急诊护士应知应会

1、第一章 急诊科常见疾病护理常规：一、 休克：二、 昏迷：三、 中毒：（一）强碱类中毒 （二）强酸类中毒四、 溺水及窒息：五、 短暂性脑缺血发作：六、 脑梗塞七、 脑出血八、 蛛网膜下腔出血九、 吉兰-巴雷综合征十、 病毒性脑炎十一、 重症肌无力十二、 癫痫 十三、 颅脑损伤十四、 颅内血肿十五、 颅底骨折十六、 脑积水十七、 心肌梗塞第二章 急诊护理应急预案处理程序及流程：一、 患者突然发生病情变化时的应急预案二、 患者突然发生猝死时的应急预案三、 患者坠床/摔倒时的应急预案四、 患者发生烫伤时的应急预案五、 给药错误时的应急预案六、 患者发生输液反应时的应急预案七、 患者出现输血反应时的应急

2、预案八、 患者发生静脉空气栓塞时的应急预案九、 输液过程中出现肺水肿的的应急预案十、 患者发生过敏性休克时的应急预案十一、 患者发生误吸时的应急预案十二、 患者发生躁动时的应急预案十三、 病房发现传染病时的应急预案十四、 病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急预案十五、 气管套管导管滑脱的应急预案十六、 气管插管导管滑脱的应急预案十七、 护士被污染针头刺伤的应急预案十八、 停水的应急预案十九、 停电的应急预案二十、 火灾的应急预案二十一、 被困电梯的应急预案二十二、 成批伤员来诊的应急预案二十三、 网络瘫痪应急预案二十四、 无名氏来诊应急预案二十五、 特殊人群来诊应急预案第三章 急诊常用仪器设

3、备应知应会：一、 心电监护仪二、 输液泵三、 呼吸机四、 心肺复苏机 五、 简易呼吸器六、 血糖仪七、 血压计第四章 急诊常见护理操作应知应会：一、 静脉输液技术二、 氧气吸入三、 吸痰四、 导尿五、 除颤六、 洗胃七、 取血八、 备皮九、 气管插管配合十、 换药十一、 腰穿配合十二、 手卫生第五章 急诊护理安全应知应会第六章 急诊护理管理应知应会第七章 急诊危重症患者抢救应知应会第八章 急诊安全用药应知应会第一章 急诊科常见疾病护理常规：一、休克1. 执行一般护理常规。2. 给予休克卧位，注意保暖。3. 保持呼吸道通畅，给予相应氧疗。4. 建立适当数量静脉通道，保证静脉通畅，使用升压药者注意

4、输液处皮肤情况。5. 密切观察生命体征、病情变化，发现异常及时报告医生并做好重症监护记录。6. 留置尿管，监测尿量。必要时监测每小时尿量。7. 必要时，做好血液动力学监测。8. 随时备好抢救物品及药品。9. 采用静脉插管者，执行相关护理常规。二、昏迷1.执行一般护理常规。2.保持呼吸道通畅，防止肺部感染，必要时给予氧气吸入。3.密切观察生命体征及神志并做好记录。4.迅速建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物。5.准确记录24小时液体出入量，6.做好皮肤护理，按时翻身，防止压疮发生。做好眼部护理，眼睑不能闭合者用纱布遮盖眼部。7.做好安全防护，加设床档。8.做好口腔护理，保持口腔清洁，避免感染。9.根

5、据医嘱给予胃肠内或胃肠外营养，保持水电解质平衡。10.除去义齿及饰物，交其家属或代为妥善保存。三、中毒1. 详细询问病人及陪同人员，毒物种类、剂量、中毒的途径及时间。2. 休克病人采取休克体位，头偏向一侧；清除口腔、咽部、鼻腔分泌物、呕吐物；保持呼吸道通畅，给予吸氧；心跳、呼吸停止者，立即行心肺复苏。3. 彻底清除体表毒物，脱去被毒物污染的衣物，用微温水清洗体表、头发、皮肤皱褶、甲缝，禁用热水。4. 胃肠道中毒者尽早使用催吐、洗胃、导泻等方法清理胃肠道毒物，洗胃过程应注意呼吸的变化，洗胃病人注意保暖。腐蚀性毒物禁止洗胃。5. 留取呕吐物、洗胃液或血液标本及时送检，做好毒物鉴定。6. 密切观察血

6、压、心率、呼吸、神志、瞳孔及尿量的变化，每1530min（分钟）记录1次。7. 根据中毒物的不同，遵医嘱给予相对应的解毒剂，注意观察药物反应并记录。8. 随时注意排泄物（呕吐物、尿、粪）的性状、颜色、气味，有异常时及时送检。9. 神志不清或惊厥者，要有专人护理，加床档，必要时使用约束带，防止坠床，昏迷者执行昏迷护理常规。10. 注意保护病人的隐私，安慰、体贴病人，给予同情、理解，还应避免病人独处，防止有自杀可能。 （一）强酸类中毒：1. 皮肤灼伤：立即用大量流动水冲洗2. 促使毒物尽快排除，以碱中和3. 尽快口服弱碱溶液如氢氧化铝凝胶，也可口服生鸡蛋调水或牛乳约200ml后再服用植物油层100

