儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理培训课件 ：变应原特异性免疫治疗 v10

1、,儿童变应原特异性免疫治疗,概述过敏原及其检测方法过敏性疾病的处理原则我院特异性免疫治疗中心介绍,目录,变态反应的分类,1963年Coombs和Gell根据反应发生的速度、发病机制和临床特征将变态反应分为I型、II型、III型和IV型四种,由IgE抗体引发的是速发型过敏反应，花粉症、支气管哮喘、食物过敏,IgE抗体,抗原,IgG抗体或IgM抗体,细胞膜的抗原,补体及巨噬细胞,由IgG抗体、IgM抗体、补体及巨噬细胞引起的细胞损伤、异型输血反应、自身免疫性溶血贫血等,IgG抗体,可溶性抗原,补体及吞噬细胞,抗原抗体复合物引起的过敏反应，全身性红斑狼疮、慢性风湿性关节炎等自身免疫疾病,辅助性T细胞

2、,由辅助T细胞引起的过敏反应，结核菌素反应和接触过敏症,什么是过敏（Allergy）？,过敏就是I型变态反应的主要代表，由免疫机制诱导，反复出现的高敏反应表现为机体接触过敏原后，出现组织、器官、甚至全身性的强烈反应,吸入,食入,蜂刺,皮肤接触,哪些是常见的过敏性疾病？,常见过敏性疾病,湿疹,鼻炎,喘息/哮喘,胃肠道症状,结膜炎,I型过敏反应机制-IgE介导,致敏,触发,过敏性疾病-“嫌贫爱富”,过敏性疾病患病率随社会经济的发展以及西化水平而逐渐升高,中国的患病率,Eczema,Rhinitis,Asthma,2014年相比2002年增加1,2,过敏性鼻炎患者门诊量3,2010年相比2000年增

3、加4,1.顾桓，等中华皮肤科杂志2004,37(1)：29-31；2.FengXu,etalPlosOne.2012;7(5)：e361743.变应性鼻炎诊疗现状调查张罗韩德民；4.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查,世界过敏性疾病状况报告,Allergyisamajorproblemforthe21stcentury,andthisproblemispredictedtoworsenasthiscenturymovesforward.Allergyhasbeencalledthe21stcenturydisease,WorldAllergyOrganizationJournal2008,1(

4、6):S4-S17.,世界变态反应组织（WAO）基于对30个国家12亿人口中，22%患有IgE介导的过敏性疾病；发达国家和地区，每3个人中就有一个过敏性疾病患者；发展中国家的发病率也在逐年增加,过敏性疾病不同年龄的患病率（丹麦）,NissenSP,PediatrAllergImmunol,2013;24:549-55,过敏历程,多数食物过敏在2岁是自然缓解，40%的湿疹患儿发展为哮喘和(或)过敏性结膜炎等,变应原过敏进程,研究:单一过敏儿童在四年后发展成多种过敏的机会超过50%,由单一过敏演变成多种过敏不但令患者在避免接触过敏原的实行上增添困难，亦较容易引发过敏症状,过敏历程,过敏历程,特应性

5、疾病的自然历程（根据Grab和Wahn1991年的研究结果）,伴随着儿童年龄的增长，过敏性疾病的表现会发生阶段性变化，各系统持续地出现不同过敏症状的现象，被称为过敏进程（AllergyMarch）。食物过敏通常是这一进程的第一步,过敏性疾病的处理原则,过敏原及其检测方法,过敏原,过敏原/变应原-常见诱因,凡经吸入或食入等途径进入体内后能引起IgE类抗体产生并导致变态反应的抗原性物质过敏原种类,食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等吸入性：尘螨、花粉、动物皮屑、真菌、昆虫等接触性：油漆、清洁剂、乳胶等药物过敏：磺胺类、抗生素类等昆虫毒液,许多患者不能确定具体的过敏源,诊断和确认过敏原是疾病管理的先决条件1,

