南阳市2013年二级以上-中医医院“十大指标”考核评价细则(试行)

1、南阳市2013年二级以上中医医院“十大指标”考核评价细则（试行）1.4版南阳市中医药管理局 2013年3月 考核评价具体内容一、医疗安全指标-80分二、专业技术人员配置指标-90分三、药事管理及药品收入控制指标-190分四、中医特色病症管理和临床路径管理指标-60分五、诊疗服务指标-130分六、医院感染管理指标-220分七、专科建设指标-30分八、医院信息化建设指标-50分九、临床教学培训与科研指标-50分十、中医药文化建设指标-100分南阳市2013年二级以上中医医院“十大指标”考核评价量化评分表 医疗机构名称： 评审日期： 年 月 日考核评价项目应得分实得分备注1、 医疗安全指标952、

2、专业技术人员配置指标633、 药品收入控制指标2384、 中医特色病症管理和临床路径管理指标825、 诊疗服务指标1706、医院感染管理指标957、 专科建设指标1108、 医院信息化建设指标409、 临床教学培训与科研指标2310、中医药文化建设指标80总分996评审专家签字： 、 、 、 、 考核项目分值考核要点判定方法得分一 、医疗安全指标95（一）患者就诊安全 1、确立查对制度3在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。-查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具

3、与执行、发药、手术等）无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。-查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分；3使用“腕带”作为识别患者身份标识。-抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）未使用“腕带”，每人扣1分。 2、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误5建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。-查阅相关

4、资料，抽查5份三步安全核查记录，及术中用药、输血记录。并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。3建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。-查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣1分。3、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。5根据医

5、院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。-查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。5严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。-抽查5项“危

6、急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。4、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）3制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。-查阅相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。3制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。-查阅相关资料，现场访谈2名护士。无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。（二）输血安全年度内是否发生输血安全事故若发生本项不得分1、临床用血管理2开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次）-查阅相关资料未定期进行培训，不得分5执行输血

7、前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。-抽查5份运行或归档的输血病历。未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.5分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.5分。3严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。-查阅相关资料，并抽查1名医务人员。无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。2、血液质量管理监控10制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度；制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。制定控制输血感染的方案与实施情况记录。-查阅相关资料，并现场考核1名医务人员

8、，抽查3份运行或归档输血病历。无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣3分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣1分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣1分。无方案，或无输血感染、不良反应及处置预案，扣3分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣1分。3、开展血液全程管理3制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。-查阅相关资料。无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.5分；大量用血未报批审核，扣0.5分；临床用全血或红细胞

9、超过10U未履行报批手续，扣0.5分。3制定输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范。-查阅相关资料，并访谈2名相关人员。无制度，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.5分；缺少实施记录、或不规范，扣1分。2制定紧急用血预案，并落实。-查阅相关资料，抽查2名相关人员。无紧急用血的应对预案，不得分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。4、输血相容性检测的管理3制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。-查阅相关资料。无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.5分。3做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制

10、，参加输血相容性检测室间质评。-查阅相关资料。未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。（三）医疗安全2是否对医疗事故责任人予以处理，结果如何；-查医院对已经确定的医疗事故责任人处理情况，由医务处（科）提供相关资料；-医院提供相关赔付材料。未处理扣2分5是否引入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率90%；-

11、提供医患关系办公室建制材料、通过第三方调解处理的相关案例材料；-查看医院投诉登记表，了解上半年患者投诉情况及按时（10天）处理情况。未建立或未指定扣2分反馈率不达标扣2分有一起扣1分3是否有本年度内完成鉴定的负完全责任或主要责任医疗事故；-查医院相关资料、医学会鉴定资料。本年度发生一起医疗事故，本项不得分（四）手术安全3制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。-查阅相关资料，并抽查2名医师无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣1分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.5分；手术医师不知晓其

12、授权，每人扣0.5分。10实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。-查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。无制度，扣3分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。无手术治疗计划或方案,扣3分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。无知情同意制度，扣3分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。2有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。-查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。

13、3有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。-查阅相关资料。无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。考核项目分值考核要点判定方法得分二、专业技术人员配置指标63（一）医院病床与工作人员之比符合要求：100250张床位11.31.4251450张床位11.41.5451张以上床位 11.61.73参照卫生部全国中医医院组织机构及人员编制标准（试行）和河南省编制委员会、河南省卫生厅全省县以上各类医院编制定员标准（试行）（豫编198892号）要求，核查医院病床与工作人员配置比例，要求医院人力资源配置符合指标要求,卫生技术人员及其它专业技术人员结构满足临