7、-200ml作为润滑剂。4. 立刻静脉补液5. 有喉头水肿或呼吸困难的给予吸氧，必要时气管切开。6. 置于仰卧位，必要时垫高足部，防休克。7. 止痛给予吗啡。（二）强碱类中毒：1. 尽快口服弱酸溶液如醋或者5%稀盐酸（NaHCO3中毒时禁用醋及醋酸）2. 可口服少量生鸡蛋或牛乳约200ml，后再服用植物油层100-200ml作为润滑剂。四、溺水及窒息1. 迅速控水。呼吸心跳停止者，立即行心肺复苏。清理呼吸道及口、鼻内污染物或分泌物，防止舌后坠。2. 建立静脉通道，掌握输液速度，防止心衰。3. 及时取血标本，监测血气及生化变化，发现异常及时协助医生处理。4. 留置尿管者，准确记录出入量。5. 胃

8、肠减压，吸出胃内容物。6. 体温过低，采取复温措施。7. 如有外伤、骨折严格执行相关护理常规。8. 昏迷病人，严格执行昏迷护理常规，注意定时翻身、拍背。五、短暂性脑缺血发作1. 执行神经内科疾病护理常规。2. 急性期绝对卧床休息，取头低位或放平床头，以利脑部血液供应。缺氧者给予氧气吸入。有肢体功能障碍的患者，保证肢体功能位。3. 密切观察生命体征变化，全面评估患者病情，包括一般情况、神经功能情况、各种危险因素等，并根据评估结果给予相应护理措施。4. 正确执行医嘱，给予药物对症治疗。5. 用药护理：注意观察药物不良反应，如抗凝治疗时密切观察有无出血倾向，使用噻氯吡啶等抗血小板聚集剂治疗时，可出现

9、可逆性白细胞和血小板减少，应定期查血象。6. 做好基础护理，如皮肤护理、口腔护理、预防肺部及泌尿系感染。7. 心理护理：帮助病人了解本病的危害性，帮助病人寻找和去除自身的危险因素，积极治疗相关疾病，改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。8. 饮食护理：指导病人进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，多吃蔬菜水果，戒烟酒，忌辛辣油炸食物和暴饮暴食，避免过分饥饿。9. 根据患者不同的危险因素做好健康宣教及二级预防。六、脑梗塞1. 执行神经内科疾病护理常规。2. 急性期绝对卧床休息，取头低位或放平床头，以利脑部血液供应。缺氧者给予氧气吸入。有肢体功能障碍的患者，保证肢体功能位。3. 密切观

10、察生命体征变化，急性期血压不低于180100mmHg。全面评估患者病情，包括一般情况、神经功能情况、各种危险因素等，并根据评估结果给予相应护理措施。4. 保持呼吸道通畅，患者取侧卧位，以利口腔分泌物排出，患者咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失可行气管切开，执行气管切开护理常规。5. 正确执行医嘱，给予药物对症治疗。6. 遵医嘱给予饮食，进食速度要慢，以防呛咳；有吞咽障碍者可给予鼻饲。7. 做好基础护理，如皮肤护理、口腔护理、预防肺部及泌尿系感染。8. 根据患者并发症发生情况，如高热、昏迷、尿潴留、癫痫等采取相应护理措施。9. 做好康复指导，如肢体、吞咽、语言、心理指导。10. 根据患者不同的危险因素

11、做好健康宣教及二级预防。11. 溶栓患者执行溶栓治疗护理。七、脑出血护理1. 执行神经内科疾病护理常规。2. 急性期绝对卧床休息，床头抬高1530度，避免引起颅内压增高的危险因素，如：不必要的搬动、便秘、尿潴留、用力咳嗽等，以免加重出血。3. 密切观察生命体征变化，急性期血压不高于16090mmHg。全面评估患者病情，包括一般情况、神经功能情况、各种危险因素等，并根据评估结果给予相应护理措施。4. 正确执行医嘱，给予药物对症治疗。5. 遵嘱给予饮食，进食速度要慢，以防呛咳，严密观察有无消化道出血倾向，对意识障碍或吞咽困难者应尽早给予鼻饲饮食。6. 做好基础护理，如皮肤护理、口腔护理、预防肺部及

12、泌尿系感染。7. 根据患者并发症发生情况，如高热、昏迷、尿潴留、癫痫等采取相应护理措施。8. 做好康复指导，如肢体、吞咽、语言、心理指导。9. 根据患者不同的危险因素做好健康宣教及二级预防。 八、蛛网膜下腔出血护理1. 执行神经内科疾病护理常规。2. 密切观察病人意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉。3. 绝对卧床休息46周，头部抬高30度。 4. 谢绝探视（23周内），保持环境安静，暗化病室，不可与病人过多的交谈，以保持情绪稳定。并向病人及家属解释此病的严重性，以取得配合。5. 对症处理：如病人出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，给予镇静剂、脱水剂、止痛药物等。6. 为病人进行护理时，应动作轻