6、诊断和确认过敏原,过敏原是否可规避2,否：抗过敏药治疗,是：规避过敏原,控制很好,是：不需要免疫治疗,控制很好,否：考虑免疫治疗,1.WAOWhiteBookonAllergy2013.2.GlobalAtlasoFALLERGY2014,哮喘患者常见过敏原,屋尘螨75.6%粉尘螨74.4%艾蒿30.9%狗皮屑25.3%树花粉20.8%猫皮屑15.6%豚草10.9%霉菌9.2%草花粉8.8%毛羊8.1%蟑螂6.2%,螨是主要过敏原,与ARLowdermilkJAMA1914ScaddingGetal.ClinAllergy1986BousquetJetal.JACI1998BousquetJe

7、tal.Allergy2001BurksAWetal.JACI2013,（2008）,SIT的机制,辅助性细胞亚群（Th1/Th2）功能的调节“阻断抗体”理论T调节细胞的作用（IL10、TGF-)其他机制对肥大细胞、嗜碱性粒细胞的影响降低气道对变应原的特异反应性对多种细胞因子的调节,对靶器官T细胞的影响,对Th2没有影响,Th1功能增加,Ref.:DurhamSRetal,JACI97:1356,1996.,SIT的机制,辅助性细胞亚群（Th1/Th2）功能的调节“阻断抗体”理论T调节细胞的作用（IL10、TGF-)其他机制对肥大细胞、嗜碱性粒细胞的影响降低气道对变应原的特异反应性对多种细胞因

8、子的调节,诱导过敏原特异性IgG4增加,IgE=,IgG4,Ref.:GabrielssonSetal,Allergy56:293,2001.,IgG,B-cell,APC,Tcell,Th1,IFN-g,Th3,IL-10,IL-12,TGF-,嗜酸性粒细胞,-,-,IL-5,SIT的机制,辅助性细胞亚群（Th1/Th2）功能的调节“阻断抗体”理论T调节细胞的作用（IL10、TGF-)其他机制对肥大细胞、嗜碱性粒细胞的影响降低气道对变应原的特异反应性对多种细胞因子的调节,Nouri-AriaK，etal.J.Immunol.,2004;172:3252-3259.,SIT的机制,辅助性细胞亚

9、群（Th1/Th2）功能的调节“阻断抗体”理论T调节细胞的作用（IL10、TGF-)其他机制对抗原呈递细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞的影响降低气道对变应原的特异反应性对多种细胞因子的调节,哪些病人适合进行特异性免疫治疗？,哪些病人适合进行特异性免疫治疗？,在权衡特异性免疫治疗的利弊（时间、经济和不良反应）后，对于病史长、临床症状典型或较严重的患者可以考虑该疗法采取了避免接触变应原和足量的药物治疗后症状仍不能很好控制的患者通过变应原皮肤点刺试验等一系列的检查确定了临床症状与某种变应原的关系密切，且无法避免的患者550岁变应性鼻炎和哮喘的患者，而对于食物过敏和变应性皮炎的疗效不佳,SI

10、T的禁忌症,绝对禁忌症：合并严重自身免疫性疾病或恶性肿瘤、慢性感染严重哮喘、肺功能持续降低（70%预计值）应用受体组滞剂，不宜使用肾上腺素治疗缺乏依从性以及严重心理障碍,相对禁忌症：5岁以下小儿重度哮喘，病情不稳定或急性发作期控制后严重的特异性湿疹,SIT的禁忌症,多种过敏原过敏怎么办？,标准化和剂量调整？,特异性免疫治疗的标准化,标准化的变应原含有全部的相关致敏蛋白批次间主要致敏蛋白含量一致批次间总生物效价一致欧洲变态反应与免疫学会的内部参数标准（InHouseReferencestandards,IHRs）美国食物与药品监督管理局的标准（FoodandDrugAdministrationR

11、eference,FDAR）标准化的诊疗程序诊断、治疗规程患者资料收集剂量调整方案不良事件的预防和处理,起始包装：4个瓶子，每瓶5ml；价格：3800元/盒（使用21周）,维持包装：1个瓶子，5ml；价格：3300元/盒（约使用30周）,安脱达SQ,3年治疗总费用17,000元（1盒起始盒+4盒维持盒）,安脱达3年疗程图,5个瓶子，每瓶2ml,畅迪粉尘螨滴剂,畅迪用药剂量时间表,14岁维持量,14岁维持量,平均每天79元，2年治疗总费用约6,000元左右。,Alvarez-CuestaE,BousquetJ,CanonicaGW,DurhamSR,MallingHJandValovirtaE.

