3）病历书写规范培训不到位，部分