13、柔，并尽量少搬动病人。7. 要保持病人大便通畅，便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，并嘱病人排便时勿用力过猛。8. 持续静脉泵入尼莫通，应严密观察血压，防止血压过低。9. 做好卫生宣教工作，出院后不宜参加过重的体力劳动，注意生活规律，保持情绪稳定，排尿通畅，定期到门诊进行复查。九、吉兰-巴雷综合征护理1. 执行神经内科疾病护理常规。2. 密切观察患者生命体征、同时注意观察有无消化道出血倾向。3. 密切观察患者呼吸频率、节律深浅及呼吸肌的幅度。及时吸痰。对有严重呼吸肌麻痹合并肺感染者，做好气管切开的准备，对气管切开者执行气管切开护理常规，必要时使用呼吸机辅助通气。4. 正确执行医嘱，给予药物对症治疗

14、。使用激素类药物，应遵医嘱按时按量， 并注意用药后的反应。用免疫制剂时，注意有无过敏反应发生。5. 做好基础护理，如口腔护理，皮肤护理、会阴护理。6. 针对有尿潴留、便秘及腹泻等症状的患者，采取相应的护理措施。7. 做好患者的康复指导、心理及饮食护理。腓肠肌疼痛者做好疼痛评估，给予相应护理措施。8. 做好健康宣教及二级预防。 十、病毒性脑炎护理1. 执行神经内科疾病护理常规。2. 密切观察患者生命体征及瞳孔变化。头部放置冰袋，降低脑细胞耗氧量， 降低脑代谢。3. 加强安全护理，头痛、躁动、抽搐者适当给予约束带约束，备好压舌板，并加床挡。4. 正确执行医嘱，给予药物对症治疗。急性期激素治疗，注意

15、按时按量，注意用药后的反应。行腰穿术时，执行腰穿护理常规。5. 做好基础护理，如口腔护理，观察舌苔变化，检查口腔是否在抽搐时咬伤。 及时清理呼吸道，痰多粘稠者给予雾化吸入，稀释痰液。必要时行气管切开，执行气管切开护理常规。6. 针对高热、昏迷、尿潴留、癫痫患者采取相应的护理措施。7. 做好康复指导、心理及饮食护理。指导患者注意避免呼吸道及消化道感染。十一、重症肌无力护理1. 执行神经内科疾病护理常规。2. 密切观察患者生命体征，及时发现肌无力危象。密切观察患者呼吸频率、节律深浅及呼吸幅度。给予吸氧，保持呼吸道通畅，必要时做好气管插管或气管切开准备，备好抢救物品和呼吸机。3. 正确执行医嘱，注意

16、用药后的反应，及时发现胆碱能危象。4. 做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理等。5. 患者避免使用链霉素、卡那霉素、奎宁、吗啡、杜冷丁等药物，以免影响神经肌肉接头传递功能，降低肌细胞兴奋性或抑制呼吸。6. 加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。7. 保持安静，避免过度疲劳和情绪激动，注意气候变化，预防感冒。8. 做好肢体康复指导及心理护理。9. 做好健康宣教，指导患者了解、掌握并积极避免和去除诱发因素，减少复发。十二、癫痫护理(一)一般护理常规1. 执行一般护理常规（出、入院护理常规）。2. 加用床档，保证患者安全，必要时专人陪护。3. 嘱患者在病区或病室内活动，除去假牙及眼镜。4. 准

17、时给药，保证病人即时服用。5. 做好心理护理，避免病人情绪波动。6. 有癫痫大发作病史的患者，床旁备抢救物品。7. 随时观察病情变化，及时发现癫痫大发作先兆，抢救及时，快速。8. 做好护理相关的健康指导。(二)癫痫大发作护理常规1. 有癫痫大发作病史的病人床旁备吸痰器、氧气和必备的抢救物品。2. 立即使病人侧卧于床上，头偏向一侧，解开衣领、裤带。3. 在上下牙之间放置牙垫（或用压舌板包以纱布）防止舌咬伤。4. 吸氧，若呼吸停止给予人工呼吸。5. 保持呼吸道通畅，及时吸出口腔分泌物。6. 立即注射镇静剂，并迅速建立静脉通道，静脉滴入抗癫痫药物。7. 保护好头部及四肢。8. 观察并记录发作起始和持

18、续时间，发作时的临床表现。9. 做好安全防护，加床档，抽搐肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。(三)癫痫持续状态护理常规1. 病床加床挡，专人护理，做好观察与记录。2. 保证静脉通道通畅，保证抗癫痫药物及营养液的输入。3. 应用冬眠合剂时，密切监测患者血压及心率。4. 口腔放置通气道，保证呼吸道通畅，给予吸氧，纠正脑缺氧。5. 加用海绵护垫，保护好病人的骨关节。不可强行按压，避免扭伤或脱位。(四)癫痫大发作后的护理1. 癫痫发作后嗜睡阶段，按昏迷病人护理常规（1） 观察记录生命体征及出入量。（2） 做好皮肤护理，温水擦浴并更换病服，预防压疮。（3） 保证静脉通道的通畅，确保抗癫痫药及营养液的输入

