欧美心房颤动指南解读2011

1、欧美心房颤动指南解读2011发布时间：2011-05-15演示者：宋达琳(访问次数：563)欧美心房颤动指南解读2011北京稳定医院作者：麻长生2011-4-1在过去的5年里，心房颤动(心房颤动)的临床和基础研究领域积累了大量循证医学的证据，极大地促进了心房颤动指令的更新。2010年，欧洲心脏学会(ESC)发表了欧洲心房颤动的诊断和治疗指南，接着，美国心脏学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)/心脏学会(HRS)联合更新了美国心房颤动的诊断和治疗指南。近年来，深入解读欧美心房颤动指导方针的建议是制约我国心房颤动诊断和治疗的迫切需要。青岛市立医院老年病宋达琳1心房颤动的分类、病史和随访1

2、.1分类ESC 2010指南根据心房颤动的时间和特点，将心房颤动分为5类：新诊断的心房颤动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动、永久性心房颤动、长期持续性心房颤动。阵发性心房颤动意味着7天内可以自我恢复为窦性心律的人，一般期间48小时。持续的心房颤动往往持续7天以上，需要药物或电复，才能恢复窦性心律。永久性心房颤动往往是指不再考虑节奏调节策略的患者。长期持续心房颤动是导管消融时代出现的一个名词，它启用了心房颤动的治疗。定义持续一年以上心房颤动长期持续的新准则中，计划采用通过导管进行节制的节奏调节策略。1.2兵力ESC 2010指南对怀疑或诊断心房颤动的患者详细询问病史尤为重要。(1)癫痫发作时的节

3、律规则；(二)运动、感情、饮酒等激励；(3)根据欧洲心律失常协会(EHRA)评分进行症状评估；(四)癫痫发作的频率和持续时间；(5)伴病；(六)酗酒的历史；(7)心房颤动家族史。ESC 2010指南引入了新的EHRA得分(表1)，使患者心房颤动症状的严重性易于评估，有助于选择治疗策略和评估治疗效果。彻底了解心房颤动发作的特点及其伴随的疾病，避免原因，治疗伴随疾病，对心房颤动的综合防治有帮助。1.3跟踪观察ESC 2010新指南强调了有计划的临床追踪观察的必要性。追踪观测的内容包括：(1)要注意中风危险因素是否发生变化(如新糖尿病、高血压等)，尤其是是否有抗凝的迹象。(2)现在是否需要抗凝剂，是

4、否有新出现的中风危险因素，或者血栓栓塞严重的情况下是否需要抗凝剂，或者是否需要注射低分子肝素抗凝剂。(3)治疗后患者的症状是否好转，如果不改善，是否需要更换治疗方案。(4)是否出现心律失常的迹象或危险，如果出现，是否需要调整药物剂量或更换治疗程序。(5)服用AAD时阵发性心房颤动是否持续/永久性心房颤动，是否需要更换治疗方案。(6)室率调节效能如何，休息状态和身体活动中是否达到目标心率。随访应重点关注心房颤动是否复发，患者对脑卒中危险的动态变化，患者对治疗方案的反应，以及是否达到治疗目标。2抗血栓治疗2.1脑卒中风险评估ESC 2010指南提出了新评分系统CHA2DS2VASC点(表2)在房颤

5、患者脑卒中风险评估中的应用。心房颤动的危险因素分为主要危险因素(中风史或短暂性脑缺血发作和年龄75岁)和临床相关的非主要危险因素(心力衰竭、高血压、糖尿病、女性、年龄65-74岁和血管疾病，即心肌梗塞、复合主动脉斑块、周围动脉疾病等)根据危险因素，直接选择抗栓治疗策略比较好，一个主要危险因素或与两个或多个临床相关的非主要危险因素CHA2DS2VASC点2应服用口服抗凝剂(oac)。存在一个与临床相关的非主要危险因素。也就是说，CHA2DS2VASC积分为1分钟，服用oac或阿司匹林也行，但优先推荐OAC。没有危险因素。也就是说，可以服用阿司匹林，不进行抗血栓治疗，也可以不进行抗血栓治疗(图1)

