二甲评审督导标准第六章

1、第六章医院管理一、执业律师评定标准复习要点评估要素检验方法根据6.1.1依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门批准的诊疗科目执业，规范医院和科室命名，无中心医院。6.1.1.1(医院办公室，医务科)医院和科室命名标准、提供的诊疗项目和执业许可证上批准的诊疗科目均一致。医院中所有被命名为“中心”和“研究所”的机构都持有省级以上卫生行政部门批准的文件。【丙】1.依法注册取得医疗机构执业许可证并定期检查。医院变更名称、地点、法人、诊疗科目和床位的，可以及时完成变更登记。2.医院实际提供的诊疗项目与医疗机构执业许可证批准的诊疗项目一致。3.医院和科室的命名标准与医疗机构执业许可证注册的内容一致。

2、1.依法注册取得医疗机构执业许可证。-是的-不2.定期检查医疗机构执业许可证。-是的-不3.医院变更名称、地点、法人、诊疗科目、床位，可以及时完成变更登记。-是的-不4.医院实际提供的诊疗项目与医疗机构执业许可证批准的诊疗项目一致。-是的-不5.医院和科室命名标准。-是的-不6.医院和科室的命名与医疗机构执业许可证注册一致。-是的-不1.查阅相关证明材料。2.现场视察：现场检查。b符合“c”和1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准应当悬挂在急诊科明显位置，接受社会和公众的监督检查。2.医院中被称为“中心”或“研究机构”的机构有卫生行政部门的批准文件。1.在急诊部的明显位置宣布，包括：(1)诊疗科目是

3、否(2)诊疗时间是否(3)收费标准是否2 .命名为“中心”的医院有省级卫生行政部门审批。-是的-不3.被命名为“研究所”的医院须经同级行政部门批准。-是的-不1.现场视察：现场检查。2.查阅卫生行政部门的批准文件。a符合“b”和未经卫生行政部门批准，不存在“中心”或“研究所”等机构。2.没有向外界和“中央医院”出租或承包的部门。未经卫生行政部门批准，不存在“中心”或“研究所”等机构。-是的-不2.没有向外界和“中央医院”出租或承包的部门。-是的-不1.现场视察：现场检查。6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗和护理标准的框架内开展诊疗活动。6.1.2.1(医务部、护理部)在国家医疗卫生

4、法律、法规、规章和诊疗护理标准的框架内开展诊疗活动。【丙】1.按照医疗机构执业许可证的登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律、法规和规范。3.有相应的医疗技术准入和监督管理制度。4.在审查周期中，没有群体或组织违规行为。5.卫生行政部门监督中未发现违法行为或者卫生行政部门监督中发现的违法行为，不符合处罚等级的，可以及时予以纠正。1.按照医疗机构执业许可证的登记范围开展诊疗活动。-是的-不2.无违法或违法诊疗活动。-是的-不3.在审查周期中，没有群体或组织违规行为。-是的-不4.卫生行政部门监督未发现违法行为。-是的-不5.卫生行政部门发现不符合处罚等级的违法行为，可以及时纠正

5、。-是的-不6.没有违规。-是的-不7.医疗技术准入有相关制度检查技术准入和监督管理的相关制度。b符合“c”和审查期间，无卫生行政部门认定的医疗机构不良行为记录或主要责任人及以上医疗事故记录。1.没有经卫生行政部门核实的医疗机构不良行为记录。-是的-不2.没有发生主要责任或以上的医疗事故。-是的-不1.数据访问：与当地卫生行政部门或医疗协会调查。(相关信息由医疗管理部门提前统一检索。)a符合“b”和职能部门对诊疗活动的全过程进行管理，发现问题并及时纠正。1.职能部门对诊疗活动进行全过程管理，有：(1)检查记录是否(2)反馈是否(3)改进措施是否1.数据访问：查看职能部门的相关管理记录。6.1.

6、2.2(医院办公室、医务部、护理部)医院开展法律法规教育并进行教育评估。【丙】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关材料。2.每年至少对所有员工进行两次法律法规培训。3.新员工只有在经过卫生法律法规培训并通过考试后才能上岗。1.进行法律法规培训并掌握相关信息。-是-不是2.每年至少对所有员工进行两次法律法规培训。-是-不是3.新员工只有在经过卫生法律法规培训并通过考试后才能上岗。-是的-不1.数据访问：(1)查看相关培训材料。检查岗前培训和考核的相关材料。b符合“c”和1.开展培训教育评估，提高培训效果。2.员工对与其岗位相关的普通法律法规的知晓率为90%。1.职能主管部门对培训和教育进行有效