19、。2. 病人清醒后按癫痫病人一般护理常规（1） 卧床休息或室内活动。（2） 指导病人进食营养膳食。（3） 做好心理护理，避免诱因刺激。十三、颅脑损伤护理(一)一般护理1. 执行神经外科护理常规。2. 保持呼吸道通畅，必要时气管插管或给予呼吸中枢兴奋剂。3. 头偏向一侧，防止舌后坠，以利分泌物流出。4. 给予氧气吸入。5. 迅速建立静脉通道：快速静脉滴入脱水剂，降低颅内压，减轻脑水肿。休 克病人给予补液或输血。6. 生命体征监测：观察T、P、R、BP、瞳孔、意识及病情变化，并做好记录。7. 对有复合损伤的病人，应及时按相应病种的护理常规给予急救与护理。8. 有头皮撕裂伤，应立即给予盐水冲洗，消毒

20、止血，以无菌敷料覆盖并加压包扎伤口。9. 需手术者执行神经外科术前护理常规。(二)术前护理：1. 执行神经外科术前护理常规。2. 严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体感觉及活动情况，判断有无休克和脑疝。3. 迅速建立静脉通路：脑疝患者立即快速滴注甘露醇等脱水剂。4. 立即做好术前准备工作，合血、剃头及清洁头部皮肤。5. 保持呼吸道通畅。意识障碍患者取侧卧位或半卧位，头偏向一侧，必要时放置口咽通气道或行气管插管/切开，尽快清除口鼻腔及咽部血块或呕吐物。禁用吗啡止痛，以防抑制呼吸。6. 开放性颅脑损伤引起失血性休克，应使患者平卧位或休克卧位，尽快补充血容量同时注意保暖。7. 正确体位：为促进脑脊液漏

21、患者漏口早日闭合，需维持特定的体位，其目的是借助重力作用使脑组织移向颅底硬膜破损处，有助于使局部粘连而封闭。患者应绝对卧床休息，取患侧卧位，维持体位至漏液停止后3天。前颅窝骨折者还应将床头抬高30。8. 开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、擤鼻涕、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和置胃管，以免引起逆行感染。定时监测体温，密切观察有无颅内感染征象。(三)术后护理：1. 执行神经外科术后护理常规和全麻术后护理常规。2. 健侧卧位，颅压高者抬高床头1530。3. 保持头部伤口敷料清洁、干燥，头下置无菌垫。4.

22、 保持静脉通路通畅，准时给予抗菌素，止血药，脱水剂及维持体液平衡， 并详细记录24h出入量。5. 严密观察生命体征：T、P、R、BP、神志、瞳孔及血氧饱和度变化。6. 如有脑室外引流或血肿腔引流，执行管腔引流护理常规。7. 如有去骨瓣减压，应注意勿压骨窗，并观察其张力。8. 饮食：不能进食者尽早给予鼻饲流质。9. 昏迷者按昏迷护理常规。10. 气管切开者执行气管切开护理常规。11. 预防肺感染：及时清除呼吸道分泌物，保持口腔清洁，定时雾化吸入和气管滴药。12. 预防角膜溃疡：对眼睑不能闭合者，给予油纱条覆盖，涂红霉素眼药膏，必要时眼睑缝合。13. 预防泌尿系感染：留置尿管者严格无菌操作，定期更

23、换。14. 预防压疮：保持床单位平整、干燥。15. 对躁动患者加床挡，必要时设专人护理。16. 保持肢体功能位，定时协助肢体功能锻炼，防止足下垂。17. 无自主呼吸患者采用呼吸机辅助呼吸，按呼吸机护理常规护理。18. 有条件者对重型颅脑创伤病人行亚低温治疗，以降低氧消耗和细胞代谢。十四、颅内血肿护理(一)执行神经外科护理常规。(二)术前护理1. 执行神经外科术前护理常规。2. 密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化。3. 意识清醒者，亚急性或慢性颅内血肿者，应给予心理护理，解除患者紧张心理。4. 有脑疝危象者，应立即给予脱水剂。呼吸衰竭者，给予气管插管或呼吸机辅助呼吸，给予O2吸入，必要时应用呼吸

24、兴奋剂。5. 有开放伤口者给予破伤风抗毒素皮试，注射。6. 备好手术用参考资料：病历、影像学资料等。(三)术后护理1. 执行神经外科术后护理常规及全麻术后护理常规。2. 有血肿腔引流管应接无菌瓶，观察引流量、性质，并记录和交班。3. 保持头部伤口敷料清洁干燥。4. 观察T、P、R、BP、SPO2、神志、瞳孔变化。5. 躁动者应加床档保护，防止碰伤或坠床。6. 给予皮肤护理，口腔护理，定时翻身拍背。7. 瘫痪肢体保持功能位。8. 提供护理相关的健康指导。十五、颅底骨折护理1. 执行神经外科护理常规。2. 颅后凹骨折注意观察呼吸变化，观察继发颅内血肿发生。3. 绝对卧床休息，病情允许者可抬高床头，

25、应使病人患侧卧位。4. 观察T、P、R、BP、SPO2、神志、瞳孔变化，并做好记录。5. 预防感染：（1） 脑脊液鼻漏、耳漏时，应禁忌填塞或冲洗。（2） 禁忌用力咳嗽，打喷嚏，擤鼻，严禁经鼻腔插胃管及鼻导管，防止颅内感染。 （3） 有脑脊液漏者，一般不宜做腰穿放脑脊液，以免引起颅内感染和颅内积气。6. 脑脊液大量外流造成低颅压，指导病人卧床休息，改变体位和头位。7. 进食后生理盐水漱口，注意口腔清洁。8. 监测体温变化，每日四次，直至脑脊液漏停止后3日。9. 密切观察脑脊液漏的量、颜色、性质并作记录。10. 避免用力排便。11. 需要手术者，执行神经外科术前术后护理常规。12. 做好出院指导和

