颅脑损伤病人的护理.ppt

1、颅脑损伤病人的护理,01,列出头皮损伤、颅骨骨折的分类、护理诊断/问题、处理原则,02,叙述脑损伤病人的病因、辅助检查、健康教育,学习目标,掌握,01,比较各种头皮损伤、颅骨骨折的临床特点和护理措施,02,解释脑损伤的病理生理、临床表现,学习目标,理解,运用护理程序，为脑损伤病人制定护理措计划,学习目标,运用,2020/6/18,曾经的他们,占全身损伤的15-20%致残率及致死率均居首位,颅脑损伤,颅脑损伤,解剖概要,（一）头皮损伤,头皮血肿,皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,（一）头皮损伤,头皮血肿,2020/6/18,头皮血肿,较小血肿无需特殊处理较大血肿在严格消毒下

2、，穿刺抽吸后加压包扎,处理原则,（二）头皮裂伤,出血多，可引起失血性休克,临床特点,处理原则,现场急救可局部压迫止血争取24小时内清创缝合,2020/6/18,（三）头皮撕脱伤,（三）头皮撕脱伤,现场加压包扎止血,抗休克,及早清创和抗感染治疗完全撕脱的头皮用无菌敷料包裹隔水放置于有冰块的容器内随病人一起速送医院，争取清创后再植,临床特点,剧烈疼痛大量出血休克颈椎损伤,急救与治疗,护理诊断,头皮裂伤,头皮血肿,护理措施,冷敷、止痛穿刺抽吸加压包扎,包扎、清创、预防感染破伤风抗毒素镇痛、观察,头皮撕脱伤,保护和保存撕脱头皮抗休克清创,预防感染病情观察及术后护理常规,颅骨骨折,指颅骨受暴力作用后出现

3、的颅骨结构改变。,定义：,颅盖骨骨折形态,线性骨折,粉碎性骨折,凹陷性骨折,疼痛、压痛肿胀骨膜下血肿,局限性下陷区神经系统定位病征偏瘫、失语、癫痫等,颅底骨折,颅骨骨折,熊猫眼征,乳突部皮下瘀斑,颅底骨折,颅骨骨折,辅助检查,颅盖骨骨折,颅底骨骨折,CT检查,X线诊断率:3050%,主要依据:临床表现根据症状与体征可以明确诊断,X线诊断率:90%以上,颅骨骨折,线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理大面积骨折片陷入颅腔，合并脑损伤者，需手术处理,颅盖骨折,本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。脑脊液漏4周不自行愈合者，需作硬脑膜修补术,颅底骨折,处理原则,健康史受伤

4、过程有无意识障碍口鼻流血流液,生理状况症状体征有无脑脊液外漏,心理-社会状况,护理评估,疼痛,知识缺乏,有感染的危险,潜在并发症颅内出血、颅内压增高、低颅压,护理诊断,护理措施,判断病人是否有脑脊液漏,月晕样淡红色圈,RBC计数,尿糖试纸,腥味液体,护理措施,脑脊液漏的护理（预防颅内感染）,体位护理：头高位卧位，头偏向患侧,保持漏口局部清洁,护理措施,脑脊液漏的护理（预防颅内感染）,正确评估：脑脊液量，并观察记录,避免颅内压骤然升高,预防性使用抗生素、破伤风抗毒素,避免引起颅内逆行感染或气颅,护理措施,若患者出现头痛，改变患者体位可鉴别,注意有无低颅压综合征,严密观察意识、瞳孔、生命体征及肢体

5、活动情况,颅骨骨折,脑脊液漏：明确有无脑脊液外漏准确估计脑脊液外漏量颅内继发性损伤注意有无颅内感染健康教育：3-6月行颅骨修补术,并发症的观察和处理,脑损伤,指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤,定义：,是否相通,开放性损伤闭合性损伤,损伤先后,原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤继发性脑损伤脑水肿和颅内血肿,脑损伤,多种应和力共同作用：脑组织受压迫、牵拉、滑动或者负压吸附,粗箭头表示头部运动方向细箭头表示头部受到外界物体的阻止,损伤机制：,冲击伤,加速伤,减速伤,（一）脑震荡,伤后立即出现意识障碍，不超过30分钟,临床表现：,逆行性遗忘（retrogradeamnesia）,其他：可伴有皮肤苍白、

