支气管扩张片.ppt

1、支气管扩张,Bronchiectasis,1,病例资料,?,患者,男性，,61,岁，因,反复咯血，咳脓痰,15,年，再发,3,天入院。,?,现病史：,15,年前受凉后出现咳脓痰，每天量约,40ml,，伴咯,鲜血，量约每日,50-80ml,，无高热，盗汗，胸痛。在当地抗,炎治疗好转。以后反复发作。近,3,天再次出现上述症状而入,院。,?,查体：一般情况可，双肺可闻及湿啰音。心腹部未见异常。、,?,实验室资料：血常规：,WBC8.6,10,9,/L,，,N82%,，,L16%,。,?,X,线：,双肺蜂窝状阴影，小点片状密度增高阴影。,2,影像资料,3,问题,:,?,1,、其初步诊断是什么？鉴别诊断

2、？,?,2,、应该怎么治疗？,4,内容提示,?,1,、支气管扩张的概念。,?,2,、病因，发病机制，病理生理。,?,3,、诊断要点（症状，体征，影像学检查）,?,4,、鉴别诊断,?,5,、治疗及预防,?,6,、咯血的诊断及处理。,5,定义,?,是各种原因引起的支气管树的,异常,和,持久性扩张,，导致反复,发生化脓性感染的气道慢性炎,症,.,?,临床表现为慢性,咳嗽,、咳大量,脓痰,，反复,咯血,。,?,大多数继发于,呼吸道感染,和,支,气管阻塞,，使支气管管壁遭破,坏，形成管腔持久扩张和变形。,6,定义,?,支扩至今仍沿用,50,年前的形态学概念：即支气管的永久性,扩张（,permanentd

3、ilatationofbronchi,）。,?,根据病理学或支气管影像学表现分为柱状或管状支扩,（,cylindricalortubularbronchiectasis,）、囊状、不规则,支扩；柱状支扩以单纯气道扩张为特征，有时可见残留的,肺炎痕迹。,?,囊状支扩（,saccularorcysticbronchiectasis,）以气道进,行性扩张为特征，最终呈大囊状、球囊状或葡萄串样改变，,是支扩的最严重形式。,?,不规则支扩,病变支气管腔呈不规则改变或呈串珠样改变。,7,病因,?,既往下呼吸道感染：多数在童年时有麻疹、百日咳或支气,管肺炎迁延不愈史，以后常有慢性或反复的呼吸道感染史,?,结

4、核和非结核分枝杆菌：,?,异物和误吸：,?,大气道先天性异常,：,?,支气管先天性发育缺损和遗传因素,?,巨大气管,-,支气管症,?,Kartagener,综合征,(,支扩、鼻窦炎、右位心,),?,免疫功能缺陷,继发于,类风湿性关节炎、,SLE,等,8,发病机制,?,支扩是原发于支气管与细支气管的一,种疾病，包括透壁感染的恶性循环和,炎症及介质的释放。,?,为反复感染引起炎性分泌物和微生物,潴留所致气道阻塞和损伤。,?,支气管黏膜活检示中性粒细胞及,T,细,胞浸润，痰液弹性蛋白酶、,IL8,、,TnF,及,PG,物质含量增加（提示炎症,细胞及介质起重要作用）。,9,发病机制,感染,阻塞,牵拉,

5、支气管扩张,10,病理,?,多见于左下叶、左舌,下、右下叶。,?,柱状扩张,(60%),、囊,状扩张,(10%),、混合,型,(25%,左右,),。,?,支气管动、静脉及肺,动、静脉、毛细血管,形成吻合及血管瘤。,11,分类,?,支扩分为局灶性和弥漫性二种。,?,局灶性支扩表现为肺叶或段阻塞。由局灶性气道阻塞引起,的支扩分三型：,异物、支气管结石或缓慢生长的肿瘤（多为良性）,腔内阻塞。,因肿大的淋巴结压迫性狭窄，如中叶综合征，常为,分枝杆菌或真菌感染伴肉芽肿所致。,肺叶切除后气道扭曲或移位。,?,弥漫性支扩累及两肺大部分并常伴其它窦肺疾病，如鼻窦,炎及哮喘。弥漫性支扩临床较少见。,12,弥漫性

6、支气管扩张,13,14,病理生理,?,正常,阻塞性,混合性通气功能障碍,弥散功能障碍,PAH,肺心病,。,15,症状,1.,慢性咳嗽,2.,大量脓痰：达数百毫,升，有臭味，呈黄色,或绿色，痰液有分层。,3.,反复咯血：从小量到,大量不等，与病情严,重度及病变范围不一,致，可以是唯一症状，,可以发生窒息死亡。,4.,其它全身中毒症状：,营养不良症状、,16,干性支气管扩张,?,干性支气管扩张,：,以反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，病变,好发位于,引流良好,的,上叶,支气管，不易发,生感染。,17,体征,?,听诊闻及湿性啰音是支气管扩张症的特征,性表现,.,?,杵状指（趾）,?,部分患者可出现发绀。晚

