第八章-重症监测治疗与复苏

1、,外科学 第八章 重症监测治疗与复苏 第一节 重症监测治疗 一、 概述,重症监护治疗病房（intensive care unit , ICU）亦称加强治疗病房，是将疑难危重病人集中进行监测和治疗的单位，配备有专业医护人员及各种可能得到的最先进的监测和治疗手段。历史上第一个ICU 1958 年在美国建成，四十多年来ICU 得到了迅猛的发展，其出现和迅速发展是医学发展的必然结果。,ICU特点： 收治重要脏器功能不全的危重病人； 可对病人进行连续、动态、全面的监测，以达到早期诊断并及时处理； 具有最先进的诊治手段； ICU 专职医师与专科医生协同诊治。其水平和规模是医院现代化建设的内容和标志之一。,

2、ICU 的发展已向专业化方向发展。医院综合ICU 和普通ICU 。 外科加强治疗病房（surgery intensive Care unit , SICU) 冠心病加强治疗病房（coronary intensive care unit , CICU ) 呼吸加强治疗病房（respiratory intensive care unit , RICU) 新生儿加强治疗病房(NICU） 神经外科加强治疗病房（NICU）等。,ICU 日常工作主要围绕危重病人的监测和 治疗，其监测治疗手段多种多样，监测包括循 环、呼吸、肝肾功能、中枢神经功能、水电解 质酸碱平衡等；治疗涉及呼吸、循环支持、体 液平衡维护

3、、营养支持、感染及原发病的处理 以及并发症防治等。,（一） 循环系统 循环监测 （1） 无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring） 心率 ： 最简单的、基本的监测项目。 心电图 ：心律失常、心肌缺血、心肌梗死及电解质紊乱， 观察起搏器。 无创动脉压： 间接测压法，听诊测压法和自动无创测压法。 心阻抗血流图（impedance cardiogram , ICG )：测定左心 室收缩时间间期和计算CO。 食管超声心动图（TEE) ：SV，LEF % ，EDA ，心室壁运 动异常（RWMA) TEE 监测心肌缺血较ECG 敏感。 多普勒心排血量监测

4、 二氧化碳无创心排血量测定,（2）创伤性监测是指经体表插入各种导管或监测 探头到心腔或血管腔内。,中心静脉压（CVP） 是测定位于胸腔内的上、下 腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负 荷。正常值为512cmH2O。中心静脉压的高低取决于 心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回 流量和肺循环阻力等因素，并反映右心室对回心血量 的排出能力 。,CVP 与动脉压不同，不应强调所谓正常值，更 不要强求输液以维持所谓的正常值而引起输液 过荷。观察其动态变化，比单次的绝对值更有 指导意义。 并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、 空气栓塞和感染等。 禁忌证： 凝血机制严重障碍者； 局

5、部皮肤 感染者应另选穿刺部位； 血气胸病人避免 行颈内及锁骨下静脉穿刺。 置管部位：右侧颈内静脉，锁骨下静脉、左颈内 静脉及股静脉。,有创直接动脉测压法 适应证： 心血管手术； 血流动力学波动大的手术如嗜铬细胞 瘤； 大量出血病人手术； 休克、严重高血压、危重病 人； 控制性降压； 反复动脉血作血气分析等。 禁忌证： Allen 试验阳性者禁同侧挠动脉穿刺； 穿刺部位皮肤 感染； 凝血功能障碍者为其相对禁忌证。 置管部位：桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉、 颈动脉等。 并发症：主要由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。其它并发症包括 出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。,连续监测: 心脏各部位S

6、pO2(血氧含量、分流、畸形) 右心各部位、肺动脉的压力（PAP） 心排出量（CO） 右心室射血分数（EF%） 右心室舒张末期容积（RVEDV） 混合静脉血氧饱和度（SvO2 ） 中心静脉压（CVP） 肺动脉楔压（PAWP） （计算心内分流量、全身血管/肺血管阻力、氧转运量和氧消耗 量，评价心、肺功能） 电生理（起搏器） 给药途径,PAC临床应用,Double Lumen Catheter,血流动力学监测的目的 及时准确地监测评估心血管功能，明确诊断，指 导治疗，对血流动力学进行调节与控制。 （一） 前负荷的调节 前负荷不足不能有效地发 挥心脏的代偿功能，前负荷过大又会损害心肌收缩 力，增加心

7、肌耗氧。临床上前负荷主要通过CVP 、 PAWP 的监测结果进行判断，前负荷过低可以通过调 整体位和输液来纠正。,前负荷过大处理： 1 体位 取半卧位或坐位垂腿可减少静脉回心血量，降 低前负荷。 2 利尿剂 3 血管扩张药 通过扩张容量血管减轻心脏前负荷，减 少心肌耗氧，改善心室功能。硝酸甘油最为常用， 起始剂量0.5ug/(kgmin) ，以后根据CVP 、PAWP 和动脉血压进行调整，短期内最大剂量可达 10ug/(kgmin）。,后负荷 后负荷过高可增加心室射血阻力，心肌作功和氧耗增加， 后负荷过低影响组织灌注和导致心、脑、肾等重要脏器的 缺血。调节后负荷的方法有： 1 血管扩张药 硝普