14、床工作需要达不到要求此项不得分（二）中医类别执业医师（含助理）占医师总数比例60%，6-查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册；达不到要求此项不得分（三）临床一线护士占全院护士总数95%3-查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册；达不到要求此项不得分（四）在岗护士总数占卫生技术人员总数503-查阅人事部门档案、各科室人力资源配置与具体实施方案，科室排班表，核查在职执业医师和执业护士名册；达不到要求此项不得分（五）病房实际开放床位与病房护士之比1:0.44-抽取一个月的实际总床日数计算

15、实际开放床位数；达不到要求此项不得分（六）医院感染管理专职人员为250张床:13-查医院感染管理专职人员数达不到要求此项不得分（七）临床药师数要求：三级医院5人；二级医院3人3-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（八）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数8%；3-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（九）中药专业技术人员占药学专业技术人员比例60%4-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（十）医护队伍结构合理，医护比达到1:23-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（十一）重症医学科医师人数与重症监护床位数之比0.8:13-查阅

16、重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。达不到要求此项不得分（十二）ICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比3:1；3-查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。达不到要求此项不得分（十三）NICU重症监护护士人数与重症监护床位数之比1.5-1.8:13-查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护士排班表。达不到要求此项不得分（十四）领导班子中中医药专业技术人员比例603-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（十五）每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%4-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（十六）

17、临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。3-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（十七）临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。3-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（十八）医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%3-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分（十九）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例

18、70%。3-查阅本年度人事档案及相关证明材料达不到要求此项不得分考核项目分值考核要点判定方法得分三 、药事管理及药品收入控制指标238（一）药事管理15二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；并履行相应职责-实地查看无机构不得分，未履行相应职责扣10分，落实不到位扣5分；（二）药房设置达到医院中药房基本标准。5中西药房应独立设置，西药房设置应能满足医院需求未独立设置扣3分，西药房与医院规模不相适应扣2分；30设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。-实地考察每少1个部门（组），扣5分。10中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中

19、药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。-实地考察中药房距各种污染源较近，扣2分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣1分。10中药饮片调剂室面积二级医院80平米，三级医院100平米；中成药调剂室面积二级医院40平米，三级医院60平米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。-实地考察面积一项不达标，扣3分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣2分。2中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。-查阅本年度人事档案及相关证明资料。不符合要求，不得分。5中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业

20、技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。-查阅本年度人事档案及相关证明资料。不符合要求，每人扣1分。（三）中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。4-查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣2分；记录不完整，扣2分。5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂

21、复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。-查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。（四）积极使用小包装中药饮片4小包装中药饮片不少于300种-查阅相关资料，实地考查。小包装中药饮片少于300种，扣2分；临床未使用，扣2分。（五）严格执行医疗机构中药煎药室管理规范3有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。无制度和操作程序或未开展质量控制、监测工作，不

22、得分；不到位，酌情扣分。2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。布局流程不合理，扣1分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣1分。3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。未定期消毒、无清洁记录，不得分；消毒和清洁记录不完整，每项扣1 分。2煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5 分（六）药占比指标1、药品收入占

23、业务收入比例：一、二级医院43%。三级医院45%，30医院是否制定控制药品比例措施和实施抗菌药物临床应用专项整治方案；-查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实情况，临床药师查房制度落实情况，是否每月对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院通报，查看通报记录；无药师查房扣3分无公示或无通报扣5分；对不合格处方责任人无处理扣5分；处理不合要求扣3分每超出0.5个百分点扣3分（扣完为止）2、中药收入占药品收入比例50%；饮片收入占中药收入比例50%20-随机抽取三个月财务统计表计算该月药品收入占业务收入比例。公式：当月药占比=当月（西药收入+中成药收入

24、+制剂收入）当月业务总收入100%。业务总收入=药品收入+医疗收入+其他收入（财政补助收入和上级补助收入除外）。每低于1个百分点扣3分（扣完为止），中药收入每提高1个百分点奖2分（最高奖10分）。（七）中药制剂及中药应用指标1、常年应用的医疗机构中药制剂二级医院5种；三级医院30种 5-查阅本年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。 20-抽取三个月的统计资料，并核实。每低于标准1个百分点，每个指标扣2分。3

25、、中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。10-抽取三个月的统计资料，并核实。每低于标准1个百分点，每个指标扣2分。（八）基本药物使用比例指标1、三级医院50%；一、二级医院65%10基本药物收入占药品收入比例符合要求； -核实基本药物使用比例是否达到相应要求。未达到比例要求每0.1个百分点扣1分，扣完为止（九）抗菌药物应用25门诊患者抗菌药物使用率20%，住院患者抗菌药物使用率60%，抗菌药物使用强度40DDD；类切口（手术时间2小时）预防性抗菌药物使用率30%；抗菌药物占药品收入比例20%-查阅相关资料。每超过5个百分点，扣1分，每项指标最多扣5分。3药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结