26、健康教育。十六、脑积水(一)执行神经外科护理常规。(二)术前护理：1. 执行神经外科术前护理常规。2. 颅内压增高的患者，给予流质或半流质的饮食，少量多餐。3. 半坐卧位，以减轻头痛。4. 注意观察意识、瞳孔及生命体征的变化。5. 遵医嘱按时按量给予脱水剂。6. 头、腹部备皮。(三)术后护理1. 执行神经外科术后护理常规及全麻术后护理常规。2. 做好各项引流的护理。3. 潜在并发症的护理：（1） 感染：分流术后最严重的并发症，注意保持室内空气新鲜，减少探视，密切观察体温变化，保持伤口敷料清洁干燥。（2） 注意有无气胸、胸腔积液、腹腔积液，阴囊或腹股沟疝囊积液及肠穿孔等表现。一旦出现征象，立即报

27、告医生。（3） 颅内压增高：常因分流管堵塞或末端被组织潜入所至。患者出现头痛或意识改变，应密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，遵医嘱脱水药物治疗，配合行脑室外引流或再次分流手术术前准备。4. 提供护理相关的健康指导。十七、心肌梗塞1. 执行内科护理常规。2. 卧床休息，保持室内安静。3. 立即行心电、血压监护，发现异常情况，及时报告医生并给予处理。4. 高流量吸氧。5. 建立静脉通道，遵医嘱给予各种药物。6. 密切观察病人的生命体征、病情变化，做好监护记录。7. 随时备好抢救物品和药品。8. 保持大便通畅。9. 做好心理护理，减少情绪对病人影响，同时做好家属的工作，取得家属配合。10. 合并心

28、衰、心律失常者，执行相应护理常规。11. 溶栓治疗者，执行溶栓护理常规。12. 介入治疗者，执行相应护理常规。第二章 急诊护理应急预案处理程序及流程：一、患者突然发生病情变化时的应急预案1. 判断病情变化，立即采取相应护理措施并同时通知主管医生。2. 立即推抢救车，准备好抢救物品及药品。3. 积极配合医生进行抢救。4. 及时通知患者家属，如医护抢救工作紧张，可通知院总值班，由院总值班负责通知家属。由医生向其家属告知病情变化，做好家属安抚工作，并在抢救时请家属在病室外等候。5. 遇到重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医政科、护理部及院总值班。二.患者突然发生猝死时的应急预案1. 发现后立即

29、抢救，同时通知主管医生、护士长、院总值班，必要时通知上级领导。2. 必要时向医务科或医院行政值班汇报抢救情况及抢救结果。3. 立即通知家属，必要时由医政科、护理部或院总值班通知家属。4. 做好病情及抢救记录。5. 在抢救过程中注意维护病室秩序，保证其他患者治疗及护理工作，对同室患者进行保护。 三.患者坠床/摔倒时的应急预案1. 患者不慎坠床或者摔倒，护理人员立即奔赴现场，同时立即通知医生及护士长。2. 对患者的情况做初步诊断，如：测量血压、心律、呼吸及判断患者意识情况。3. 医生到现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。4. 如病情允许，将患者移至抢救室或患者的病床上。5

30、. 遵医嘱开始必要的检查及治疗。6. 向护理部汇报并酌情逐级上报（夜间通知护理部值班及医院行政值班）。7. 协助医生及时通知患者家属，并告知事件经过及患者病情变化等内容。8. 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。四 患者发生烫伤时的应急预案1. 发现患者被烫伤时，应立即清除致烫伤物，并同时通知主管医生及护士长。2. 根据烫伤程度，选用冷水冲洗或冷敷烫伤部位。3. 冷却后小心地脱掉患者衣物，脱衣物时避免粘连烫伤处的皮肤，必要时剪开衣物。4. 擦干烫伤部位皮肤，协助主管医生请专科会诊。5. 根据患者烫伤情况遵医嘱给予相应的治疗和护理，保持烫伤处皮肤清洁和干燥。6. 做好心理护理，安慰患者及家属

31、，向家属交代病情。7. 认真填写意外事件登记表，由护士长上报护理部。8. 加强交接班，密切观察局部皮肤情况。五 给药错误时的应急预案 6. 给药错误时，应立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。7. 通知主管医生并遵医嘱给药。8. 病情严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服给药者清除胃内容物。9. 及时上报科主任、护士长、护理部。10. 记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。11. 保留输液器和药物并送检。12. 患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器进行封存。六 患者发生输液反应时的应急预案1. 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体及输液器。2.

