执业医师药理学考前辅导

1、2020/6/19,1,执业医师药理学 考前辅导,2020/6/19,2,药物效应动力学,2020/6/19,3,不良反应 (adverse reaction),副作用(side reaction)：药物在治疗量出现的与治疗目的无关的作用 。 毒性反应(toxic reaction)：用药剂量过大或用药时间过长而引起的危害性反应。,2020/6/19,4,后遗效应(residual effect) 停药反应(withdrawal reaction) 变态反应(allergic rection)：机体受药物刺激，发生异常的 免疫反应 特异质反应（Idiosyncrasy） ：遗传因素决定。,20

2、20/6/19,5,药物的剂量与效应关系,量反应：药理效应强度可用数字或量的分级表示，如心率、血压等。 质反应：观察的药理效应是用阳性或阴性，如死亡、睡眠、麻醉、惊厥等 。,2020/6/19,6,半数有效量：引起50%实验动物出现阳性反应的剂量。 半数致死量：引起50%实验动物死亡的剂量。 治疗指数（TI） 用LD50/ED50表示。此数值越大越安全。,2020/6/19,7,药物与受体,激动剂（ agonist) 1.完全激动剂（full agonist)，有很高的亲和力和内在活性 ( = 1) ，能与受体结合产生效应（E） 2.部分激动剂(partial agonist)，具有一定的亲和

3、力，但内在活性低 (0 5g/d时水杨酸中毒出现的一组反应。 4.过敏反应：荨麻疹，血管神经性水肿，过敏性休克。阿司匹林哮喘。,2020/6/19,111,对乙酰氨基酚,解热镇痛作用较强，抗炎作用极弱。临床上主要用于感冒发热及慢性钝痛。 不良反应较少，过量中毒引起肝损害。,2020/6/19,112,布洛芬(ibuprofen),具有较强的抗炎、解热及镇痛作用。主要用于风湿性及类风湿性关节炎。,2020/6/19,113,钙通道阻滞药,2020/6/19,114,一、钙阻滞药分类,选择性钙通道阻滞剂 苯烷胺类：维拉帕米,加洛帕米,噻帕米 双氢吡啶类：硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平 地尔硫卓类：地

4、尔硫卓 非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪类：氟桂利嗪 普尼拉明类：普尼拉明 其它类：哌克昔林,2020/6/19,115,二、药理作用,对心脏作用 1）负性肌力作用：钙通道阻滞剂使心肌兴奋-收缩脱偶联,明显降低心肌收缩性,但Nifedipine 反射性兴奋交感神经，可部分抵消其负肌作用 2）负性频率：降低窦房结、房室结等慢反应细胞的自律性 3）负性传导：降低窦房结、房室结的0相Vmax、APD及传导 4）抑制心肌细胞内钙离子超负荷，抑制细胞凋亡及坏死，起到心肌保护作用：如心肌缺血,2020/6/19,116,对平滑肌的作用 1）血管平滑肌：明显舒张血管,主要舒张动脉,以冠状血管较为敏感，增加冠脉

5、流量及侧支循环量,治疗心绞痛有效，也舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗脑血管和周围血管痉挛性疾病。 2）其他平滑肌: 对支气管平滑肌的松弛作用较为明显 , 较大剂量也能松弛胃肠道、输尿管及子宫平滑肌,2020/6/19,117,三、临床应用,心绞痛 稳定型心绞痛：三代均可用。 不稳定型心绞痛：不宜单用，宜与普萘洛尔合用。 变异型心绞痛：硝苯地平是治疗的首选药。,2020/6/19,118,心律失常 治疗阵发性室上性心动过速及后除极、触发活动所致的心律失常；还可治疗房颤和房扑，有效地拮抗洋地黄所致的心律失常，由于冠状动脉痉挛所致的室性心动过速和室颤。硝苯地平具有反射性加速心率的作用，因此不用

6、于治疗心律失常,2020/6/19,119,高血压 可用于轻、中、重度高血压及高血压危象的治疗，高血压合并冠心病者用硝苯地平，伴脑血管病用尼莫地平；伴心律失常用维拉帕米。应合用 脑血管疾病 尼莫地平、氟桂嗪等治疗短暂性脑缺血、脑栓塞及脑血管痉挛 其他 肥厚性心肌病、慢性心功能不全、外周血管痉挛、支气管哮喘、偏头痛，常用硝苯地平、尼莫地平。,2020/6/19,120,抗心律失常药,2020/6/19,121,（四）阻滞钙通道,分类,二、类受体阻断药 代表药：普萘洛尔,三、类钾通道阻滞药 代表药：胺碘酮,四、类钙拮抗药 代表药：维拉帕米,一、类钠通道阻滞药 1.A类 适度阻滞：奎尼丁等 2.B类

7、 轻度阻滞：利多卡因 3.C类 明显阻滞：氟卡尼、 普罗帕酮,（一）阻滞钠通道,（二）阻断心脏受体,（三）延长复极过程 APD及ERP,2020/6/19,122,常用抗心律失常药,利多卡因lidocaine 药理作用 作用于希-浦系统 抑制Na+内流，促进K+外流 1.降低自律性 浦肯野纤维 2.传导速度 细胞外高K+时减慢传导 3.缩短不应期 相对延长ERP,2020/6/19,123,临床应用 窄谱：室性心律失常 首选药：急性心梗致室性心律失常 强心苷、外科手术引起的室性心律失常 特别适用于危急病例,2020/6/19,124,普萘洛尔,药理作用 阻断受体，阻Na+内流，缩短复极过程 1

