中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南

1、.,弥漫大B细胞淋巴诊治指南,临沂市沂水中心医院血液科陈坤红,.,简介,近年来，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。为提高我国临床医生对DLBCL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考ESMODLBCL指南，结合我国实际情况制定了此指南。,.,DLBCL的统计学,DLBCL是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率约占NHL的31%34%，在亚洲国家一般大于40%。我国2011年一项由24个中心联合进行、共收集10002例病例样本的分析报告指出，在

2、中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。,.,目录,1、DLBCL的定义2、DLBCL的诊断、分期及预后判断3、DLBCL的治疗推荐,.,DLBCL的定义,弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。,.,DLBCL的临床特征,可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁，男性稍多见于女性淋巴结肿大40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器多为临床III-IV期,.,DLBCL,WHO的2008年分类中，根据组织形态学改变将DLBC

3、L分为：中心母细胞型免疫母细胞型间变型特殊的少见亚型如纵膈大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。,.,2008WHO将DLBCL分为三大类型,两种交界性(灰区)淋巴瘤：有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤,.,2008WHO分类凸显四大特点,不同类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异，这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB。表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医

4、生进一步研究。,.,目录,DLBCL简要介绍,DLBCL的诊断、分期及预后判断,DLBCL的治疗推荐,.,DLBCL的发生,干细胞,前B细胞,B1细胞,活化的淋巴样母细胞,免疫母细胞,浆细胞,边缘带细胞,生发中心,淋巴结,抗原刺激,滤泡母细胞,中心母细胞,中心细胞,生发中心DLBCL,非生发中心DLBCL,.,生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系,生发中心B细胞,记忆细胞,浆细胞,“童贞细胞”,.,DLBCL的病理诊断,典型的免疫表型：泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生发中心型DLBCL：CD1

5、0-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-,诊断有赖于病理检查,初次诊断推荐切除或部分切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义逐渐被重视,.,DLBCL的分期,ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6,.,DLBCL的体能状态评分,.,DLBCL的预后判断-临床IPI,国际预后指数(IPI),年龄调整的国际预后指数(aaIPI),年龄：60岁体能状态评分：2分LDH：正常值结外受累部位：2个疾病分期：III或IV期,

6、适用于年龄60岁的患者,体能状态评分：2-4LDH：正常值疾病分期：III或IV期,TheInternationalNon-HodgkinsLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:98794,.,目录,DLBCL简要介绍,DLBCL的诊断、分期及预后判断,DLBCL的治疗推荐,.,DLBCL的治疗前评估,病史体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤体能状态实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患

7、者中检测影像学检查胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET-CT替代CT,.,疗效标准(非PET-CT),*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行。,ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244,.,修正疗效标准(含PET-CT),SPD，最大垂直径乘积之和,ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86,.,修正疗效标准(含PET-CT),SPD，最大

8、垂直径乘积之和,ChesonBDetal.JClinOncol2007;25(5):579-86,.,DLBCL的治疗历程,FisherRI,etal.NEnglJMed1993;328:10026,美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。,2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了DLBCL的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。,.,DLBCL的分层标准,预后较差,aaIPI=1和/或伴大包块,13%,年轻(80岁）若无心功能不全，则推荐6R-miniCHOP

9、21若存在心功能不全，则慎用阿霉素。如为睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤，在接受化疗后建议行对侧睾丸放疗,.,CNS预防治疗,高中危患者，特别是对于一个以上部位结外累及或LDH升高的患者，有CNS复发的危险。睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗。,.,复发/难治性DLBCL,30%的DBLCL患者最终复发大部分在治疗后早期复发一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差,.,复发/难治性DLBCL的治疗推荐,拟行干细胞移植的患者,.,一线治疗方案,R-CHOP:利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松R-剂量调整EPOCH:利妥昔单抗+依托泊苷+

10、泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素miniCHOP:利妥昔单抗+减剂量的CHOP(1/2_1/3)左心功能不全的患者一线方案R-CEOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+依托泊苷+长春新碱+泼尼松)R-CDOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松)一线巩固治疗：治疗后达CR的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。,.,二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案,.,并发症的治疗,1、中枢神经系统侵犯的防治：存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险，可考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C或33.5g/m

11、全身性MTX作为预防；若患者同时存在CNS实质受累则考虑行全身MTX加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑4-8次鞘内注射MTX+_Ara-C+33.5g/m全身性MTX.2、心脏毒性的防治主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年的患者尤为重要。ADM在450-550mg/，EPI低于900mg/,THP低于900mg/，米托蒽醌小于140mg/,.,3、乙肝病毒再激活使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起HBV的再激活，导致爆发性肝炎等严重后果。在治疗前应监测HBSAg,若阳性应启动抗病毒治疗，并密切检测HBV各指标的变化，在完成肿瘤治疗后至少半年内扔保持抗病毒治疗，有条件达成肝病治疗终点。,.,DLBCL的随访,血常规、肝肾功能、LDH、2-微球蛋白、ECG、肝脏、胰脏、腹膜后B超、胸片或CT及其他必要检查,.,总结,C