32、同时通知主管医生并遵医嘱给药。3. 病情严重者应立即抢救，必要时向有关部门汇报。4. 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况及抢救过程。5. 保留输液器和药液分别与消毒供应中心和药剂科联系，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。七 患者出现输血反应时的应急预案1. 患者发生输血反应时，应立即停止输血，更换输液器，换输生理盐水。2. 通知主管医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。3. 配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。病情紧急的患者，准备好抢救物品及药品。4. 密切观察患者病情变化并做好纪录，安慰患者，减少患者焦虑。5. 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。6. 怀疑溶血等严

33、重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。7. 由护士长或当班护士上报护理部及医政科。8. 加强巡视及病情观察，作好抢救记录。八 患者发生静脉空气栓塞时的应急预案1) 发现输液器内出现大量气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，以防空气继续输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。2) 通知主管医生及病房护士长。3) 将患者至左侧卧位和头低脚高位。4) 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。5) 病情危重时，配合医生积极抢救。6) 认真记录护理病情变化及抢救经过。九 输液过程中出现肺水肿的的应急预案1. 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。2.

34、 及时与医生联系进行紧急处理。3. 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。4. 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧状态，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。5. 遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6. 必要时进行四肢轮流结扎，每隔510分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。7. 认真记录患者抢救过程。8. 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。十 患者发生过敏性休克时的应急预案1. 患者接触过敏源后出现呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细数、血压下降等过敏性休克症状时，立即停止使用并排除可疑过敏源或

35、致敏药物，拔除致敏药液。2. 立即采用仰卧中凹位（头部抬高10-20），吸氧，保持呼吸道通畅，准备抢救物品，同时通知主管医生。3. 迅速建立生理盐水备用静脉通道，并遵医嘱应用抗过敏药物，如0.1%肾上腺素0.5-1ml肌注，必要时静脉滴入；地塞米松10-20mg静脉滴注或入壶；苯海拉明25-50mg肌注，异丙嗪25-50mg肌注。4. 若发生喉头水肿，配合医生行气管插管或及时气管切开。5. 遵医嘱静脉补充血容量，以维持血压、血流量、尿量和组织灌注等。6. 做好危重症抢救记录。十一 患者发生误吸时的应急预案1. 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸

36、入物排出，并同时通知主管医生。2. 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。3. 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。4. 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。5. 通知家属，向家属交待病情。6. 做好护理记录。十二 患者发生躁动时的应急预案1. 当发现患者突然发生躁动，立即守护在其身旁，给予必要的解释，防止发生意外，并通知主管医生。2. 监测生命体征，遵医嘱开放静脉通路，给予镇静药物。备好抢救仪器和物品。3. 通知家属，向家属交待病情。告知并使家属理解采用约束器具的意义。4. 遵照医

37、嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。5. 做好护理记录。十三 急诊发现传染病时的应急预案1. 发现甲类或乙类传染病，立即通知上级领导及有关部门（医政科、护理部及感染科等）。2. 根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。3. 保护同病室患者，立即采取相应的隔离措施。4. 患者应用的物品按消毒隔离要求处理。5. 严格监控医护人员的防护情况，备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。6. 患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。如急诊流脑病人紧急预案遇有流脑病人，医护工作人员一定要带帽子、口罩、手套，必要时穿隔离衣戴护目镜。接触病人后，医

38、护人员的手用250mg/L的TD溶液浸泡2分钟，再用流动水洗手。病人接触过的物品，可以遗弃的用双层医用垃圾袋包装封口，并予以注明。病人接触过棉织品用2000mg/L的TD浸泡30分钟以上单包送洗衣房。病人接触过的仪器，集中到一间屋内，充分暴露仪器的各部位，用3%过氧化氢原液喷雾消毒，关闭门窗30分钟。病人接触过的平车、地面、墙面、台面家具等用2000mg/L的TD擦拭。病人的呕吐物、分泌物、排泄物用每100ml,5g的TD略搅拌放置30分钟后弃之。及时通风并用3%过氧化氢原液喷雾做空气消毒（3%过氧化氢原液20ml/m3，关闭门窗30分钟）。同时上报医政科/总值班和感染科，上报时间12小时之内

39、。登记“天津市急性传染病报告卡片”和“天津市传染病登记簿”。医护人员口服复方新诺明2片Bid，3天。十四 急诊发现确诊或疑似SARS患者时的应急预案1. 病房一旦发现确诊或疑似SARS患者，立即上报有关部门（医政科、护理部及感染科），启动应急预案。2. 立即报告医务科及护理部并在医务科的统一协调下开展所有工作。3. 在SARS 领导小组的领导下，进行患者救助、消毒隔离、防护等工作。4. 密切观察患者病情的变化，做好其他患者防护工作，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。5. 备好足够的防护与消毒用品，严格监控医务人员的防护情况，确保医务人员的安全。6. 患者转出后，病房应严格按有关规定进行终

40、末消毒处理。十五 急诊气管套管导管滑脱的应急预案1. 立即用气管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理，2. 当患者切开时间较长（一般超过一周），窦道形成时应重新置入套管，给予氧气吸入。3. 当气管切开较短时，可视病情进行气管插管，同时配合专业医师进行重新置入套管。4. 气管套管重新置管完毕后，清理气道分泌物，保持呼吸道通畅。5. 密切观察气管切开处有无渗血，皮下气肿。6. 其他医护人员应迅速准备好抢救药品和物品，密切观察病情变化。7. 做好护理记录。8. 填写导管滑脱登记表，上报护理部。十六 急诊气管插管导管滑脱的应急预案1. 发生气管插管导管滑脱时，立即清理呼吸道，同时通知医