6、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、生理反射迟钝或消失等自主神经和脑干功能紊乱的表现,神经系统检查无阳性体征,脑脊液检查无红细胞CT检查颅内亦无阳性发现,（一）脑震荡,辅助检查：,处理原则：,一般卧床休息12周，给予镇痛、镇静药物,对症处理。多数病人2周内恢复正常,焦虑与缺乏脑震荡相关知识、担心疾病预后有关疼痛与脑震荡有关护理措施缓解病人焦虑情绪镇痛、镇静，保证病人充分的睡眠病情观察，少数病人可能合并存在颅内血肿,（一）脑震荡,常见护理诊断/问题：,（二）脑挫裂伤,包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。病理生理：轻者软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。重者有软脑膜撕裂，脑皮

7、质和深部的白质广泛挫碎、破裂、坏死，局部出血，甚至形成血肿,脑水肿高峰期在伤后3-7天，3-4日为水肿高峰期，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,（二）脑挫裂伤,病理生理继发性脑水肿和血肿形成，易发生颅内压增高，甚至脑疝脑水肿消退后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫；有可能形成外伤性脑积水、外伤性脑萎缩,脑挫裂伤,临床表现（一）意识障碍多数病人超过半小时，可长达数小时、数日不等，严重者长期持续昏迷局灶症状和体征伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征头痛、呕吐颅内压增高和脑疝,脑挫裂伤,临床表现（二）原发性脑干损伤临床特点病人持久昏迷严重的生命体征紊乱双侧瞳孔不等，大小多变，对光反

8、应无常，眼球位置不正或同向凝视出现锥体束征，严重者去大脑强直,脑挫裂伤,辅助检查CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿的程度。MRI检查也有助于明确诊断腰椎穿刺检查脑脊液含大量红细胞，同时可测量颅内压或引流血性脑脊液,脑挫裂伤,处理原则1、以非手术治疗为主：一般处理：体位、呼吸道、抗感染、抗痫癫、对症防治脑水肿治疗关键促进脑功能恢复：ATP、辅酶A2、手术治疗：颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应及时行开颅减压或局部病灶清除术,脑挫裂伤,常见护理诊断/问题意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关清理呼吸道无效与脑损伤后意识障碍有关有受伤的危险与病人躁动、癫痫发作有关营养失调低于机体需要

9、量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关体温过高与体温调节中枢功能紊乱或感染有关躯体移动障碍与脑损伤后肢体功能障碍潜在并发症颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血,脑挫裂伤,护理措施（一）一般护理绝对卧床休息，抬高床头15-30，加强营养，定期评估营养状况，保持大小便通畅，维持水电解质平衡，控制输液量在1500-2000ml。,脑挫裂伤,护理措施（二）病情观察和护理意识意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早和有无加重，可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据。意识观察既重要又不易掌握。观察意识状态既要判断有无障碍，又要注意其程度及变化。意识观察最为重要,脑挫裂伤,护理

10、措施（二）病情观察和护理瞳孔因动眼神经、视神经以及脑干部位损伤引起。评估双侧瞳孔的形状、大小、对光反射，对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤。,脑挫裂伤,脑干受损,药物因素,脑疝的表现,伤后瞳孔正常，一侧瞳孔先缩小后散大，光反射减弱或消失,双侧瞳孔时大时小，变化不定，光反射消失，眼球运动障碍,瞳孔散大-阿托品、麻黄素瞳孔缩小-吗啡、氯丙嗪、苯巴比妥,瞳孔,脑挫裂伤,护理措施（二）病情观察和护理生命体征体温间脑、脑干损伤-体温调节紊乱伤后即高热-下丘脑、脑干受损伤后数日发热-提示感染,脑挫裂伤,护理措施（二）病情观察和护理生命体征脉搏、呼吸

11、、血压颅内压增高：二慢一高（库欣反应）闭合性脑损伤出现休克症状，警惕内脏出血,脑挫裂伤,护理措施（二）病情观察和护理神经系统体征原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤引起的偏瘫：在伤后逐渐出现。若同时伴有意识和瞳孔的变化，多为小脑幕切迹疝。,脑挫裂伤,护理措施（二）病情观察和护理现场急救保持呼吸道通畅体位意识清醒者采取斜坡卧位。昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位及时清除呼吸道分泌物开放气道深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，必要时行气管插管、气管切开辅助呼吸,脑挫裂伤,护理措施（二）病情观察和护理现场急救妥善处理伤口防治休克做好护理记录,脑挫裂伤,护理措施（三、四）药物护理

