心电图快速解读要点

1、RapidECGInterpretationMainPoint,华中科技大学同济医学院附属协和医院（西区）岳樊林,胸导联的位置,图片1-14,正常P波,1、在、V3V6导联直立。2、在aVR导联总是倒置的。3、在V3、aVF导联通常直立，有时也可正负双相或低平。4、在、aVL、V1、V2导联是可变的,双相：指同一P波或T波既有高于基线的部分又有低于基线的部分,1、房室交界区或异位房性心律：P波在、aVF导联倒置，在aVR导联直立2、左右手接反：P、QRS、T波在、aVL导联倒置，在aVR导联直立3、肺型P波：高尖振幅0.25mV4、二尖瓣型P波：宽度0.11s或导联双峰,异常P波,5、P波消失

2、：考虑为窦房阻滞和交界性心律。心律不规则，则诊断为房颤。6、多源性房性心动过速：P波形态多源化，在同一导联可见至少3种不同形态的P波。,异常P波,右位心（心脏转位）P231,1、导联P波、QRS、T波倒置或颠倒；2、aVR、aVL导联相反（aVL是现在的aVR导联）3、导联出现原来导联的特征；4、aVF导联不受影响；5、V1V6导联R波电压递减(与左右手反接的鉴别要点），V4V6导联R波可能消失。V1相当于原来的V2导联。,正常Q波,1、Q波时限0.04s，深度3mm。2、心脏位置改变时，、aVF和aVL导联可出现小Q波。3、aVL导联可记录到深达10mm宽度小于0.04s的窄Q波。4、其他导

3、联可出现小Q波5、30岁以上患者导联Q波应1.5mm,正常R波,V1：01.5mV1220y00.8mV，2030y00.6mV大于30yV2：0.021.2mV小于30yV3：0.12mV，大于30y,年龄大于30岁与MI诊断相关（R波递增不良）,正常ST段,1、在任一导联，ST段下移一般0.05mV2、ST段上抬0.1mV,在胸导联除外正常变异，比如J点抬高。3、ST段上抬在V1V2导联一般0.3mV，V30.5mV，V4V60.1mV,正常T波,1、aVR导联倒置；在、V3V6导联直立。2、aVF、aVL、V1、V2导联有变异。,逐步准确分析ECG的方法：第1步：评价心律和心率,图片2-

4、3,仔细看V1、V2和导联，V1和导联上的P波最清楚,逐步准确分析ECG的方法：第2步：评价间期和阻滞,图片2-4,逐步准确分析ECG的方法：第3步：评价非特异性室内阻滞和WPW,逐步准确分析ECG的方法：第4步：评价ST段,逐步准确分析ECG的方法：第5步：评价病理性Q波（即R波丢失）,逐步准确分析ECG的方法：第6步：评价P波,逐步准确分析ECG的方法：第7步：评价心室肥厚,逐步准确分析ECG的方法：第8步：评价T波,逐步准确分析ECG的方法：第9步：评价电轴,逐步准确分析ECG的方法：第10步：评价其他情况,逐步准确分析ECG的方法：第11步：评价心律失常,左心房肥大诊断标准（左房负荷过

5、重？）,1、aVF导联P波时间0.12s。导联常见P波双峰；2、V1导联P波终末部分向下，并且时间延长，0.04s；3、V1导联终末负向P波的深度1mm；4、V1导联负向P波深度与时间的乘积（终末P向量PTF-V1）-0.04mm.s；,1、诊断标准的可靠性：第1、4点2、PTF-V1：用目测法即可，如果负向P波时间为一小格（0.04s），深度为一小格（1mm)，其乘积即为-0.04mm.s,图7-2,右心房肥大诊断标准（高尖P波）,1、aVF导联高尖P波，振幅0.25mV，时间正常；2、V1、V2、V3导联P波正向部分高而尖，振幅0.15mV；3、P波额面电轴75,1、第2条诊断标准的特异性

6、高于第1条。2、其他指征：V1、V2导联P波正向部分时间0.04s。肺心病和某些疾病，V1、V2可能P波异常不明显，此时应注意、aVF导联。,图7-3,双心房肥大诊断标准,1、V1导联双向P波，正向波0.15mV，终末负向波深度达0.1mV,时间为0.04s；2、V1、V2、V3导联P波高尖0.15mV；3、V4V6导联P波有切迹；4、肢体导联P波振幅0.25mV，时间0.12s,左心室肥厚诊断标准（35岁以上）,1、QRS时限应0.12s。2、电压：RV62.6mV,RV6+SV13.5mV,R+S2.5mV。3、V5、V6导联出现不对称ST段下移和T波倒置。4、左室劳损：倒置的T波由缓慢的

