透析患者营养治疗.ppt

1、透析患者的营养治疗,梅长林解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科,主要内容,引言血透患者营养治疗指南及争论腹透患者营养治疗指南及争论小结,蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源,CKD患者中MIA的发生率,Qureshietal,NDT2000,(%),MIA与死亡密切相关,Pecoits-FilhoetalNDT17(Suppl11):28-31,2002,营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节,主要内容,引言血透患者营养治疗指南及争论腹透患者营养治疗指南及争论小结,血透患者营养治疗,血液透析患者的营养状态,蛋白能量营养不良（PEM）发病率和死亡率的危险因素代谢综合征心血管事件和死亡率的

2、危险因素,指南推荐,NKF-KDOQI指南饮食蛋白：1.2g能量35千卡（60岁）,问题,这些指南正确吗？,让我们质疑指南的5个原因,无一项研究证实与透析相关的蛋白分解加速现象LimVS,etal:血液透析对蛋白代谢的影响：一项亮氨酸动力学研究.JClinInvest1993;91:2429-2436最近血透方案中增加的生物相容性膜材料、碳酸氢钠透析液和无致热源透析液可能会进一步抑制分解代谢,让我们质疑指南的5个原因,即使每次HD时从透析液中丢失的氨基酸和蛋白达到6-12g，只需要增加蛋白量为0.04-0.08g/kg.dWolfson等报道血液透析时输注氨基酸和葡萄糖时氨基酸丢失情况.Kid

3、neyInt1982;21:500-506高蛋白摄入会导致高磷血症、高钾血症、代酸、尿毒症代谢产物积聚,让我们质疑指南的5个原因,高蛋白摄入，总是伴有高能量摄入，会引起高脂血症，内脏肥胖OhkawaS等报道非糖尿病维持性血透患者最佳饮食蛋白需求。AJKD2004;43:454-463,新观点,接受维持性HD的稳定患者所需的最佳蛋白摄入量似乎低于NFK-DOQI指南推荐的水平,饮食能量摄入,平衡饮食消耗保护蛋白分解代谢目前没有质疑NFK-DOQI指南的新证据,最佳饮食蛋白摄入量到底是多少？目前没有指南或专家共识!,上海华山医院的研究,20例维持性HD患者实际蛋白摄入量：0.84实际热量摄入量：3

4、0.1千卡开同：12#/天,结果,8周的观察没有显著差异标准蛋白分解率和SCr天冬氨酸、谷氨酸、丝氨酸、甘氨酸、苏氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、缬氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、脯氨酸微型营养评定法（MNA）评分上臂围、三头肌皮褶厚度血清白蛋白、总蛋白、CRP、PTH显著变化血清磷钙磷乘积,营养补充,口服营养补充仍是必须的StrttonRJ等报道维持性透析患者的多营养口服补充和管饲：系统评价和荟萃分析。AJKidDis2005;46:387-405对于营养不良的HD患者而言，透析中静脉营养（IDPN）可能是一种营养补充方法的选择PupimLB等研究认为营养补充能够增加慢性

5、维持性血液透析患者的白蛋白合成率.JAmSocNephrol2004;15:1920-1926,需要更多的研究确定最佳的饮食蛋白和能量摄入量对补充酮酸的作用进行探讨!,主要内容,引言血透患者营养治疗指南及争论腹透患者营养治疗指南及争论小结,腹透患者营养治疗,腹膜透析患者营养治疗指南,PD患者的DPI为1.21.3g/(kg.d)DPI不得小于1.2g/(kg.d)除非在摄入1.2g/(kg.d)的情况下患者的蛋白质营养状态是充分的，否则应维持摄入1.3g/(kg.d)其中至少50的蛋白质为高生物价蛋白,腹膜透析患者营养治疗指南,腹膜透析患者能量摄入35kcal/(kg.d)(60岁以下)30-

6、35kcal/(kg.d)(60岁及以上),PD患者营养治疗的窘境,保护残余肾功能非常重要，因为PD本质上是一种依赖于残余肾功能的治疗方式限制蛋白摄入可能有益蛋白丢失高于HD需要高蛋白摄入弥补丢失K/DOQi推荐1.2-1.3g,残余肾功能的作用,低死亡率,清除溶质(1ml/minCrCl=10literCrCl/week),液体平衡,更多的自由进食和进水,内分泌功能Epo,Ca+,p,vitD3,2-微球蛋白和中分子物质,改善营养状态,高生活质量,(per10years)(vsMale)(vsWhite)ESRD(vsHD)UseUse,(ml/min),65%降低,MoistLM,etal

7、,JAmSocNephrol,2000,11:556-564,p=0.18,p0.001,p0.001,p2ml/min，24尿量800排除标准1月内感染、炎症1月内持续食欲减退，呕吐，腹泻伴有消耗性疾病1年内有移植计划,研究方案,退出严重营养不良移植改为血透出现严重内科并发症患者自愿退出药物治疗所有患者服用ACEI或ARB避免营养添加剂有RRF的患者禁用氨基糖甙类药物,RRF试验,患者入选,基线指标,饮食依从性,RRF变化,RRF变化,营养状态,其他指标变化,在新近开始治疗的PD患者中，0.6-0.8g/kg/d的饮食蛋白摄入在营养方面是安全的，不会导致营养不良和炎症在1年的随访中，PD患者中LPD（0.6-0.8g/kg/d）+酮酸治疗有助于RRF的保护,结论,中山大学的随机对照研究,LPD+酮酸保护CAPD患者残余肾功能和腹膜的作用,试验目的,LPD+酮酸对CAPD患者的影响，包括：残余肾功能腹膜功能营养状态代谢性酸中毒钙,磷,和钙磷乘积,患者(n=38),随机,随访0，3，6M,LPD+KA（n=20）,对照组（n=18）,该实验目前的进展,6个月时的临床结果,与对照组相比1.无显著性: