儿童鼻窦炎诊断.ppt

1、儿童鼻窦炎的诊断和治疗杜拙儿童鼻窦炎的诊断儿童鼻窦炎是临床上常见的儿童多发性疾病，常继发于上呼吸道感染。虽然它与上呼吸道感染一样常见，但尚未引起重视。儿童鼻窦炎不仅会导致鼻塞、流鼻涕和继发性听力障碍，还会导致儿童认知能力和学习能力的下降。同时，它还会导致儿童反复出现下呼吸道感染和打鼾，严重影响儿童及其家庭的生活质量。这种疾病的病因和发病机制尚不清楚。文献和临床实践已经证明，儿童鼻窦炎通常是由长期急性呼吸道感染引起的，并且与儿童不完全的自然免疫发育有关。自然免疫异常、先天性呼吸道纤毛结构异常、某些获得性免疫功能障碍、腺样体或扁桃体肥大等遗传因素也在儿童鼻窦炎的发病机制中发挥作用。现在已经认识到感

2、染不是鼻窦炎的主要因素。临床随访显示，鼻窦炎患儿有自我愈合的趋势。儿童鼻窦炎不是一种孤立的疾病。诊断应该建立一个全球性的概念。儿童鼻窦炎的诊断包括五个方面：1 .确定鼻窦炎是否存在；2.确定急性和慢性；3.确定病因；4.确定课程分类；5.其他疾病的诊断：糖尿病、支气管扩张、肿瘤等。儿童鼻窦炎常伴有腺样体肥大、过敏性疾病、慢性中耳炎和哮喘。临床医生还应根据儿童副鼻窦的发育特征和一些罕见因素做出最终诊断：过敏、免疫缺陷、囊性纤维化、原发性纤毛不动综合征、胃食管反流、阿司匹林不耐受和艾滋病毒。急性和慢性鼻窦炎根据症状持续时间分为：1。急性：症状持续时间少于12周，症状可完全缓解。2.慢性：鼻部症状持

3、续超过12周，并且症状没有完全缓解甚至恶化。急性鼻窦炎通常被认为是普通感冒，三种临床表现通常表明鼻窦炎的存在：1)普通感冒持续10天以上；(2)感冒比以前更严重；感冒已经好几天了，而且又恶化了。儿童慢性鼻-鼻窦炎症状，主要症状：鼻塞、粘稠、脓性鼻涕。次要症状：头部和面部疼痛、感觉减退或嗅觉丧失。诊断是基于上述两种或两种以上，而主要疾病必须有其中一种。许多孩子无法准确描述他们的感受。应该注意父母的介绍。70%-100%的儿童转化为鼻塞和张口呼吸，71%-80%的儿童表现为流鼻涕，50%-80%的儿童表现为咳嗽，约40%-68%的儿童有耳部问题，例如复发性慢性化脓性中耳炎。鼻塞：当孩子没有抱怨鼻腔

4、通气不畅时，父母会发现孩子张口呼吸，空气很浓，或者晚上打鼾。2.流鼻涕：可能是脓或粘稠白色分泌物。如果分泌物在鼻腔内积聚或在鼻腔内形成结痂，可能会出现鼻塞。3.咳嗽：主要由分泌物回流、下呼吸道刺激或伴有粘膜过敏引起。4.听力损失：由于涉及咽鼓管咽口的鼻粘膜炎症，或阻塞咽鼓管口的腺样体肥大，导致中耳负压、鼓膜内陷或分泌性中耳炎，导致听力损失。5.行为改变：包括与儿童相比注意力下降、学习成绩下降、易怒和易怒。在医学史上，有时儿童可能只表现出行为，这很容易被忽视。体征、专门检查：包括鼻内窥镜检查、鼻内窥镜检查或纤维鼻咽喉镜检查。在检查过程中应考虑儿童的耐受性和依从性，以避免仪器不协调造成鼻腔损伤。考

5、试的主要重点是5点：1。鼻粘膜状态：充血、肿胀或水肿，或粘膜干燥、出血等。2.鼻腔分泌物的性质、位置和数量有助于判断鼻窦炎的严重程度或性质。3.鼻腔新生物学：鼻腔内是否有息肉或其他新生物，鼻腔后部是否伴有腺样体肥大；4.咽部检查：扁桃体增生肥大，或伴有感染，咽后壁是否伴有增生的淋巴组织或分泌物从鼻咽回流至口咽等。5.耳部检查：鼓膜是否完整、内陷、穿孔等。伴有分泌性中耳炎的鼓膜可能内陷，呈橙色，伴有渗出征。检查鼻通气功能：通过检测鼻气道阻塞的程度和特定的狭窄部位来判断疾病的严重程度，常用鼻压力计和鼻声反射计。2.鼻腔自洁功能检查：为检测鼻粘膜纤毛运输功能，消除纤毛功能障碍，常用糖精试验。3.嗅觉