41、生，配合医生重新气管插管或环甲膜穿刺。给予鼻导管氧气吸入。2. 抢救车推至床旁，实施抢救。3. 根据病情准备呼吸机辅助通气，调节呼吸机参数。4. 气管插管成功后，再次清理呼吸道，保持呼吸道通畅。5. 密切观察患者病情变化。6. 有效约束患者。7. 做好护理记录。8. 填写导管滑脱登记表，上报护理部。十七 护士被污染针头刺伤的应急预案1. 发现被针头刺伤后，用健侧手立即从患侧受伤部位的近心端向远心端挤压，使部分血液排出。同时在流动水下冲洗暴露伤口部位15min，用碘酒、酒精消毒受伤部位。2. 立即向医院感染管理科室报告，医院组织相关专家对针刺伤的危险程度进行评估，并提出对暴露者及患者进行相关的血

42、清学检查。3. 根据专家建议作及时做好相应的预防处理，做好记录。十八 停水或突然停水的应急预案1. 接到停水通知后，做好停水准备包括：（1）告诉患者停水时间；（2）给患者备好使用水和饮用水；（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。2. 突然停水时，白天与总务科联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。3. 加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。十九 停电或突然的应急预案1. 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。2. 突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。3.

43、 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。4. 立即与电工组联系，查询停电原因。5. 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。二十 火灾的应急预案二十一 被困电梯的应急预案1. 如突然被困电梯中，千万不要慌张，可按电梯内的紧急呼救按钮求救。2. 安抚患者，请维修人员采取救助措施，如夜间暂时未到维修人员，可请院总值人员协助。3. 告诉患者需镇静等待，观察动静，保持体力，不要不停呼喊，不要强行扒门，不要从电梯顶部爬出，以防出现危险。二十二 成批伤员来诊的应急预案1. 急诊护士接到成批伤、病员来诊通知，立即

44、上报医务科、护理部、科主任、护士长、（夜间通知总值班）及院领导。2. 人员准备。启动应急程序，按照“急诊护士联络图”联络歇班人员尽快到岗准备急救并通知所有急救科室医生。3. 物品准备。根据伤、病员数量准备好平车、抢救药品、物品、器械、设备等。4. 床位准备。由医务科协调病床。5. 手术准备。护士协助医生做好术前准备。6. 病员来诊后。l 做好疏散工作。急诊护士鉴别分诊并做好登记。所有病人戴腕带，建立床头卡并在伤、病员肩部粘贴不同颜色标识。红色病情严重，危及生命者。黄色严重，无危及生命者。绿色受伤较轻，可行走者。l 有姓名的按照姓名挂号；无姓名的根据进院时间分别挂1号、2号、3号、并注明性别、年

45、龄。l 分清轻重缓急，重者立即入抢救室急救；轻者，医生诊查后，遵嘱进行检查、输液、治疗等。l 开通欠费通道，需住院的请示医务科先行住院。l 成批伤、病员来诊时可安排轻伤、病员在门诊大厅由医务科所调配的医生进行诊查及处理；重伤、病员则由急诊医护共同配合抢救。l 协助医务科、医生联系家属。二是三 网络瘫痪应急预案1. 医生开输液一定三联：护士、收费处、药房各留一联，护士在处方上注明治疗费大致钱数后嘱家属到药房划价，将钱押在收费处；2. 医生开化验一定三联，护士、收费处、化验室各留一联，护士在处方上注明治疗费大致钱数后嘱家属到化验室划价，将钱押在收费处；3. 医生开检查单嘱医生在检查单上写上钱数，将

46、钱压在收费处；4. 只有治疗费时护士在处方上注明病人信息及治疗费用，将钱押在收费处5. 护士需为医生准备好复写纸，并将每个病人收费情况记录清楚，做好交接二十四 无名氏来诊应急预案二十五 特殊人群来诊应急预案第三章 急诊常用仪器设备应知应会：一 心电监护仪1 心电监护仪各电极安放的位置： （1）右上(RA)：右锁骨中线第一肋间。 （2）右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处。 （3）中间(C) ：胸骨左缘第四肋间。 （4）左上(LA)：左锁骨中线第一肋间，(5)左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处。体温 1 成人体温测量的平均值正常范围及时间 部 位 平均温度 正 常 范 围 时间 口 温 37 36

47、.337.2 3分钟 肛 温 37.5 36.537.7 3分钟 腋 温 36.5 36.037.0 10分钟2测量注意事项（1）婴幼儿，意识不清或者不合作的患者测体温时，应守侯在患者身旁；（2）极度消瘦的患者不宜测腋温，精神异常者不宜测口温，婴幼儿宜测肛温； (3)发现体温和病情不符时，应当复测体温； (4)如患者不慎咬破汞温度计，应立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或 牛奶延缓汞的吸收 （5）如有影响测量体温因素时，应当推迟30分钟测量。3 发热的判断低热37.338.0（99.1-100.4）中等热38.139.0（100.6-102.2）高热39.141.0（102.4-105.8）超