26、构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。组织不健全，结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标未纳入考核指标，不得分。10医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。-查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。无相关制度，不得分；制度不完善，扣3分；处方不符合要求，每张扣1分。3医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。三级医院抗菌药物品种50种，二级医院抗菌药物品种35种；无采购目录或未备案，不得分，无目录外抗菌药物临时采购相关制度与

27、程序，扣1分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。考核项目分值考核要点判定方法得分四、中医特色病症管理和临床路径管理指标82（一）中医特色病症二级及二级以上医院在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施20在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。-查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案

28、，扣10 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣1分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣2分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣1分。10医师掌握本专科诊疗方案。-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 5分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分10诊疗方案在临床中得到应用-抽查3份运行或归档病历未执行本科诊疗方案，每份病历，扣3 分，部分执行，酌情扣分6每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行

29、分析、总结及评估，优化诊疗方案。-查阅相关资料未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2 分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。-查阅相关资料，抽查5份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分（二）临床路径实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。10开展临

30、床路径管理病种数符合要求；-查看医院登记上报的开展临床路径管理工作的病种数目。三级医院40个病种，二级医院20个病种少一个病种扣2分6医院至少2个以上科室实施常见病及优势病种中医临床路径，并制定实施方案。-查阅2个科室的相关资料（每个科室1个病种）未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣3分5医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。-现场访谈2名中医类别执业医师（抽查2个科室，每个科室1人）未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）10临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。标准的患者入组率50%，入组后完成率70%-抽查2个科室，每个科室

31、抽查2份运行或归档病历。查看临床路径表单制定合理程度、变异或退出理由是否充分、合理。入组率不达标扣2分，完成率不达标扣2分；无临床路径表单，每份病历扣2分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣2分。变异或退出理由不充分或记录不完善扣1分考核项目分值考核要点判定方法得分五、诊疗服务指标170（一）开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。1、中医医疗技术项目二级医院40种 三级医院60种10-查阅本年度中医医疗技术项目清单。少一项扣2分2、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。10-查阅本年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，

32、扣1分3、设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。5-实地考查，并抽查2个病区不达标扣2分；病区未设立中医综合治疗室，扣2分；门诊未设立扣2分（二）中医护理服务10三级医院开展中医特色病症护理的病房数量80%，二级医院60。科室开展中医护理技术项目不少于2项-抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分；比例不达标扣3分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣3 分。10优质护理服务病房覆盖率二级医院60%，三级医院80。-查阅相关材料，并实地考查。每低一个百分点扣2分。（三）中医“治未病”服务5提供规范化“治未病”

33、服务平台，具备健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。-查阅相关材料，并实地考查。无“治未病”服务提供平台不得分，功能不完善扣3分。5人员配备满足需要，专职医护人员不少于4人，中医类别人员70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。-查阅相关资料并实地考查医护人员配备不足4人，或中医类别人员70%，或无高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的医师，酌情扣分。5开展中医体检和评估；收集、整理健康管理数据。-查阅相关资料并实地考查未开展中医体检和评估，不得分；中医体检和评估不到位，扣1分。未收集、整理健康管理数据，不得分；不能提供原始材料，扣2分

34、。5应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）5项。-查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分；5项，每少1项，扣1分。技术应用不规范，每项扣1分。（四）医疗文书1、病历管理建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。10甲级病历率90，无丙级病历；-随机抽查手术和非手术科室各5份归档病历，重点核查入院记录、首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录等是否符合中医病历书写基本规范的要求；查看手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、高值耗材选择履行患者告知情况。甲级病历率90扣10分；3新员工岗前病历书写培训和住院医师三基训练覆盖率：二级医院

35、95%，三级医院100；培训率少一个百分点扣0.5分；5病历书写考核合格率二级医院95%，三级医院100；考核合格率少一个百分点扣1分；5患者出院后，住院病历3个工作日内归档率90，有未归档病历追踪记录。病历归档率不足90扣3分，无追踪记录扣2分。2患者告知率100发现未告知情况扣2分2、处方管理处方合格率95；麻醉处方合格率10020是否根据处方管理办法制定本院处方实施细则，对注册执业医师处方权，医师开具处方，药师调剂处方有明确规定；处方书写是否规范完整；开具处方是否使用药品监督部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具是否