8、降低自律性 明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度 2传导速度 血药浓度 100ng/kg，明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度 3. 不应期 对房室结ERP有明显的延长作用 作用基础：1、3,2020/6/19,125,临床应用 与交感神经兴奋有关的各种心律失常 室上性心律失常： 房颤、房扑及阵发性室上性心动过速 与强心苷合用以控制心室率 由焦虑或甲亢等引发的室性心律失常,2020/6/19,126,胺碘酮（amiodarone） 药理作用 1自律性 阻滞Na+、K+、Ca2+通道及拮抗受体 2传导速度 减慢房室结和浦肯野纤维 3. 不应期 明显 阻滞Na+、K+、Ca2+通道 临床应用 各种室

9、上性和室性心律失常 预激综合征,2020/6/19,127,维拉帕米,临床应用 首选药物：静注治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速 尤其是伴高血压、冠心病者,2020/6/19,128,治疗充血性心力衰竭 的药物,1.拮抗交感活性 2.抑制RAS的激活 3.上调肾上腺素1受体 4.抗心肌和血管重构,【用 途】 慢性收缩性心力衰竭、无症状性心力衰竭、病情稳定的心力衰竭均必须应用肾上腺素受体阻断药，且需终生使用。,肾上腺素受体阻断药(卡维地、美托洛尔） 【药理作用】,2020/6/19,130,强心苷cardiac glycosides,地高辛（digoxin） 药理作用 1).正性肌力作用（

10、positive inotropic action） A,加强心肌收缩性：提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，舒张期相对延长 B.降低衰竭心脏耗氧量 心肌收缩力 心率 心室容积 C增加心输出量 CHF 心肌收缩力 交感张力,2020/6/19,131,NAK=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换,2020/6/19,132,2).负性频率：减慢心率 CHF：心排血量 窦弓反射 交感神经 心率 心排血量 治疗量： 窦弓压力感受 交感神经 迷走神经 心率:治疗室上性心律失常 3).对心肌电生理特性的影响,K+外流,抑制Na+-K+-ATP,2020/6/19,133,4）对

11、心电图的影响 S-T段降低呈鱼钩状 T波低平倒置 P-R间期延长:房室传导减慢 Q-T间期缩短:浦肯野纤维和心室肌ERP缩短,2020/6/19,134,临床应用,1CHF 伴有房颤/心率快者效佳 瓣膜病、风心、高心、冠心病者效较好 其它原因者效较差,2020/6/19,135,2.某些心律失常 房颤:减慢房室结传导, 增加隐匿性传导 房扑:缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤 阵发性室上性或室性心动过速： 迷走,2020/6/19,136,血管紧张转化酶抑制剂,抗心衰作用机制 1、抑制血管紧张素转化酶 2、改变血流动力学 3、阻止或逆转血管和心肌的重构现象,一、利尿药 利尿药是治疗CH

12、F的基础药物，适用于体液潴留的CHF患者。它们是唯一能充分控制CHF患者体液潴留的药物，是治疗CHF不可缺少的组成部分。 本类药物通过减少血容量及扩张血管，缓解肺水肿及外周水肿。轻度CHF可单用噻嗪类，中度CHF合用留钾利尿药，重度CHF应静脉使用高效利尿药，以迅速缓解水肿症状。 使用排钾利尿药应注意补钾。,2020/6/19,138,抗 心 绞 痛 药,2020/6/19,139,硝酸甘油（nitroglycerin）,药理作用：松弛平滑肌 1对血管的作用 舒张全身V和A，减少V回心血量， 降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力 2对心脏的作用 正常人及无CHF冠心病患者:减少每搏及每分输出量，

13、心率不变或轻度加快； 大剂量:反射性加快心率,2020/6/19,140,硝酸甘油抗心绞痛作用的机制 1扩张容量血管而降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后负荷，降低室壁肌张力及心肌氧耗 2明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧枝血管,对阻力血管的舒张作用微弱； 使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血区的血流量,2020/6/19,141,肾上腺素受体阻断药,药理作用 1.降低心肌耗氧量 抑制心脏， 抑制心肌收缩而增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量 2.改善缺血区供血 3.改善心肌代谢,2020/6/19,142,临床应

14、用 稳定及不稳定型心绞痛，对兼患高血压或心律失常者更适用 心肌梗塞：缩小梗塞范围 与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛：不宜用受体占优势,+硝酸酯类：协同作用 硝酸酯类：反射性心率加快 受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间 +维拉帕米：严重的心脏抑制,2020/6/19,143,钙拮抗药,抗心绞痛作用 1.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增加侧枝循环 2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷 3. 保护缺血心肌细胞：防止Ca2+ overloading 对变异型心绞痛效果最好,2020/6/19,144,抗动脉粥样硬化药,2020/6/19,145,HMG-C

15、oA还原酶抑制剂,药理作用 胆固醇生物合成主要在肝中进行，其合成量几乎占全身合成量3/4以上。合成从两分子乙酰辅酶A缩合开始。合成过程中HMO-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶。抑制其活性则阻断肝脏的胆固醇合成。 洛伐他汀是从土曲酶株分离出来的，口服后被水解，将内酯环打开，从无活性变成有活性的羟基酸，是有效的HMO-CoA还原酶抑制剂。可降低LDL-胆固醇。,2020/6/19,146,【应用及不良反应】,用于各种原发性和继发性高胆固醇血症，因高胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。 少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。,二、胆汁酸结合树脂 考来烯胺（cholestyramine，消胆