6、功能测试：包括嗅瓶测试、嗅觉区测试和嗅觉诱发电位。4.皮肤过敏皮试和血清特异性IgE试验：用于了解患者是否有过敏体质，原因是否与过敏有关。5.听力检查：检查听力水平和声阻抗。判断中耳是否受累。6.免疫功能试验：血清IgA、IgM、IgG和IgG亚类，即IgG亚型1-4，可能导致儿童难治性鼻窦炎。7.细菌学检查：一般不要求进行微生物学评估，这种检查需要用于：1)严重感染；2)急性感染药物治疗48-72小时后未见好转；3)免疫功能缺乏；4)发生眶内和颅内并发症。影像学检查，鼻窦炎发病2周内，影像学检查不明显，所以急性鼻窦炎发病2周内如果没有其他疾病的怀疑，可以直接治疗，观察疾病的发展，不需要影像学

7、检查。x线检查不能准确定位鼻腔和鼻窦的病变部位，尤其是较重要的细微结构，如鼻窦口复合体等部位，图像不够清晰，容易造成误诊。因此，临床上很少使用。目前，鼻窦CT常用于了解鼻腔和鼻窦的病理变化，判断是否有粘膜炎症或异常骨结构。利用CT对鼻窦炎的严重程度进行分类(Lund-Mackey分类)已被临床用作一种基本的评估方法，主要用于了解慢性鼻窦炎患者的临床症状状况。然而，临床CT检查显示，约60%的正常儿童有鼻腔或鼻窦粘膜水肿。因此，CT不能作为诊断慢性鼻窦炎的金标准。诊断应结合病史、临床表现、专业体检和必要的辅助检查来确定。鉴别诊断，1。先天性疾病：1)后鼻孔狭窄或单侧后鼻孔闭锁：约2/3为单侧，常

8、见于右侧，90%为骨性闭锁，临床表现为双侧或单侧鼻脓和鼻塞，多见于婴幼儿纤维内窥镜检查。2)鼻腔脑膨出：大部分是单侧的，鼻腔阻塞导致鼻塞和脓性鼻涕。影像学检查对于发现和识别疾病非常重要。3)不动纤毛综合征：由呼吸道粘膜上皮纤毛动力蛋白臂缺失引起的功能障碍。它可以是家族性的，临床表现为鼻窦炎、内脏翻转和支气管扩张，并伴有不孕。明确的诊断需要活检来检查纤毛活动和超微结构。2.外伤：1)鼻骨骨折：可出现鼻窦炎症状，可通过询问病史和专业检查来确认。2)鼻腔异物：多为一侧带有恶臭的脓性鼻涕，易误诊为鼻窦炎。需要通过纤维内窥镜详细检查来识别它们。炎症：1)腺样体肥大：临床表现包括双侧鼻塞、粘液脓性鼻涕、睡

9、眠张口呼吸和打鼾，或腺样体面部特征如听力丧失、硬腭弓高和鸟嘴征，可通过鼻内镜和纤维内镜确诊。2)上颌窦息肉或蝶窦后鼻孔息肉：多数单侧发生，表现为脓性2)鼻咽畸胎瘤、横纹肌肉瘤和淋巴瘤：可发现鼻塞和脓性鼻涕，鼻内镜或CT检查可发现新的组织或粘膜局部坏死性肉芽肿，并可鉴别。治疗儿童鼻窦炎，儿童鼻窦炎的治疗策略主要是药物治疗。急性鼻窦炎的治疗主要是迅速清除鼻窦内的细菌，预防慢性鼻窦炎及其并发症。慢性鼻窦炎药物治疗的目标是控制感染、改善通气和恢复鼻-副鼻窦的生理功能。抗感染和抗水肿是治疗儿童鼻窦炎的关键环节，包括抗过敏、促进粘液纤毛传递和改变免疫缺陷。儿童鼻腔和鼻窦粘膜对炎症比成人更敏感，对适当的药物

10、治疗反应迅速，通常效果良好。抗生素和局部类固醇激素可以同时抵抗感染和过敏，是目前治疗的首选。小剂量和长期大环内酯类抗生素因其抗感染作用而被推荐用于治疗慢性鼻窦炎。其他治疗方法如鼻内糖皮质激素、粘液分泌促进剂、鼻腔冲洗、抗胃食管反流和中药目前被大多数医生接受和推荐。抗生素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌、卡他莫拉菌是儿童急慢性鼻窦炎的主要病原体。阿莫西林和克拉维酸钾、第二代和第三代头孢菌素广泛用于临床实践。对于慢性鼻窦炎，应注意选择对-内酰胺酶稳定的药物，必要时应用抗厌氧菌药物。急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎一般使用2周，或在化脓性引流消退后继续使用1周。对于