7、下降支和快速的上升支组成。5、心肌缺血：V3、V4出现显著的ST-T改变。6、劳损、缺血或二者都有：ST-T改变出现在V5、V6，而V3、V4没有改变。,注意：1、35岁以下健康年轻人中QRS电压可能会显著增高。2、左前分支传导阻滞可以出现QRS电压增加。3、严重的COPD、心包积液、扩张型心肌病、硬皮病等可降低QRS电压，掩盖左室肥厚。,右心室肥厚诊断标准（30岁),必须QRS时限0.12s必须达到以下2个或2个以上诊断条件：1、电轴右偏110；2、V1导联R波高度0.7mV（也可能是正常变异）；V1导联S波0.2mV，V1导联R/S1，V5或V6导联R/S1；3、V5或V6导联S波0.2m

8、V；4、V1呈qR型（不常见，但诊断的特异性较高）,辅助诊断：V1室壁激动时间=0.0350.055s.V1V3导联劳损型ST-T改变。右心房肥大。,非特异性室内阻滞（IVCD）,1、QRS0.11s2、排除WPW综合征、RBBB、LBBB。,P104图4-15,WPW综合征,1、QRS0.11s，但有约20%的患者不大于0.1s；PR0.12s；2、波，常位于V3-V6；3、A型：V1和V2导联可见高R波(表2-3）；类似右心室肥厚、右束支阻滞或后壁心梗。4、B型：QRS波群在V1-V3导联明显负向，在V5、V6直立，可类似左束支阻滞。,BrugadaSyndromes,1、有恶性心律失常发

9、生的家族史；2、Brugada综合征又称右束支传导阻滞-多行性室速-晕厥综合征、意外夜间猝死综合征；3、右束支传导阻滞、V1-V3导联ST段抬高0.1mV；4、发作性室速、室颤或不明原因的晕厥；5、排除心肌缺血、电解质失调或代谢紊乱等。,右束支阻滞（RBBB）诊断标准,1、宽QRS波时限0.12s。2、V1、V2导联的QRS波可见第二个R波（R），呈rSR、rsR或rsr型，常呈M型，R通常高于初始R。3、V5、V6导联S波显著增宽，时限0.04s，、V6导联S波时限同导联R波。,不完右诊断标准,1、V1、V2导联呈rSR等RBBB图形特征，、V6导联存在S波。2、QRS波时限为0.080.1

10、1s。3、出现RSr变异时，若V5、V6导联出现S波，则为不完右；若、V5、V6导联出现粗钝的S波，则诊断更可靠。,左束支阻滞（LBBB）诊断标准,1、QRS波时限0.12s；2、aVL、V5或V6导联呈单项宽大，常伴切迹或粗钝的R波；3、V5、V6导联延迟的室壁激动时间超过0.05s；4、V1、V2导联呈QS或rS型，V2和V3导联R波递增不良。,左前分支传导阻滞(LAFB)诊断标准,1、电轴左偏，-45至-90（-60至-90更有意义）；2、导联小q波，呈qR型，q波深度为0.05-0.2mV；（RaVLR）3、导联小r波，呈rS型，r波高度0.10.4mV；(SS)4、QRS时限正常。,

11、注意：1、急性心肌梗死时或陈旧性心肌梗死中，LAFB在、aVF导联中的小r波可掩盖梗死所致的Q波。2、高心病时，LAFB可降低胸导联的QRS波电压，掩盖LVH；相反，LAFB可升高肢导联QRS波电压，掩盖LVH。,左后分支传导阻滞(LPFB)诊断标准,1、电轴右偏，+120至+180；2、aVL导联小r波，0.4mV，导联S波；3、导联小q波；RR；4、QRS时限正常；5、必须除外RVH、COPD后，方可做出诊断。,左后分支传导阻滞,双分支阻滞,LAFB和RBBB较多同时出现，但很少进展为严重阻滞；LPFB和RBBB很少同时出现,房间隔缺损,1、不完右是房间隔缺损最常见的表现；2、有报道、aV

12、F导联R波出现“挂钩样”特征改变。,起搏心律,1、起搏器刺激为很窄的钉样信号，其后跟随一个与原QRS形态完全不同的QRS波。2、右室起搏时，QRS波类似LBBB图形（图10-15、10-16）。3、左室心外起搏时，QRS波类似RBBB图形。4、起搏器为单极起搏时的起搏钉样信号较双极起搏时的钉样信号大而明显。5、心房起搏时，起搏器信号后跟随P波、顺序跟随起搏后的QRS波。（图10-17）,心律失常之房性早搏,1、早搏P波形态与窦性P波的形态不同。2、早搏P波之后通常跟随1个与窦性相同的QRS波群，早搏P波可藏在T波中而不被发现，因此建议“在T波中寻找P波”。3、房性早搏的PR间期0.11s。4、

13、房早可触发房性心动过速、房扑或房颤,如果P波在、aVF导联倒置，则PR间期应超过0.11s，才能把房早与交界性早搏鉴别开。,心律失常之房性早搏,5、房早的P波可能不下传，产生1个间歇,心律失常之房性早搏,6、若房早穿过房室交界时，一侧束支仍处于不应期，可产生差异性室性传导。QRS波群宽大，类似室早。检查前面的T波可发现由于P波混入T波而使T波变形。而且，早搏后的间期小于代偿间期，提示为房性早搏伴差异传导。（图11-2C）,（图11-2C）,心律失常之交界性或结区早搏P250,1、交界性P波可逆向激动心房，逆行P波可位于QRS波群之前。逆向传导可不被发现，P波可隐藏于QRS波群之中。偶尔，P波位