16、胺） 考来替泊（colestipol，降胆宁） 【药理作用和用途】 与胆汁酸结合形成络合物，阻断胆汁酸的肝肠循环，促其从肠道排泄。用于治疗高胆固醇血症为主的高脂蛋白血症，主要用于IIa型高脂蛋白血症。 【不良反应及注意事项】 长期应用，可引起脂溶性维生素缺乏，应注意补充。,四、（贝特类） 吉非贝齐(gemfibrozil)、 苯扎贝特(bezafibrate) 非诺贝特(fenofibrate,力平脂)、 环丙贝特(ciprofibrate) 【药理作用和用途】 能明显降低患者血浆TG、VLDL-C、IDL含量，而使HDL升高。也有降低血小板粘附性和聚集性、有抗凝血和降低血浆粘滞度、增加纤溶酶

17、活性等作用。 主要用于以甘油三酯增高为主的高脂血症，即TG或VLDL升高为主，如IIb、 III 、型高脂血症，尤以III型效果更高，也用于2型糖尿病的高脂血症。,吉非贝齐(gemfibrozil)、 苯扎贝特(bezafibrate) 非诺贝特(fenofibrate,力平脂)、 环丙贝特(ciprofibrate) 【不良反应及注意事项】 可见胃肠道反应，饭后服用可减轻。偶有皮疹、脱发、视物模糊、血象异常、血清谷丙转氨酶增高等，故用药期间定期检查肝功能和血象。 肝、肾功能不全，孕妇及哺乳妇慎用。,2020/6/19,150,抗 高 血 压 药 (antihypertensive drugs

18、),1. 利尿药 2. 肾上腺素受体阻断药 3.钙通道阻滞药 4. RAS系统抑制药,ACEI 卡托普利 AT 阻断药 氯沙坦,第二节 常用抗高血压药,2020/6/19,152,一、利尿药,1.降压机制 1.早期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量 2.长期应用 排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，减少Na+-Ca2+交换，减少胞内Ca2+量 降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质,2020/6/19,153,2.临床应用 一线药：中效利尿药 高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药,2020/6/19,154,二、受体阻断药,普萘洛尔 降压作用缓慢 轻度、中度高血压 伴排

19、血量偏高、高肾素者； 不易引起体位性低血压； 禁忌症：心衰、支气管哮喘,2020/6/19,155,降压机制 （-）心脏1受体 心率 心缩力 心输出量 （-）肾脏1受体 肾素分泌 RAS （-）中枢受体 外周交感张力 （-）交感突触前膜受体 正反馈 NE分泌 改变压力感受器的敏感性 增加PG的合成 缺点 引起脂质代谢紊乱 糖耐量,2020/6/19,156,三、血管紧张素转化酶抑制药,药理作用及机制 1.抑制循环RAS 初期降压 直接作用：血管、肾 间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌 2.抑制局部组织RAS 长期降压 与组织ACE结合较持久,2020/6/19,157,3.减少缓激肽（b

20、radykinin,BK)的降解 促EDHF（NO）释放： 扩血管及抑制血小板聚集粘附 促PGI2合成： 增加扩血管效应,2020/6/19,158,临床应用,各型高血压+ 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等 降低糖尿病、肾病者肾小球损害 不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍， 预防和逆转心血管重构,2020/6/19,159,不良反应,低血压：开始剂量过大 咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积 高血钾 胎儿：持续应用有致畸作用 其他：血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低,2020/6/19,160,四、氯沙坦,在受体水平抑制RAAS 与ACEI相比的优点 1. 选择性强，不影响缓激肽系统 2. 对AT拮抗更完全

21、，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AT均有作用,钙通道阻滞药 硝苯地平（nifedipine）,【药理作用】 扩张小动脉，使外周血管阻力减小、血压下降。 【作用特点】 对正常人的血压无作用 降低高血压患者的血压 降压较强、快、短，可伴有心率加快,2020/6/19,162,不良反应 1、一般不良反应 颜面潮红、踝部水肿，头痛，硝苯地平多见；眩晕、恶心，血压降低，脑血管供血不足，便秘，维拉帕米易发生。 2、严重不良反应 心肌缺血，诱发血压骤降，硝苯地平多见；心脏抑制，维拉帕米易发生。,2020/6/19,163,利 尿 药 及 脱 水 药,2020/6/19,164,高效利尿药(袢利尿药) 呋塞

22、米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸 依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸 布美他尼 bumetanide,2020/6/19,165,药理作用与机制 1.利尿作用 与Na+-K+-2Cl- 共同转运体蛋白Cl-部位结合 排出大量Na+、 K+ 、Cl-：低氯碱血症、低血钾、低血钠 增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血镁 2. 特点：快、强、iv使肾血流量增加,2020/6/19,166,不良反应 1.水与电解质紊乱 低血Na+、K+、Mg2+ 、低Cl-碱血症 2.耳毒性 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小 机制：内淋巴电解质成分改变损伤耳蜗管

23、基底膜毛细胞 3. 其他 恶心、呕吐、腹泻,2020/6/19,167,中效利尿药 噻嗪类利尿药：利尿药、降压药 效价强度 氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪,2020/6/19,168,药理作用与机制 1.利尿作用 A.抑制Na+-Cl- 共同转运体：低血钾、低血镁 B.促Ca2+重吸收:治疗特发性高尿钙症和钙结石 轻、中度心性水肿首选 2.降压作用 3.抗尿崩症作用 A.抑制磷酸二酯酶，增加胞内cAMP含量,提高远曲小管对水的通透性 B.增加NaCl排出：负盐平衡 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症,2020/6/19,169,不良反应 1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低血钠 2