7、评估。-是-不是2.员工对与其岗位相关的普通法律法规的知晓率为90%。-是的-不1.数据访问：检查相关数据。2.随机考试(问题):随机考试3-5名工作人员。a符合“b”和员工对与其岗位相关的普通法律法规的知晓率大于或等于95%。1.员工知道超过95%的与其岗位相关的普通法律法规。-是的-不1.随机检查(提问):随机检查3-5名工作人员，所有人都知道。6.1.3在我院注册的具有法定资格的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。非卫生技术人员不准使用，不准超出范围行医。6.1.3.1(医务部、护理部)在我院注册的具有法定资格的卫生专业人员和技术人员为患者提供诊断和治疗服务。()【丙】1.卫生技术人员的

8、资格考试和准入有相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格。注册地点在我院或符合卫生行政部门的相关规定(如多点执业或对口支援等)。)，而诊断和治疗活动都是根据我的执业范围进行的。3.具有执业资格的研究生和进修人员由医院授权在高级医生(包括护理和医疗技能)的指导下执业。4.没有非法执业、超范围执业的卫生技术人员和从事诊疗活动的非卫生技术人员。1.卫生技术人员的资格考试和准入有相关规定。-是-不是2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格并在我院注册；-是的-不3 .符合卫生行政部门的相关规定(如多点执业或对口支援等。)，按照我的执业范围开展医疗活动。-是的-不4.具有执业资格的研究生和进修人员

9、由医院授权在高级医生(包括护理和医疗技能)的指导下执业。-是的-不5.没有非法执业、超范围执业和非卫生技术人员3 .研究生、研究生实习管理信息齐全。1.职能部门监督全医院卫生技术人员的工作，包括：(1)审核记录是否(2)工作总结是否(3)监督反馈是否(4)改进措施是否2 .卫生技术人员资质管理资料齐全，应包括：(1)医生资格证书(复印件)-是-否(2)医师证书(复印件)是否(3)护士执业证书(复印件)是否(4)护士执业注册证书(复印件)是否资质(如医疗技术、手术等级、抗菌药物处方权等。)授权相关信息-是-否3 .实习生、研究生和高级学员实习管理信息齐全，有：(1)医师资格证书(复印件)是否无学

10、生(2)医师证书(复印件)是否无学生(3)护士执业证书(复印件)是否无学生(4)护士执业注册证(复印件)是否无学生1.数据访问：检查相关数据。a符合“b”和该信息系统用于对卫生技术人员的实践数据进行动态管理。1、利用信息系统对卫生技术人员的执业数据进行动态管理。-是的-不1.数据访问：检查相关数据。6.1.4申请医疗机构按规定检查和发布医疗广告。6.1.4.1(医院办公室信息科)按照卫生行政部门的规定，医疗机构核查按时完成，发布的医疗信息真实可靠。【丙】1.按规定按时进行医疗机构年度检查。2.公布的医疗信息真实可靠。3.发布的医疗广告经批准，符合法律法规要求。1.按规定按时进行医疗机构年度检查

11、。-是的-不2.公布的医疗信息真实可靠。-是的-不3.刊登的医疗广告已被批准。-是的-不4.医疗广告符合法律法规要求，其表现形式不得含有下列情形：(一)涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称和药物的。-是的-不(2)保证治愈或隐性保证治愈。-是的-不(三)公布治愈率、有效率和其他疗效。-是的-不(4)淫秽、迷信、荒谬。-是的-不(5)贬低他人。-是的-不(六)以患者、卫生技术人员、医学教育科研机构和人员以及其他社会组织和组织的名称和图像作为证明。-是的-不(7)使用人民解放军和武装警察部队的名称。-是的-不(八)法律、行政法规禁止的其他情形。-是的-不1.数据访问：(1)检查年度检查数据。(2)查看

12、医院发布的医疗广告。(3)查看医疗广告审批相关信息。2.调查和访谈：向当地卫生行政部门调查。(事先从当地卫生监督部门获得监管材料或相关广告的突击检查)b符合“c”和1.有职能部门负责医疗信息和医疗广告发布的监督管理。2.根据实际医疗情况及时更新服务信息。1.有监督管理医疗信息和医疗广告发布的职能部门，有监督记录。-是-不是2.根据实际医疗情况及时更新服务信息，并有变更记录。-是-不是1.数据访问：(1)查看监理相关信息。查看服务信息变更记录。a符合“b”和职能部门具备完整的医疗广告审查和医疗信息审查发布信息，未发现虚假医疗信息或医疗广告。1.职能部门对医疗广告进行审查，并拥有完整的信息。-是的-不2 .职能部门对发布的医疗信息进行审核，具有完整的信息。-是的-不3.禁止虚假医疗信息和医疗广告。-是的-不1.数据访问：(1)查看审计相关信息；(2)查看已发布的医疗信息和医疗广告。6.1.5有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订和完善，职工熟悉岗位职责和相关规章制度。6.1.5.1(医院办公室，行政后勤处)制定完整的医院管理规章制度、工作职责和诊疗标准。定期对员工进行培训和教育，提高员工自觉履行职责和执行相关规章制度的意识。【丙】1.建立完整的医院