6、。过去常用的2分(表3)比较简单，容易记忆，但对中风危险较低的患者的评价不细致。Euro Heart Survey for AF研究表明，与CHADS2积分相比，CHA2DS2VASC积分具有较好的血栓栓塞症预测价值。特别是中风低的患者，CHA2DS2VASC分数优于CHADS2分。但是ESC 2010指南提出的抗血栓方案极大地扩大了心房颤动患者服用华法林的指令。例如，30岁女性隔离的心房颤动患者CHA2DS2VASC积分为1分，并推荐华法林。该患者每年中风的风险实际上并不高，因此长期应用华法林抗凝剂的好处/风险比合理性更需要前瞻性的研究。二维S2 vasc点基于欧洲人的数据，亚洲和欧洲人的中

7、风种类有差异，二维S2 vasc点能否应用于我国心房颤动的诊断和治疗的临床实践还不清楚。我国的医疗现状和CHA2DS2VASC评分只能作为心房颤动脑卒中风险评估的标准。表2 CHADS2点5危险因素积分充血性心力衰竭/左室功能障碍(C) 1高血压(H) 1年龄75岁(A) 1糖尿病(D) 1脑卒中/TIA/血栓栓塞症的病史(S) 2总积分6图1心房颤动指南心房颤动患者2010脑卒中预防抗血栓过程OAC:口腔抗凝2.2抗凝出血风险评估抗凝治疗开始前凝血出血风险的评价是心房颤动患者评价的一部分。ESC 2010指南介绍HAS-BLED出血风险评分评估房颤患者抗凝出血风险(表4)、点3点提示出血“高

8、风险”。无论接受华法林或阿司匹林治疗，出血危险高的患者都要注意，开始抗血栓治疗后，加强检查。表4 HAS-BLED得分5字母临床特征分数h高血压1肝肾功能异常(每1分)1或2s中风1b出血1L INR值容易波动1e老人(例如年龄 65岁)1d药物或酒精中毒(每1分)1或2最高值9分3节奏控制和心室速度控制3.1节奏控制原则ESC 2010指南指出，心跳调节策略主要是为了缓解与心房颤动相关的症状，而对于没有明显症状的患者(或心室率治疗后无症状患者)，一般不需要接受抗心律失常药物治疗。指南指出，服用抗心律失常药物以保持窦性心律，是(1)减少心房颤动相关症状的治疗目的；(2)维持窦性心律的抗心律失常

9、药效果有限。(3)抗心律失常药的效果主要表现为心房颤动(不是心房颤动消除)发作减少。(4)一种抗心律失常药不能转化为另一种抗心律失常药。(5)药物性心律失常效应和异常心脏反应；(6)比起疗效，更要重视应用抗心律失常药的安全性。抗心律失常药的位置在于减少心房颤动发作，选择抗心律失常药时，首先要考虑药物的安全性。指南对主要药物和次要药物的推荐主要是药物的安全性比疗效重要的原则。3.2室速度调节目标上一个指南建议严格的心率调节策略，即休息时的心率调节为60-80次/分钟，一般身体活动时的90-115次/分钟调节。最新公布的RACE II研究结果表明，对于不严重的快速心跳相关症状，使用宽松的心率调节策

10、略(休息时的心率110次/分钟)是合理的。采用严格的室速度调节策略的患者，出于安全原因，如果身体活动时心跳过快，应接受运动检查和24小时动态检查。药物选择包括阻断剂、非二氢吡啶钙通道拮抗剂、地高辛等。如果上述药物无效，也可以使用胺碘酮控制心房颤动的心率。另外，戈内达隆可以有效地减缓休息或活动中的心率，并适用于阵发性心房颤动的心跳调节。虽然导游对心室率调节战略的建议也反映了最近的进展，但必须指出RACE-II研究还存在样本大小较小(614名患者)、随访时间不长(3年)、大部分中风低风险(另外，伴心力衰竭的心房颤动患者可能需要严格的心室率调节。4导管消融治疗自2006年心房颤动指南发表以来，有多项随机控制研究证明心房颤动导管消融的效果和安全性优于抗心律失常药。根据对6种随机控制实验的meta分析，心房颤动复发的危险导管清除比抗心律失常药减少65%。最近发表的一项研究将4212名导管与按年龄和性别切除的心房颤动患者(1:4)、16848名非心房颤动患者(1:4)配对，进行了至少3年的追踪观察，通过导管切除的心房颤动患者与没有切除的心房颤动患者相比，死亡、中风、阿尔茨海默病的危险大幅减少。电子的长期预后与非心房颤动患者相似。导管消融在新欧美准则中的地位大大提高。ESC指南积极确认导管消融可作为心房颤动的初级治疗。作为初级保健的选择，在实践中要充分考虑以下方面：(