24、.潴留现象 高尿酸血症、高钙血症，痛风者慎用 3.代谢变化 高血糖、高血脂症，糖尿病者慎用 4.其 他 胃肠道症状、过敏反应,2020/6/19,170,低效利尿药 螺内酯(spironolactone安体舒通antisterone ） 药理作用机制 竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制Na+-K+交换，排Na+留K+ 不良反应 高血钾,2020/6/19,171,脱水药（渗透性利尿药） 甘露醇(Mannilol) 山梨醇 葡萄糖(50%) 【作用】 1.利尿: 脱水药分子使肾小管腔内渗透压 升高,阻止水、钠、钾、氯离子的再吸收， 从而增加尿量的排出。 2.脱水：提高血浆渗透压，使组织

25、中潴留 的水分迅速转移到血液。 【应用】 1.脑水肿、青光眼。 2.预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持 足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。,2020/6/19,172,作用于血液及 造血系统的药物,2020/6/19,173,肝 素（heparin）,药理作用 抗凝作用 a.作用机制： 与抗凝血酶III（AT-III）结合，引起 AT- III构象变化，加速AT-III抑制凝 血酶(IIa)、IXa、Xa 、XIa、XIIa 的作用,2020/6/19,174,b、抗凝作用特点 1. 体内、体外均有强大抗凝作用 2. 可逆结合，反复利用 3. 静脉注射,2020/6/19,175,临床应用 1

26、.血栓栓塞性疾病 2.弥散性血管内凝血（DIC），早期应用 3. 心血管手术、心导管及血液透析,2020/6/19,176,香豆素类（口服抗凝药）,药理作用特点 1.体外无抗凝作用 2.抑制凝血因子的合成 3.作用出现时间慢,停药后作用可维持数天 药理作用机制 抑制VitK由环氧化物向氢醌型转化,阻碍VitK再利用,从而抑制肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X,2020/6/19,177,药物相互作用： 广谱抗生素长期应用加强其作用； 肝药酶诱导剂减弱其作用； 肝药酶抑制剂加强其作用； 蛋白结合率高的药物加强其作用； 抑制血小板聚集的药物加强其作用； 雌激素减弱其作用。,2020/6/19,

27、178,抑制血小板代谢的药物 阿司匹林（aspirin） 作用机制 小剂量不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少TXA2的产生，阻止血小板的聚集和释放 (血小板本身不合成环氧酶)；大剂量抑制血管平滑肌细胞内前列环素合成，促进血小板聚集，促进血栓生成。,2020/6/19,179,临床应用 用于血小板功能亢进引起的血栓栓塞性疾病。预防心肌梗死，脑血栓形成，须用小剂量。,2020/6/19,180,纤维蛋白溶解药 fibrinolytic drugs,链激酶 (Streptokinase,SK) 药理作用：间接使纤溶酶原形成纤溶酶 +纤溶酶原 构型改变 SK纤溶酶复合物 临床应用：血栓性疾病，6小时内应

28、用,2020/6/19,181,促凝血药,维生素K 临床应用：VitK缺乏引起的出血；长期应用香豆素、水杨酸类药物引起的出血。 不良反应：胃肠道反应；溶血性贫血,2020/6/19,182,抗贫血药,铁剂临床应用： 二价铁吸收良好。血红蛋白在治疗1-3个月可恢复正常，然后剂量减半维持-3个月。 叶酸的药理作用： 1.转为5-甲基四氢叶酸，使VB12转成甲基B12 2.传递一碳单位，参与体内多种生化代谢,2020/6/19,183,维生素B12药理作用 1、参与叶酸的循环利用 2、维持有鞘神经纤维功能。 临床应用 1. 巨幼红细胞性贫血： 2.恶性贫血 内因子缺乏 VB12为主+叶酸 3.神经系

29、统疾病、肝病的辅助治疗,2020/6/19,184,血容量扩充剂,右旋糖酐的药理作用 1、扩充血容量 2、抗血栓作用（低、小分子） 3、渗透性利尿（低、小分子） 临床应用： 1、低血容量休克（中） 2、防止血栓性疾病（低、小分子） 3、急性肾功能衰竭（低、小分子）,2020/6/19,185,抗组胺药,2020/6/19,186,H1受体阻断药,【药理作用】 1抗组胺 H1受体效应 完全对抗组胺引起毛细血管通透性增加，胃、肠、气管和支气管平滑肌收缩；部分对抗组胺引起的血管扩张和血压下降，H1受体阻断药仅有部分阻断作用，因为H2受体也参与心血管功能的调节。 2.中枢作用 治疗量H1受体阻断药对中

30、枢有抑制作用，可产生镇静和嗜睡。以苯海拉明（diphenhydramine）、异丙嗪（promethazine）作用最强，其中枢抑制作用可能与阻断中枢H1受体有关。它们还有抗晕、镇吐作用，可能与其中枢抗胆碱作用有关。第二代H1受体阻断药特非那定（terfenadine）和阿司咪唑（astemizole）因不易通过血脑屏障几乎无中枢抑制作用。,2020/6/19,187,H2受体阻断药,H2受体阻断药的问世，不仅进一步证明了内源性组胺在调节胃液分泌上的重要性，也为治疗溃疡病提供了一类有价值的新药。目前临床常用的有：cimetidine、ranitidine、famotidine、nizatidi