7、期合并肺心病的,患者可出现右心衰竭的体征。,18,影像学：胸部,X,线检查,一侧或双侧下肺野可出现不规则的蜂,窝状或卷发状阴影。,胸片,（,1,）支气管柱状扩张,轨道征；,（,2,）支气管囊状扩张,卷发征,19,（二）支气管造影,20,影像学：高分辨,率,CT,21,影像学改变（高分辨,率,CT,已基本取,代支气管造影）。,22,影像学：高分辨,率,CT,23,纤维支气管镜检查,（段坑样改变的,支气管）,24,实验室检查,?,血炎性标志物：,血常规,白细胞和中性粒细胞计数、,ESR,、,C,反应蛋白可反映疾病活动性及感染导致,的急性加重，当细菌感染所致的急性加重时，白,细胞计数和分类升高。,?

8、,微生物学检查：,痰培养及药敏,试验对抗菌药物的,选择具有重要的指导意义。,?,血气分析,可用于评估患者肺功能受损状态，判断,是否合并低氧血症和（或）高碳酸血症,?,血清免疫球蛋白（,IgG,、,IgA,、,IgM,）和血清蛋白,电泳,A,25,支气管扩张诊断,?,诊断依据,:,典型临床表现,高分辨,CT,确诊,26,鉴别诊断,?,慢性支气管炎,?,肺脓肿,?,肺结核,?,先天性肺囊肿,?,弥漫性乏细支气管炎,27,治疗,?,1,、治疗基础疾病（如合并结核的治疗结核病）,?,2,、控制感染：根据痰培养结果确定。,?,3,、改善气道受限,:,黏液溶解剂，支气管扩张剂。,?,4,、清除气道分泌物：

9、引流排痰：引流体位为,病变,肺部取高位,，引流支气管开口向下。）,?,5,、咯血的治疗,?,6,、无创通气：无创通气可改善部分合并慢性呼吸,衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。,?,7,、外科手术,28,支气管扩张,体位引流,29,一种比较特殊的支气管扩张,（,ABPA,）,30,ABPA,31,咯血,?,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位,的出血经口排出,?,须与口腔及鼻咽部的出血鉴别,?,须与呕血鉴别,32,咯血量,?,小量：每日咯血量,100ml,?,中等量：,100500ml/,日,?,大量：,500ml/,日以上或一次咯血,100500ml,?,600ml/24-48h,?,伴血容量不足

10、致循环衰竭或气道堵塞致呼吸衰竭,?,大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩和慢性肺脓肿。,33,咯血量,?,少量咯血：毛细血管通透性增加，血液渗出，导,致痰中带血或小血块,?,中等量咯血；病变累及小血管使管壁破溃可引起,中等量出血,?,大咯血：空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，,或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，,可造成大出血,34,咯血药物治疗,?,云南白药,?,安络血：降低毛细血管通透性,?,止血敏,?,止血芳酸：抑制纤溶,?,立止血：凝血酶,?,奴夫卡因（普鲁卡因）,?,酚妥拉明：扩张外周血管,35,咯血药物治疗,?,垂体后叶素,?,包括血管加压素抗利尿激素,?,收缩血管平滑肌作用强

11、,?,内科止血钳,?,12u/12-24h,，持续静滴,?,禁忌症：高血压、冠心病、肺动脉高压、妊娠、,过敏,?,不良反应：其他部位平滑肌收缩，腹泻等,36,咯血的,介入治疗,支气管动脉栓塞,适应症：咯血多,来自支气管动脉,或其分枝破裂出,血，对于反复咯,血，不宜手术，,保守治疗无效者,十分意义,37,大咯血的其他治疗措施,支气管镜的应用,?,明确出血部位，了解支气管是否存在堵塞,等因素,?,去甲肾上腺素、凝血酶等局部滴注,?,放置,Fogarty,气囊导管堵塞出血支气管,38,支气管扩张手术适应症,?,反复呼吸道急性感染或（和）大咯血患者,?,病变范围不超过二肺叶，尤以局限性病变,反复大咯血，经药物治疗不易控制，年龄,40,岁以下，全身情况良好，可根据病变范,围作肺段或肺叶切除术,?,禁忌症：病变很少，且症状不明显，或病,变较