14、于QRS波群之后。2、若P波可见，则在、aVF、V1、V5、V6导联倒立，在、aVR、aVL直立。3、P波可位于QRS波群之前不超过0.11s.4、结上、结中和结下节律可被交界性节律所替代。,图11-4、11-5,心律失常之室性早搏,1、提前出现的宽大畸形的QRST波群，ST段与QRS波群的方向相反。2、没有提前的P波。3、室性早搏后的代偿间期通常完全。4、室性早搏通常0.12s,但偶尔也可0.12s.5、如果V1导联的QRS波群显示，左“兔耳”大于右“兔耳”，则室早的诊断可确定。,心律失常之窦性停博,亦称窦性静止。规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不

15、成倍数关系；无QRS波群,窦性停搏后常出现交界性或室性逸搏。,心律失常之窦房阻滞,1、一度窦房阻滞不易观察到。2、三度窦房阻滞很难与窦性停搏相鉴别。3、当二度窦房阻滞出现心房和心室漏搏（P-QRS-T均脱漏）时才能诊断。二度型窦房阻滞表现为PP间期逐渐缩短，出现漏搏后PP间期又突然延长呈文氏现象。二度型窦房阻滞表现为在规律的窦性PP间期中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性PP间期的倍数。,心律失常之房内阻滞,、等导联P波增宽0.12s，出现双峰，切迹间距0.04s。V1导联P波呈双向，PTF-V1绝对值增大。注意与左房肥大鉴别。多见于冠心病、高心病。,心律失常之房性逸搏心律,频率多为

16、5060次/分。连续3次以上的逸博形成逸博心律。,冠状窦心律,游走心律,左房心律,冠状窦心律P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置PR间期0.12s,游走心律,P波形态、PR间期，甚至心动周期有周期性变异P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,交界性心律：起搏点在房室结，下传心室时逆传心房。常见于窦性停搏及三度房室传导阻滞。P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速,心律失常之交界性逸博,最常见的逸博频率4060次/分慢而规则,心律失常之室性逸搏,QR

17、S波群宽大畸形频率2040次/分，慢而规则，亦可以十分不规则多见于双结病变或三度房室传导阻滞,心律失常之反复搏动(反复心律）,交界性逸博或交界性心律，激动逆行，于QRS波之后出现逆行P波房室结内折返下传心室,若两个QRS波之间出现1个窦性P波，则为逸博夺获心律,心律失常之房室阻滞,1、PR间期大于0.2s，通常为0.220.48s，也可长至0.8s；2、PR间期恒定；3、每1个P波后都跟随1个QRS波群。,心律失常之房室阻滞（莫氏型）,1、PR间期进行性延长直到P波被阻滞，不能下传到心室，QRS波群脱落；2、在脱落的QRS波群之后，PR间期恢复至正常。在脱落的P波之后的PR间期总是短的；3、包

18、含不传导P波的RR间期短于短周期的2倍（即短于2个PP间期）4、由于在P波被阻滞前RR间期进行性缩短，所以心跳常常成对或连续3个为1组，这是文氏现象的1个特点。,图11-14,心律失常之房室阻滞（莫氏型）,1、至少两个规律的连续的心房激动能够以相同的PR间期下传，直到心跳脱落。2、型、高房室阻滞时，连续两个或更多的心房被阻滞而不能下传。3、可见间歇性P波不能传导，但没有房早。4、包含不传导P波的RR间期等于2个PP间期。5、PR间期恒定，正常或轻度延长。6、由于部分心跳不能传导，心室律不规则。,图11-15,心律失常之完全（）房室阻滞,1、多个窦性P波，只有少数QRS波群。2、存在房室分离：P

19、波与QRS波群无关系，完全没有房室传导。3、RR间期规则。4、心房率快于心室率.5、心室率通常很慢(小于45bpm），但在先天性房室阻滞，心室率为4060bpm.注意：没有房室阻滞时，也可发生房室分离。,图11-16、11-17,PR间期恒定不变，P波呈比例脱落,全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系,PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传,房室传导延长，PR间期0.20秒,心律失常之房室结折返性心动过速,1、节律快速规整，常为150225bpm。当心率230bpm时，应寻找是否有WPW综合征。2、QRS0.12s。3、超过50%的病例，P波隐藏于QRS波群中不能见到。4、大约45%的病例，P波似乎隐匿，但仔细检查，在、aVF导联的QRS波群的终末可见到，因为它们使得QRS波群的终末向量变形，在、aVF导联产生假S波（见图11-20、11-21、11-22）。这一变形在V1导联产生一个假r，类似RSr或不完右。,图11-20、11-21、11-22,心律失常之房扑,1、aVF导联可见锯齿波。2、V1导联出现钉子样P波，而V5和V6导联为负向P波。