31、ne。,2020/6/19,188,作用于呼吸系统的药物,2020/6/19,189,抗炎性平喘药,糖皮质激素Adrenocortical hormones治疗哮喘的第一线药物 药理作用机制 强大的抗炎、抗过敏、免疫抑制作用 吸入性糖皮质激素 优点：局部用药，减少全身不良反应,2020/6/19,190,沙丁胺醇和特布他林的药理作用 选择性激动2受体，扩张支气管，用于支气管哮喘和喘息性支气管炎。 氨茶碱的药理作用及作用机制 松弛支气管平滑肌、利尿强心、兴奋中枢 抑制磷酸二酯酶（PDE)，升高cAMP 色甘酸钠的药理作用及临床应用 稳定肥大细胞膜；抑制气道感觉神经末梢功能与气道神经源性炎症；抑制

32、非特异性支气管高敏反应性；预防性给药,2020/6/19,191,作用于消化系统的药物,2020/6/19,192,抗消化性溃疡药,奥美拉唑的药理作用机制 与H+-K+ ATP 酶的巯基共价结合，不可逆地抑制H+泵功能。起效快、作用强、持久。 临床应用 消化道溃疡、Hp感染、反流性食道炎等 不良反应 胃肠道反应；中枢系统反应；过敏反应。,2020/6/19,193,H2受体阻断药 西咪替丁 竞争性拮抗H2受体，抑制胃酸分泌，易反跳。 用于: A.十二指肠溃疡疗效优于胃溃疡 B.急性胃黏膜出血、应激性溃疡 C.反流性食道炎、卓艾综合征 可产生消化、中枢、造血、内分泌系统不良反应 雷尼、尼扎、法莫

33、替丁：疗效好，不良反应少,2020/6/19,194,肾上腺皮质激素类药物 （糖皮质激素）,2020/6/19,195,药理作用,一、抗炎作用 利：炎症早期：减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，改善红、肿、热、痛等症状 后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症 弊：降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合,2020/6/19,196,2.免疫抑制和抗过敏作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 使外周淋巴细胞减少，将淋巴细胞移行至血液以外的组织 治疗量抑制细胞免疫 大剂量抑制体液免疫 消除免疫反应引起的炎症反应 抗过敏作用 减少肥

34、大细胞脱颗粒产生的过敏介质,2020/6/19,197,3.抗毒作用,提高机体对细菌内毒素的耐受力 减少体内致热原释放,2020/6/19,198,抑制炎症因子，减轻炎症反应及组织损伤 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成 扩张痉挛血管，兴奋心脏，加强心肌收缩 提高机体对内毒素的耐受,4.抗休克作用,2020/6/19,199,5.血液与造血系统 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞减少 红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞、纤维蛋白增加,2020/6/19,200,六、对代谢的影响 1.糖代谢 升高血糖：增加肝糖原和肌糖原含量 2.蛋白质代谢 促分解，抑合成，负氮平衡 3.脂肪代谢 促分

35、解，抑合成 4.水和电解质代谢 保钠排钾，利尿,2020/6/19,201,1. 小剂量替代疗法 急、慢性肾上腺皮质功能减退症（含肾上腺危象） 脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后 2.严重感染或炎症 A.严重急性感染 有效的抗菌药物+皮质激素：大剂量短期治疗 病毒性感染不用 B.防止某些炎症后遗症 早期应用,临床应用,2020/6/19,202,3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病 A.自身免疫性疾病 多发性皮肌炎 首选 不单用，采用综合疗法，一般从小剂量开始 隔日疗法 B.过敏性疾病 主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GCs辅助治疗 C.器官移植排斥反应 与环胞素等免疫抑制剂合

36、用,2020/6/19,203,4.抗休克治疗 感染中毒性休克 首选 在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用大剂量 过敏性休克 与首选药肾上腺素合用 心源性休克 结合病因 低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量,2020/6/19,204,5.血液病 急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少症等 6.局部应用 一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等 宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松,2020/6/19,205,【不良反应】,1.长期大剂量应用引起的皮质激素超生理作用的异常反应 （1）类肾上腺皮质功能亢进综合征 物质代谢和水盐代谢紊乱所致 如库欣综合征 （2）消化系统

37、并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用 （3）诱发或加重感染 免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药,2020/6/19,206,（4）心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化 （5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等 促Pr 分解，抑合成，增加钙磷排泄 （6）精神失常,2020/6/19,207,2.停药反应,（1）医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防,（2）反跳现象,机制：长期大剂量使用GS反馈性地抑制垂体肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。,对激素依赖 病情未完全控制,原病复发或恶化,停药 减量过快,表现：恶心、呕吐、乏力、低血压、休

38、克 防治：缓慢停药，,2020/6/19,208,禁忌证,病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇等。 病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量,2020/6/19,209,甲状腺激素和抗甲状腺药,2020/6/19,210,抗甲状腺药,硫脲类药理作用 抑制过氧化物酶，抑制甲状腺激素的合成，作用缓慢。 临 床 应 用 1.甲亢的内科治疗 轻症、不宜手术或不宜131I治疗者 疗程1-2年 2.甲亢的术前准备 （-）术后并发症 大量碘剂+PTU 3.甲