11、部分慢性鼻窦炎患儿，经多次抗生素治疗仍有持续症状者，停用抗生素1周后，最好进行鼻内镜细菌培养及药敏试验，有助于抗生素的选择。大环内酯类：长期、低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎有较好的疗效，对外科治疗不理想或不能用糖皮质激素治愈的慢性鼻窦炎，不同研究中有效率为60%-80%。目前，人们普遍认为其作用机制与抗菌作用无关，而与抗感染作用有关，包括两个方面：直接作用于重要的炎性细胞因子和炎性物质，减少一系列炎性细胞因子和炎性物质的释放、活化和表达，从而抑制炎性病变的发生和发展；破坏和抑制细菌生物膜的形成。脓性分泌物持续、细菌培养阴性、无过敏反应、局部类固醇激素疗效差的患者通常对大环内酯类药物有较好的

12、治疗反应。剂量为常规抗菌剂量的1/2，疗程需超过12周。应注意可能引起的消化道菌群失调，应同时使用调节消化道菌群的制剂。糖皮质激素：1)鼻用糖皮质激素：一种一线治疗药物，与抗生素联合使用，可缩短病程，延长二次发作周期。许多研究证明鼻激素的标准治疗剂量对儿童的骨密度没有明显影响，长期使用是安全的。应采用能有效控制症状的最小剂量，并建议早上服药。急性鼻窦炎的治疗时间为4-8周，慢性鼻窦炎的治疗应维持至少3-6个月。临床应用后效果差的原因主要是依从性差、使用不当、药物不能到达病变部位(鼻甲肥大、息肉、感染、结痂)。对此类患者应给予具体的咨询和指导。注意定期检查鼻腔，向患者展示正确的喷雾技术，以减少鼻

13、中隔穿孔等并发症。2)雾化吸入糖皮质激素：适用于急性炎症或鼻腔及鼻窦粘膜重度水肿的患者。吸入后，能迅速被粘膜吸收，减少鼻腔粘膜水肿和渗出药物治疗，4。粘液促进剂：鼻腔粘液纤毛清除功能对保证鼻窦引流和清除鼻腔异物有明显作用，在鼻炎和鼻窦炎的发病机制中有重要意义。慢性鼻窦炎最重要的病理变化之一是纤毛运动功能的损害。这种药物在胃部不适或过敏反应中很少见，使用安全。一般来说，它们的使用时间超过4周。药物治疗，5。其他药物治疗：1)减充血剂：不推荐使用，因为它会引起药物性鼻炎。急性期重度鼻塞可短期(7天内)低浓度使用，以利于通气和引流，主要药物为0.5%麻黄碱或盐酸羟甲唑啉，禁用萘甲唑啉。2)抗组胺药：

14、是治疗过敏性鼻炎的一线药物。鼻用剂型的疗效一般略好于口服剂型。3)白三烯受体拮抗剂：适用于慢性鼻窦炎合并哮喘和过敏性鼻炎，可改善鼻腔通气，具有抗炎作用。4)抗胃食管反流药物：抗反流治疗儿童胃食管反流有助于治疗儿童慢性鼻窦炎，主要是抑酸剂和兴奋剂，首选奥美拉唑和多潘立酮。5)中医治疗。鼻腔冲洗：鼻腔冲洗具有机械清洁作用，去除鼻粘膜表面产生的致病微生物和各种化学物质，从疾病的源头阻断疾病的发生和发展。此外，鼻腔冲洗还可以减少胶体层的粘液，稀释粘液，增加纤毛的振荡频率，加速粘液层向鼻咽部的运动，改善粘膜纤毛的振荡功能，减少粘膜水肿。目前，临床上有三种类型的鼻腔灌洗器、鼻腔喷雾剂和鼻腔雾化冲洗器。其中

15、，雾化鼻腔冲洗剂易于儿童接受，依从性好，高渗盐水鼻腔冲洗液冲洗效果更好。药物治疗，药物治疗是否有效，需要进行系统评价，短期疗效评价时间为3个月，长期疗效评价时间为1年。评价方法包括主观评价和客观评价，包括症状评分、鼻内窥镜检查和鼻窦CT扫描。生活质量也可以评估。考虑到孩子的理解和表达能力，评价时应综合考虑孩子和父母的意见。经过充分的药物治疗后，当症状没有改善或改善不令人满意时，考虑到药物治疗无效，只能采用辅助手术方法。外科治疗文献中对于鼻窦炎儿童是否需要内窥镜手术仍有疑问，但临床上有许多患有慢性鼻窦炎的儿童伴有严重的鼻窦炎症状。常规药物治疗未取得满意疗效，生活质量受到严重影响，特别是对儿童的学习能力和身心发展。鼻塞引起的呼吸道通气障碍也可导致其他疾病，包括睡眠呼吸暂停低通气障碍、听力丧失和颌面部发育畸形等。在经过适当的药物治疗后无法缓解的情况下，通过手术干预来缓解鼻腔和鼻窦通气引流的阻塞状态，对于缓解鼻窦炎症状，消除对邻近器官和全身其他系统的源性影响，将起到非