12、Standardsforpracticalallergen-specificimmunotherapy.Allergy2006:61(Suppl.82):1-20.,推荐的维持剂量：520微克主要致敏蛋白,在成功开展的临床试验中，主要变应原的年使用量为：胃肠外用药途径：50-250g经粘膜用药途径：1250-6250g,一些患者每次注射的维持剂量不能达到推荐的最高剂量，这样就需要降低每次注射的剂量、缩短注射的间隔时间以保证每年的累积剂量在上述范围内,儿童免疫治疗的变应原剂量与儿童的年龄或体重无关,剂量调整,上次注射出现全身反应如果出现严重全身反应，只有与病人一起磋商后才能继续治疗。如果引起严重

13、全身反应的原因显而易见而且将来可以避免，下次剂量减为引起反应剂量的十分之一。如果原因不明，必须终止治疗迟发的大的局部反应注射间隔增加,特异性免疫治疗的中止,获得成功的临床疗效经过35年的治疗后已没有症状或者症状已经大幅度减轻至少1年无反应者经过一年的维持治疗无效过敏反应反复出现危及生命的过敏反应合作性、依从性不好出现禁忌证,不良反应,不良反应,局部过敏反应：注射部位周围局部肿胀，发红和瘙痒，皮下可能出现结节全身过敏反应轻度：眼周发红和肿胀。一直到注射后24小时有可能出现枯草热症状中度：一直到注射后24小时可出现荨麻疹重度：严重过敏反应的特征是全身不适，如剧烈的咳嗽和哮喘常常在注射后前15分钟内

14、出现如出现轻中度不良反应，初始阶段：再次注射剂量退1步，维持量阶段：减量0.2毫升。如果引起严重全身反应且将来可以避免，下次剂量减为引起反应剂量的十分之一,不良反应,过敏性休克(呼吸困难、全身性荨麻疹，血管性水肿，喉水肿伴喘鸣、哮喘、低血压、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、意识丧失、惊厥和昏迷)，是极其罕见的严重反应局部不良反应如出现了过敏性休克，必须停止使用本品,过敏反应的处理,在大腿外侧肌肉注射0.01mg/kg0.5mg/kg肾上腺素在注射部位上方扎止血带在注射部位渗入1:1000肾上腺素使用沙丁胺醇喷雾剂治疗支气管痉挛补充供氧静脉注射生理盐水升血压,全身反应的危险,在剂量递增期间（尤其是4号瓶

15、剂量递增阶段）注射错误的剂量/浓度静脉注射高度敏感患者哮喘不稳定期注射前剧烈运动换用新的药瓶使用b受体阻滞剂暴露于大量的过敏原，如接触粉尘与花粉季节,特异性免疫治疗效果不佳的原因,环境控制不佳诊断错误没有找对致敏原过早减少或停止药物治疗患者不耐受较高的维持剂量疫苗注射剂量的调整错误患者在治疗过程中出现新的变应原患者的期望过高，疗效尚未出现提前退出治疗特异性免疫治疗本身失败,SIT有多层次临床疗效,早期作用脱敏治疗开始后即可获得的效果（4-5个月）持续效果脱敏治疗期间持续存在的效果（3年）长期疗效脱敏治疗终止后仍存在的疗效预防作用防止发生新的过敏和疾病的恶化,改善哮喘症状，减少哮喘的发作及合并用药量降低患者特异性与非特异性的高反应性防止新的过敏症发生防止变应性鼻炎发展为哮喘终止治疗后获长期疗效免疫系统恢复正常,特异性免疫治疗的临床疗效,特异性免疫治疗的临床疗效,昆虫毒液如蜂毒：98%花粉：85%猫、狗和霉菌：80%尘螨：70%细菌、食物、禽畜羽毛、合成物质以及酶类等尚不可用于免疫治疗,儿童SIT的益处,是唯一可以影响变应性疾病发病机制从而改变其自然进程的治疗