39、状腺危象的综合治疗 大量碘剂+PTU,2020/6/19,211,不良反应,粒细胞减少（最严重） 过敏反应 瘙痒、药疹 甲状腺肿大 消化系统反应,2020/6/19,212,碘及碘化物,复方碘溶液（卢戈液） 药理作用 1.小剂量 IDD 食盐加碘 2.大剂量 抗甲状腺 机制 1.抑制TH甲状腺激素释放 GSH还原酶 2.抑制TH合成 过氧化物酶 12天起效，1015天达最大效应,2020/6/19,213,临床应用,1. IDD 小剂量 2.甲亢术前准备 3.甲状腺危象治疗 静注/复方碘溶液,2020/6/19,214,不良反应,急性反应 血管神经性水肿 慢性碘中毒 口腔及咽喉烧灼感 诱发甲状

40、腺功能紊乱 甲亢,2020/6/19,215,胰岛素及口服降糖药,2020/6/19,216,胰岛素（Insulin）,药理作用 糖代谢（-）血糖 葡萄糖转运、氧化酵解 糖原合成储存 分解和异生 （+）血糖： 糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺激素 脂肪代谢 （+）合成转运，（-） 分解 游离脂肪酸和酮体 蛋白质代谢 （+）合成转运（-）分解 促K+进入细胞， 血K+,2020/6/19,217,作用机制 与靶细胞膜胰岛素受体结合，激活酪氨酸激酶，启动活性蛋白磷酸化连锁反应。,2020/6/19,218,临床应用 1. IDDM 唯一药物 2. NIDDM 饮食、口服降血糖药未能控制者 3. 糖尿

41、病发生各种急性或严重并发症者 酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷 4.各型糖尿病 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术 5.心律失常（细胞内缺钾）+Glu,2020/6/19,219,口服降血糖药,磺酰脲类药理作用及机制 对正常人和胰岛功能尚存的糖尿病病人有降糖作用。刺激胰岛细胞分泌胰岛素；降低血中糖原水平；增加胰岛素与靶组织的结合能力；增加胰岛素受体的数目和亲和力。 临床应用 1. NIDDM 胰岛功能尚存且饮食控制无效者 2. 氯磺丙脲促进抗利尿激素分泌，可治疗尿崩症,2020/6/19,220,刺激过氧化物酶增殖活化受体，调节胰岛素反应性基因得转录。,胰岛素增敏药 罗格列酮

42、、,【机制】 【临床应用】,其他药物疗效不佳的型糖尿病的治疗，尤其对胰岛素耐受者。,2020/6/19,221,双胍类 药理作用 1.明显降低糖尿病患者血糖，对正常人无影响 2.机制： A.增加组织对葡萄糖的利用，抑制糖的肠道吸收 B.减少肝糖原异生，促进肌肉中糖的无氧酵解 C.增加胰岛素与受体的结合能力 D.抑制高血糖素的释放 临床应用：主要用于经控制饮食无效的型糖尿病 不良反应：长期使用可致维生素B12或叶酸缺乏,2020/6/19,222,-糖苷酶抑制剂 1.抑制-糖苷酶，能减少碳水化合物水解变成糖的 过程，降低餐后血糖，降糖作用缓和。 2.治疗型糖尿病的一线药物，尤适于老年患者。,20

43、20/6/19,223,-内酰胺类抗生素,2020/6/19,224,青霉素类,青霉素G的抗菌作用 抗菌谱 对大多数G+性菌、G-性球菌、放线菌、螺旋体菌有强大抗菌作用。敏感菌具体如下： (1)G+球菌：葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性球菌 (2)G+性杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌 (3)G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌 (4)螺旋体：钩端螺旋体、梅毒螺旋体 (5)放线菌,2020/6/19,225,抗菌作用机制： 主要是青霉素G的化学结构与合成粘肽的前体物的结构部分相似，竞争性与转酞酶结合，使转肽酶活性菌降低，粘肽合成发生障碍，造成细菌细胞壁缺损，敏感菌菌体渗透压高，使水内渗，以致菌体膨胀、

44、裂解、死亡。,2020/6/19,226,粘肽,三维网状结构,青霉素结合蛋白,细胞壁,-内酰胺类抗生素,2020/6/19,227,临床应用,(1)A组和B组溶血性链球菌的感染 (2)肺炎双球菌感染 (3)敏感的淋球菌感染 (4)草绿色链球菌感染 (5)脑膜炎球菌感染 (6)螺旋体病 (7)革兰氏阳性杆菌感染 （8）大剂量用于放线菌治疗,2020/6/19,228,不良反应及其防治,1、局部刺激：肌注可产生局部疼痛、红肿、硬结 2、高钾血症 3、过敏反应： (1)最常见是一般过敏反应，如寻麻疹、发热、关节痛等。尤以皮肤过敏反应和血清病样反应较 多见，但并不严重，停药或服用H1受体阻断药可 恢复

45、。 (2)过敏性休克，常在用药后数秒至20分钟内发生，而且发生愈早，死亡率愈高，其症状为喉头水肿和肺水肿、循环衰竭症状及中枢症状。发生率5-10/10万，死亡率为10% 。休克者肾上腺素为必备的抢救药物。,2020/6/19,229,不良反应及其防治,过敏性休克的防治措施 (1)掌握适应症 (2)详细地询问过敏史 (3)皮肤敏感试验 (4)避免饥饿时注射, 注射后观察 30分钟。 (5)抢救:肾上腺素:s.c.,i.m.,ori.v. 糖皮质激素 其他支持疗法,2020/6/19,230,广谱青霉素：如 氨苄青霉素、羟氨苄青霉素 氨苄青霉素 a、耐酸、不耐酶 b、抗菌谱：基本与青G相似 革兰氏

