急腹症诊断与鉴别诊断乡村医生培训.ppt

1、急腹症的诊断与鉴别诊断,急腹症的概念,一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治,急腹症的分类,按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症,急腹症的临床诊断分析,急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）以急腹症系统全面的总体认识为主导；,（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助检查,主要内容,妇科急腹症急腹症的诊断与鉴别诊断,妇科急腹症分类,内出血：异位妊娠、卵泡破裂、黄体破裂肿瘤并发症：扭转、破裂、嵌顿、变性感染：盆腔炎

2、、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿其他：剧烈痛经,宫外孕、扭转、感染三种疾病的临床特点腹痛是这三种疾病的主要症状,宫外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突发一侧下腹刀割样、撕裂样疼(sharpcolickypain)，逐渐发展至下腹和全腹。流产型（tubalabortion)一侧下腹隐痛、胀痛,伴随症状伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。伴晕厥与休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例伴停经(amenorrheaormenstrualperioddelayed),一般停经68周（间质部4个月），2030无停经史，注意末次月经，周期、

3、经期、经量。伴阴道出血(spottingtypebleeding)：,体征一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移动性浊音（）PV.后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。,辅助检查1.尿妊娠试验（），必要时查血hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出

4、血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，,卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼（suddenexcruciatingpain)，阵发性加重，与体位改变有关。伴随症状伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴腰疼可能有卵巢肿瘤的病史。,体征急性痛苦面容，血压正常腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。PV.子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。辅助检查B超示附件区肿

5、物。,卵巢囊肿蒂扭转好发因素瘤蒂长：游离,活动度大中等大小：约610cm重心偏的肿瘤体位改变,急性盆腔炎的腹痛两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴发烧，体温38c以上，或低热。伴脓白带，有臭味。伴局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。,体征发热病容。体温增高，心率快腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。PV宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,辅助检查血象：WBC高，中性粒细胞比例高；尿妊娠试验（）；B超：示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养。,病因急性盆腔炎产后或流产后感染宫腔内手

6、术操作后感染：IUD、人流术、通液术、造影术、宫腔镜经期卫生不良阑尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性发作,妇科急腹症的治疗宫外孕手术输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。,宫外孕的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。壶腹部切开取出伞部挤压出峡部切除断端吻合术腹腔镜手术,宫外孕的保守治疗：中药治疗化疗：指征：a.妊娠囊3cmb.未破裂或流产型c.无明显内出血d.-HCG6周或者数月；突发性下腹剧痛，持续性；阴道少量流血。,（2）腹腔内出血：,体检：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；有移

7、动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅助检查：实验室：妊娠试验（+）；腹腔镜检查：有助于诊断。,1炎症性急腹症2穿孔性急腹症3梗阻性急腹症4出血性急腹症5.血运障碍性急腹症6外伤性急腹症7引起急性腹部症状的其它疾病,常见急腹症的诊断和鉴别诊断,5、血运障碍性急腹症,各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝。卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。囊肿蒂扭转较最常。,1炎症性急腹症2穿孔性急腹症3梗阻性急腹症4出血性急腹症5.血运障碍性急腹症6外伤性急腹症,常见急腹症的诊断和鉴别诊断,6外伤性急腹症,（1）单纯腹壁

8、损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物及损伤,7引起急性腹部症状的其它疾病,（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急，病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细

9、的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,腹痛综合全面的分析,起病情况有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热。,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎-转移性右下腹痛网膜,回肠-中上腹/脐周胆道病变-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射肾绞痛会阴放射,腹痛的性质,腹膜炎持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官

10、梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症,腹部检查,触诊：肌紧张轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔内出血明显肌紧张较重的感染性炎症高度肌紧张“板状腹”，为十二指肠、胆道穿孔早期-化学性刺激揉面感结核性腹膜炎或腹膜转移癌,既往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛病史:有无类似发作史；手术史、月经及生产史、外伤史及有害物接触史,非常见特殊腹痛表现疾病,糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别,糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生。糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐。化验检查糖尿病酮中毒积极治疗小时后症状消失,外科则症状继续存在。,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,缺血性肠病,老年人有动脉硬化病史，吃饭后12出现腹痛。,急性右心功能不全,肝淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎,心绞痛、心肌梗塞,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心肌梗塞，和腹部按压无关。ECG和心肌酶可帮助诊断。,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压、动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血