48、高热41.0以上（105.8以上）脉搏1 脉率：每分钟脉搏搏动的频率：成人为60100次/分2频率异常（1）速脉：成人脉率每分钟超过100次见于发热和大出血病人 (2)缓脉：成人脉率每分钟少于60次 见于颅内压增高和房室传导阻滞的病人3 注意事项（1) 不能用拇指测脉搏防止相混淆。（2) 诊脉，以避免拇指动脉的搏动和病人如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。（3) 为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧（4) 如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心率1min呼吸1 正常成人在安静状态下呼吸频率为1620次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 呼吸低于

49、12次/分 称为呼吸减慢，呼吸大于 24次/分 称为呼吸增快。 2 注意事项（1) 为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉位置（2) 观察病人胸廓的起伏，测30s（3) 呼吸不规则测1min（4) 病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维被吹动的次数，计时1min血压1 正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa)换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 2 血压的测量技术： 体位：手臂位置与与心脏同一水平u (1)坐位：平第四肋u (2)卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，

50、手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜3 高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 4 低血压：血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等5 影响血压的测量读数的因素（1) 运动、抽烟等后立即测量 偏高（2) 袖带过窄 偏高（3) 袖带过宽 偏低（4) 被测肢体位置过高 偏低（5) 被测肢体位置过低 偏高（6) 袖带过紧 偏低（7) 袖带过松 偏高6 注意事项：（1) 保持测量者视线与血压计刻度平行；（2) 长期观察血压的患者做到“四定”：定

51、时间，定部位，定体位，定 血压计；（3) 按照要求选择合适的袖带；（4) 若衣袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。（5) 为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。监护仪使用注意事项（1）放置电极片时，应避开伤口疤痕中心静脉插管起搏器及电除颤时电极板的防止部位。 （2）粘贴电极片前，应用酒精纱布清洁监测位置皮肤表面的角质及汗渍，对酒精过敏者用盐水湿纱布代替，胸部多毛者，放置电极片处应剃除胸毛，若测量处皮肤有胶痕，可用松节油擦拭。（3）氧饱和度指套与袖带不可同时用于同一上肢。(4)定时观察皮肤、松袖带、更换测血氧的手指。(5)报警音量以不打扰病人休息为宜，但不可关闭报警(6)在监护中出现报警

52、如示波屏上显示一条线或不显示数值可考虑： 1）是否电源线发生故障，或是患者心跳停止。 2 ) 是否电极或探头脱落。(7)监护仪屏幕每周用75%乙醇棉球擦拭。常见并发症及护理并发症：皮肤发红、破损护理：（1) 选用合适的电极片和氧饱和度指套、袖带。（2) 保持皮肤清洁。（3) 粘贴及捆绑松紧度适宜。（4) 定时更换黏贴部位，电极每天更换一次，氧饱和度 指套2-4小时更换手指。（5) 若皮肤发红及时更换。二 输液泵1 使用方法及内容 （1) 检查输液泵是否处于完好状态。（2) 将输液泵妥善固定。（3) 连接电源。（4) 安装输液管路，关闭泵门，打开输液器水止。（5) 检查输液管路安装无误后按下电源

53、键开关。（6) 输液泵进入自检，先按CLR清除原有数据，再根据医嘱需要，设定VTBI 为输液总量与TIME输液时间。（7) 按开始键，进行输液治疗，观察输液程序是否正确运行。（8）用毕关闭将输液针拔出，打开泵门取出导管，停止电源擦拭输液泵，放置备用。2.注意事项（1) 每次更换液体应重新设置输液程序。（2) 解除报警法：气泡报警：先关闭静脉通道，打开泵门，排尽气泡，放 妥导管，关闭泵门，开放静脉通道，启动输液；完成报警：再设置用量；阻塞报警：常因回血、管道扭曲、过滤器堵塞、调节器未打开，去除阻塞原因；泵门未关：关闭泵门；电池贻尽。装新电池。（3) 正在使用输液泵，若需打开泵门，无论排气泡、更换

54、导管或撤离输液泵等，务必先将输液导管调节夹夹好，严防输液失控。（4）输液泵每月1、15号充电、记录（每次4小时）。使用时要双人核对签字，。（5）使用时要记录每分钟滴数并且双签字。三 呼吸机无创呼吸机连接管道高压氧使用程序（1) 无创呼吸机连接管与供氧管道高压氧连接。（2) 使用模拟肺调试机器，设置分钟通气量为8-12升/分,呼吸频率16-20次分。（3) 撤下模拟肺将呼吸机接头与气管插管或压力面罩连接，即进入工作状态。无创呼吸机连接氧气瓶使用程序（1) 无创呼吸机连接管与氧气瓶连接。（2) 先确定氧气瓶总阀门、分阀门均为关闭状态。再打开总阀门，同时确定氧气桶压力不少于4MPa。打开分阀门，设置分钟通气量为8-12升/分,呼吸频率16-20次/分。（3) 使用模拟肺调试机器完好后，与气管插管或压力面罩连接，即进入工作状态。（4) 停用呼吸机时，将呼吸机接头与气管插管或压力面罩分离。（5) 关闭总阀门，总压力表归0，再