46、阳性菌： 青霉素G 杆菌性败血症、革兰氏阴性菌：高度敏感 c、应用： 伤寒、副伤寒；G-杆菌引起的肺、尿路感染 等感染(对绿脓杆菌无效） 羟氨苄青霉素 治疗下呼吸道感染效果较好,2020/6/19,231,头孢菌素类,第一代头孢菌素：主要作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的G+菌；对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌有一定抗菌活性，其他G-菌耐药；脑脊液浓度低，有一定的肾毒性。,2020/6/19,232,第二代头孢菌素：对G+菌作用与第一代相仿或稍逊，对多数G-菌作用明显增强，部分对厌氧菌高效，但对某些肠杆菌科细菌作用差，对绿脓杆菌无效；对G-菌产生的-内酰胺酶稳定，肾毒性较

47、第一代有所降低。,2020/6/19,233,第三代头孢菌素：对G+菌的抗菌活性不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱拟杆菌均有较强的作用，对流感杆菌、淋球菌亦有良好的抗菌活性；血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液；对多种-内酰胺酶有较高的稳定性；基本无肾毒性。,2020/6/19,234,头孢菌素类,临床应用 第一代 主要用于耐青霉素G金葡菌感染。 第二代 常用以治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致的肺炎、胆道感染和其他组织器官感染。,2020/6/19,235,头孢菌素类,第三代 主要用于多种G+、G-菌所致的尿路感染及危

48、及生命的败血症、脑膜炎（包括新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致成人脑膜炎）、骨髓炎、肺炎等，头孢他定是目前临床用于抗绿脓杆菌最强的抗生素。,2020/6/19,236,大环内酯类、林可霉素类,2020/6/19,237,红霉素Erythromycin,【抗菌谱】 【作用机制】 【临床应用】,G细菌（金葡菌、肺炎球菌、白喉杆菌 ）、G球菌（脑膜炎球菌 ）、螺旋体，似青霉素 G杆菌 （流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、螺杆菌）、衣原体、支原体,首选：白喉带菌者、支原体肺炎，衣原体肺炎、结膜炎、弯曲杆菌所致的败血症或肠炎，军团病 耐青霉素的细菌感染及对青霉素过敏患者 流感杆菌耐药，金葡菌60,抑制细菌蛋白

49、质的合成（作用于敏感菌核蛋白体50S亚基）,2020/6/19,238,林可霉素与克林霉素,2020/6/19,239,【抗菌谱】 【抗菌机制】 【临床应用】 【体内过程】, G+菌 如耐青霉素G金葡菌、链球菌、肺炎球菌和白喉杆菌等。 厌氧菌包括脆弱拟杆菌。 人型支原体、沙眼衣原体、恶性疟原虫和弓形体。,与核蛋白体50s亚基结合，抑制肽酰基转移酶的活性，使肽链延伸受阻而抑制细菌蛋白质合成。, 用于对-内酰胺类抗生素无效或对青霉素过敏的金葡菌感染，特别是由金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及关节感染（其在骨髓浓度为血药浓度的2倍）。 各种厌氧菌或与需氧菌的混合感染。,均能渗透到骨组织中,2020/6/1

50、9,240,氨基苷类抗生素,2020/6/19,241,氨基苷类的共性,抗菌作用 需氧G（-）杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单孢菌等 氧依赖性抗生素跨膜转运系统 沙雷菌属、产碱杆菌属、沙门氏杆菌、分支杆菌等 MRSA和MRSE 耐药菌:链球菌、肠球菌、厌氧菌 快速杀菌药 静止期 与内酰胺合用:协同作用,2020/6/19,242,抗菌作用机制 抑制蛋白质合成的多个环节 1.抑制核糖体70S亚基始动复合物的形成 2.选择性地与核糖体30S亚基上的靶蛋白结合，造成A位歪曲，使mRNA密码错译 3.阻止肽链释放因子R进入A位，使已合成的肽链不能释放 4.阻止70S解离，造成

51、细菌体内核糖体耗竭，循环受阻 破坏细菌细胞膜，增加其通透性,2020/6/19,243,不良反应 1.耳毒性 a.前庭功能损害：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤 奈替米星庆大链霉素 b.耳蜗神经损害：耳鸣、听力减退或耳聋 损害内耳柯蒂器内、外毛细胞的糖代谢和能量利用，导致Na+-K+ATP 功能障碍 链霉素妥布奈替米星丁胺卡那 C.避免与耳毒性和抗组胺药合用 耳毒性药物：万古霉素、高效利尿药、顺铂 抗组胺药：苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪,2020/6/19,244,2.肾毒性 亲和力高 近曲小管上皮细胞 轻：肾小管肿胀 重：蛋白尿、管型尿、血尿,药物,吞饮,肾皮质、髓质细胞,溶酶体,线粒体,Ca2+

52、,细胞肿胀、坏死,积聚,溶酶体,肾细胞 损伤机制：,链霉素奈替 阿米妥布庆大 肾毒性庆大,2020/6/19,249,四环素与氯霉素,2020/6/19,250,四环素 （Tetracycline）,【抗菌机制】 【抗菌谱】 【适用症】,1.与核蛋白体30S 的A位结合。抑制aa-t-RNA进入A位，从而抑制蛋白质合成。 2.细菌细胞膜通透性。,广谱抗生素，对G+、G-菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、放线菌有抑制作用，间接抑制阿米巴原虫。,1、立克次体感染: 羔虫病、斑疹伤寒， 2、支原体肺炎 、鹦鹉热、回归热、霍乱 3 、其他：与链霉素合用治疗布氏杆菌病,2020/6/19,251,不