36、符合处方管理办法规定；-随机抽查50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。处方合格率95扣5分；麻醉处方不达标扣5分不符合要求，每张处方扣0.5分，每份病历扣0.5分。（五）择期手术患者术前平均住院日3天3-查病案统计室2013年1月1日起择期手术归档病案，计算全院择期手术患者术前平均住院日。超过0.1天扣1分（六）平均住院日三级综合医院 15天二级综合医院 12天5-查病案统计室2013年1月1日起归档病案，计算全院平均住院日。超过0.1天扣1分（七）病床周转次数三级综合医院18次年二级综合医院23次年5-查病案统计室2013年1月1日起归档病案，计算病床周转

37、次数。不达标扣10分（八）床位使用率：3一级医院80，二级医院85不达标扣 分（九）大型设备检查阳性率（CT、MRI、ECT、超声等）70（健康体检除外）5-随机抽取50份住院病历查看大型检查报告单，包括CT、MRI、ECT、超声等，要求报告阳性率70。不达标扣10分（十）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率30%3-现场查看相关资料不达标扣3分（十一）入出院诊断符合率95；手术前后诊断符合率95；临床主要诊断、病理诊断符合率606-在病案统计室随机调取50份归档病案，查看出入院诊断、手术前后诊断和临床主要诊断、病理诊断符合率。一项不达标扣2分（十二）医疗机构开展的二级以上医疗技术准入

38、率为100%10-查看二级以上医疗技术目录。不达标扣10分（十三）ICU和NICU建设10-查看有无ICU和NICU, 是否按照卫生部重症医学科建设与管理指南等要求，建立规范的ICU和NICU。未建立不得分，缺一项扣5分，建设不规范扣3分（十四）急救站建设10-查看急救站建设情况未纳入院前急救网络不得分，急救站建设不规范扣5分，床位大于500张，未达到B级急救站扣5分考核项目分值考核要点判定方法得分六、医院感染管理指标95（一）建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分）5依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感

39、染管理工作。-查阅相关资料。未设置独立的医院感染管理部门不得分；职责不明确，扣3分；负责人不具有中级以上资格，扣2分；10制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。-查阅相关资料。无相关规章制度，或年内有重大医院感染责任事件不得分；未按制度和流程落实监督检查并记录扣6分；无改进措施扣3分。(二)开展医院感染防控知识的培训1005-查阅资料，并现场考核2名人员。未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣2分。（三）医院感染现患率要求10%5-医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。不达标扣5分；（四）医务人员洗手卫生正确率95%；医务人员手卫生知识知晓率100

40、%；5-现场查看医院手卫生设施配备及医务人员手卫生实施情况。每低一个百分点扣1分；（五）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素10医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。专职人员或监测设施配备不符合规定，扣3分；医院感染监测不符合要求，扣3分；无监测记录与分析报告，扣3分。20开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。未实施对重点环节、重点人群与高危险

41、因素的监测不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施扣3分；未制定主要部位院感预防措施并实施，每处扣1分。5制定医院感染暴发报告流程与处置预案。无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。（六）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求10根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。全院及重点部门无制度，

42、不得分；措施落实不到位，每项扣1分；未向医务人员提供符合标准的消毒与防护用品，扣2分。5医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。-查阅相关资料，并实地考查。设备、设施、医用耗材消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。5医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣1分。（七）监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。5建立医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T

43、312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣2分；未提出改进建议，扣1分。5按照要求上报医院感染监测信息。未上报医院感染监测信息，不得分。考核项目分值考核要点判定方法得分七、专科建设指标110（一）重点专科数量及服务10二级中医院市级以上中医重点专科（专病）2个；三级中医院省级以上中医重点专科（专病）3个，至少有1个国家级中医重点专科。每少1个，扣5分。5专科床位数（不含加床）二级医院20张；三级医院30张专

44、科床位数每低10%，扣1分。5按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。未按照中医医院医疗设备配置标准配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣3分。15中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在学术团体任职。中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准5个百分点，扣2分；学术带头人不符合要求，扣2分。15专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。-查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。10中医治疗率60%，优势病种中医治疗率70%。中医治疗率60%，扣2分；优势病种中医治疗率7

45、0%，每个病种扣1分。5专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数未逐年增加，扣2分。(二) 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势5按照要求制定专科建设发展规划-查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）5制定年度重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等-查阅相关资料。未制定年度工作计划，不得分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）5制定本

46、专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。-查阅相关资料。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）5确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。-查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）（三）开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。10至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。专科技术及特色疗法每少一项，扣2分；操作规范不具体，每项扣1分；未在临床应用，每项扣1分。10医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。-查阅相关资料，检查代表性2份病历。考核不合格，每人扣5分5制定专科中药制剂研究计划并实施。-查阅相关资料，现场访谈与考核2名医师。无计划，不得分；未实施，扣2分。考核项目分值考核要点判定方法得分八、医院信息化建设指标4010医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定中长期规划和年度