12、做好手术病人的护理,脑挫裂伤,护理措施（五）并发症的护理,昏迷患者,6/18/2020,脑挫裂伤,护理措施（五）并发症的护理外伤性癫痫原因：外伤后脑的瘢痕、脑萎缩、异物、感染等。处理：指导服用抗癫痫药、如德巴金，丙戊酸钠等，同时注意观察癫痫发生的先兆，专人守护。,脑挫裂伤,护理措施（五）并发症的护理蛛网膜下腔出血表现：头疼、发热、颈项强直处理：腰椎穿刺，放出血性脑脊液,脑挫裂伤,护理措施（五）并发症的护理消化道出血原因：下丘脑、脑干损伤及大量使用激素处理：止血、抑制胃酸分泌留置胃管，观察胃内引流液补充血容量，停用激素谨防误吸,（三）颅内血肿,颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发

13、性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（3周以上）,（三）颅内血肿,病因与病理硬脑膜外血肿：因颅骨骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血，或骨折的板障出血急性硬脑膜下血肿：多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管脑内血肿：多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在,颅内血肿,硬膜外血肿,脑内血肿,硬膜下血肿,颅内血肿,临床表现（一）硬膜外血肿意识障碍三种类型：典型的意识障碍：中间清醒期昏迷清

14、醒昏迷原发性脑损伤重：昏迷昏迷加重原发性脑损伤轻：清醒-昏迷颅内压增高及脑疝表现,颅内血肿,临床表现（二）硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿：脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状慢性硬脑膜下血肿：有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高表现及偏瘫、失语等局灶症状,颅内血肿,临床表现（三）脑内血肿：以进行性加重的意识障碍为主，其临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似,颅内血肿,辅助检查CT硬膜下血肿显示内板与脑表面之间高密度,等密度或混合密度的新月形或半月形影硬膜外血肿显示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影脑内血肿可示病灶附近或脑深

15、部白质内可见圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区MRI显示轻度脑挫裂伤病灶，明确定位，计算出血量。了解脑室受压情况及脑水肿情况,颅内血肿,处理原则手术治疗颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，行开颅血肿清除术并彻底止血慢性硬脑膜下血肿若已经形成完整的包膜，可采用颅骨钻孔引流术非手术治疗若颅内血肿较小，可先采用脱水等非手术治疗。应做好手术前准备。,颅内血肿,常见护理诊断/问题意识障碍与颅内血肿、颅内压增高有关潜在并发症：脑疝、术后血肿复发,颅内血肿,护理措施密切观察病情动态的病情观察意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征变化，及时发现颅内血肿。其中意识观察最为重要。Glasgow昏迷评分法,Gla

16、sgow昏迷评分法,颅内血肿,护理措施体位及引流管管护理引流袋低于创面20-30cm不使用强力脱水剂，并与3天左右复查CT幕上开颅术后：健侧卧位或仰卧位幕下开颅术后：侧卧位或侧俯卧位,颅内血肿,护理措施预防性安全护理正确评估患者使用床护栏，挂警示牌躁动护理保护性约束；适当镇静防止烫伤、冻伤异常行为护理防自伤及伤人,颅内血肿,护理措施营养支持高蛋白、高维生素、易消化饮食早期采用肠道外营养，肠功能在恢复后采用肠内营养。注意肌张力增高或癫痫发作时，预防肠内营养液返流、误吸定期评估营养状况体重、血白蛋白、氮平衡、血糖、电解质等以便及时调整热量及配方,颅内血肿,护理措施并发症的预防和护理高热物理降温药物降温局部降温全身降温,颅内血肿,护理措施并发症的预防和护理外伤性尿崩下丘脑所致准确记录每小时尿量垂体后叶素、弥凝片控制多尿动态监测血生化，注意补钾,颅内血肿,护理措施并发症的预防和护理急性神经源性肺水肿下丘脑、脑干所致主要表现呼吸困难、咳出血性泡沫痰、肺部满布水泡音。血气分析显示PaO2降低和PCO2升高。,颅内血肿,护理措施并发症的预防和护理出血表现为意识清楚后又逐渐嗜睡，甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高或脑疝症状多发生在术后24-48小时内,颅内血肿,健康教育心理指导：病人应尽早自理生活控制外伤性癫：坚持服用抗癫痫药物12年，不可突然中断服药康复训练：协助病人制定康复计划，