53、良反应：常见,1、胃肠反应：多见 2、二重感染 3、对骨、牙生长的影响：孕妇与小儿禁用 4、肝脏损害：孕妇，每日静脉给予2g 以上可能发生 5、过敏：皮疹、药热，少发生,2020/6/19,252,多西环素（强力霉素）,对四环素耐药的金葡菌有效；脂溶性大，口服完全吸收，不受食物影响；半衰期长；二重感染较少见。其他同四环素。 米诺环素 抗菌作用强于四环素及多西环素，半衰期长，可引起可逆性前庭反应。,2020/6/19,253,氯霉素（Chloramphenical）,【抗菌谱】 【抗菌机制】 【不良反应】,广谱：似四环素，对G细菌尤佳（对伤寒、副伤寒杆菌最强）,对G球菌不及青霉素、四环素。立克次

54、体、支原体、衣原体,与核蛋白体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶 ，从而抑制蛋白质合成。,1、粒细胞、可逆性红细胞、再障 2、急性循环衰竭（灰婴综合征） 3、二重感染 4、过敏：皮疹，血管神经性水肿 5、胃肠反应,2020/6/19,254,临床应用 伤寒、副伤寒感染，次选。 立克次体感染，次选 流行性脑脊髓膜炎，次选,2020/6/19,255,人工合成抗菌药,2020/6/19,256,一、喹诺酮类 1.喹诺酮类药物发展史 第一代：萘啶酸：现已不用 第二代：吡哌酸：用于敏感菌的尿路、肠道感染 第三代：氟喹诺酮类（氟哌酸, 氟嗪酸,甲氟哌酸 环丙氟哌酸等） 口服吸收好，广谱， 杀菌强，与其他药

55、 无交叉耐药，不良反应少。,人工合成抗菌药,2020/6/19,257,喹诺酮类,抗菌作用 常用药有氟哌酸、氟嗪酸、氟啶酸、甲氟哌酸、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星 抗菌谱广：对多种G、G_细菌（尤其是G_杆菌）包括绿脓杆菌有强大杀菌作用；对许多耐药菌也有很好的抗菌作用；某些药物对衣原体、支原体、TB、厌氧菌亦有效（但对肺炎球菌、肠球菌的抗菌作用弱）。抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。 抗菌机制 选择性抑制细菌的DNA螺旋酶 临床应用 用于敏感菌引起的各种感染。,2020/6/19,258,二.磺胺类 1.用于全身性感染的磺胺药 短效类：磺胺异噁唑、磺胺二甲嘧啶 中效类：磺胺嘧啶(SD)、磺胺

56、甲噁唑(SMZ) 长效类：磺胺多辛 2.用于肠道感染的磺胺药：柳氮磺吡啶 3.外用的磺胺药 磺胺米隆、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠,人工合成抗菌药,2020/6/19,259,抗菌机制：抑制二氢叶酸合成酶,二氢蝶啶 L谷氨酸,二氢叶酸,二氢叶酸合成酶,四氢叶酸,二氢叶酸还原酶,磺胺类,TMP,NH2,PABA,COOH,人工合成抗菌药,2020/6/19,260,抗菌谱 1.G+菌：链球菌、肺炎球菌高度敏感，葡萄球菌中度敏感。 2.G-菌：脑膜炎球菌、大肠、痢疾、变形、肺炎、鼠疫、伤寒杆菌。 3.对疟原虫、沙眼衣原体也有效。,人工合成抗菌药,2020/6/19,261,临床应用 1.泌尿道感染：常用

57、SIZ（菌得清） 多为大肠、变形杆菌、葡萄球菌、链球菌引起 2. 流脑：SD首选（耐药者用青霉素、氯霉素） 3. 呼吸道感染：SMZ+TMP（复方新诺明） 急性上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺炎 4. 伤寒、菌痢：SMZ+TMP 5. 皮肤、粘膜局部感染,人工合成抗菌药,2020/6/19,262,甲氧苄啶（TMP、磺胺增效剂） 1.抗菌作用相似磺胺，单用均易产生耐药性 2.抑制二氢叶酸还原酶，合用磺胺双重阻断细菌 叶酸代谢，抗菌增效数十倍，变抑菌为杀菌作用 3.两药合用可减少耐药性的产生，且抗菌谱扩大。 4. t1/2 10-12h，与SMZ组成复方新诺明，用于呼吸道、泌尿道、菌痢、伤寒等治疗

58、。,三、其他合成类抗菌药,人工合成抗菌药,2020/6/19,263,抗病毒药和抗真菌药,2020/6/19,264,氟康唑,氟康唑(fluconazole)为三唑类，广谱高效，生物利用度高，可进入脑脊液，主要用于念珠菌病、隐球菌病，不良反应少。对浅、深部真菌均有强大杀灭作用。 主要用于深部真菌感染，如白色念珠菌及新型隐球菌感染。,2020/6/19,265,利巴韦林 为广谱抗病毒药，对多种 RNA 和 DNA 病毒有效，包括甲型肝炎病毒 (HAV) 和丙型肝炎病毒 (HCV) 、 A 型和 B 型流感病毒、腺病毒、疱疹病毒和呼吸道合胞病毒等。可以多种机制抑制病毒核苷酸的合成。治疗呼吸道合胞病毒肺炎和支气管炎效果最佳，通常以小颗粒气雾剂给药，流感也用气雾剂给药，而其他大多数病毒感染则通过静脉注射进行治 疗。,2020/6/19,266,抗结核病药 （Antituberculous agents）,2020/6/19,267,异烟肼（isoni