8、钠 心功能衰竭伴血压高、低心排者，起始剂量为 0 .1ug( kg min ) ，最大剂量可达10ug / (kgmin）。 尼卡地平 扩张小动脉平滑肌，降低后负荷。起始剂量为 12ug / (kgmin）。 硝苯毗锭 舌下含化，3060 min达峰值，维持812 小时。,酚芐明、酚妥拉明 主要用于嗜铬细胞瘤的准备和术中高 血压危象 前列腺素EI和前列环素 相对选择性肺血管扩张剂，用 于肺动脉高压。 2 血管收缩药一般很少应用 在严重的低血压而使用一 般的正性肌力药物治疗无效时，可考虑暂时使用去甲 肾上腺素，或和其它扩血管药联合应用。,心肌收缩力的调节 1 正性肌力药 主要有洋地黄类、交感胺类

9、、磷酸二 酯酶抑制剂类。 (1） 洋地黄类：目前仍普遍应用于慢性心力衰竭的治 疗。,交感胺类正性肌力药： 肾上腺素 急性左心功能衰竭单次给予28ug / min 可产生 较强的心脏兴奋作用，以0 .030.1ug( kgmin）速度持 续输注可用于其它交感胺类正性肌力药效果不佳时。 不良反应：心动过速、心律失常和持续外周血管收缩所引起 的外周组织低灌注，在临床常与血管扩张药合用以克服外 周组织低灌注。 多巴酚丁胺 增加心肌收缩力、降低外周阻力和室壁张力 的作用比多巴胺要强，增加心率的作用较弱。 多巴胺用于既需要强心又需要收缩血管的急性心功能衰竭。,磷酸二酯酶抑制剂： 氨力农和米力农、依诺昔酮

10、机制：cAMP激活心肌钙通道，促进收缩时钙内流，而 cAMP不激活平滑肌，促使钙经内膜外流，导致血 管扩张。,负性肌力药：受体阻滞剂和钙通道阻滞剂两类。 （1） 受体阻滞剂：通过阻断心脏受体降低心肌收 缩力和心率。 美托洛尔（Metoprolol）为中效制剂，一般每次12mg， 每10分钟可追加一次。 艾司洛尔（Esmolol）。为短效制剂，每次1020mg，每5 分钟追加一次，最大剂量最好不超过5080mg。,（2）钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂中维拉帕米（Verapamil）的心肌抑制作用最 强，静脉注射剂量（0.0750.15mg/kg），注射时间35分钟；维 持为35ug/（kg/min）

11、。但如剂量过大，可出现心动过缓、窦性 停搏、低血压、心源性休克、心脏传导阻滞甚至无收缩等。 氯化钙或正性肌力药可拮抗维拉帕米的负性肌力作用，而 维拉帕米引起的心动过缓和房室传导阻滞，则需用异丙基肾上腺 素或暂时性起搏处理。,呼吸功能的基本监测 1. 呼吸频率 有自主呼吸的病人，呼吸频率变化 是病情变化的一个敏感指标。呼吸频率异常减 慢（10次/分）或增快（24次/分）均是疾病 引起的病理生理改变。 2.呼吸运动 观察胸廓或腹部起伏，频率、节律、 深度、有无矛盾呼吸运动及双侧呼吸运动时否 对称。,3.呼吸音 肺部听诊了解呼吸音和啰音变化了解肺部 病变的严重程度及呼吸治疗效果。 4. 四肢末梢 口

12、唇和甲床发绀改善情况，代表着缺氧 的纠正情况。大部分病人的缺氧可通过氧疗和机械通 气得以改善。应用机械通气后，病人的缺氧一度得到 改善，而后又突然加重时， 应首先排除机械故障所 致。,肺容量监测 主要反映静态的通气功能，常见指标有潮气量 （VT）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）、 残气量（RV）、功能余气量（FRC）、肺活量 （VC）、肺总量（TLC）、残气量/肺总量之比。由 于肺容量的大小受年龄、身高、性别、体重、肌力和 体位等因素的影响，因此，多用实测值与预计值的百 分数来衡量，正常情况下一般应80。不能反映通 气的动态改变，故有一定的局限性。,肺通气功能监测 1肺通气量测定 反映

13、肺通气的动态变化，比肺容量 的测定意义大。分钟通气量（VE）、分钟肺泡通气量 （VA）、最大通气量（MVV）、时间肺活量（TVC）、 用力肺活量（FVC）、最大呼气中期流量（MMEF或 FEF2575）、最大呼气中期流量时间（MMEFT。以 上通气功能监测项目以VE、MVV、第一秒最大呼出率 （FEV1.0）等指标较常用。正常情况下MVV、FVC实测 值/预计值均80。肺通气功能代表动态肺容量，可反映 气道阻塞或狭窄所引起的通气功能障碍。,换气功能监测 指肺泡气与血液之间的气体交换过程。 1 通气血流（V / Q）比例 正常V / Q 比为0.8 。如果通气 大于血流（比值增高），则反映死腔量

14、增加；若血流超过 通气（比值降低），则产生静脉血掺杂。 2 肺泡-动脉氧分压差（A-a) DO2 （A-a ) DO2是判断肺部 摄氧能力的指标，任何原因导致V / Q 失调、弥散功能障 碍和分流增加，均可使（A-a ) D02 增大。 3. 氧合指数（Pa02 / FiO2）正常值为430560mmHg 。是目前 国内外诊断急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）最常用的指标，结合病史和其它指标，当PaO2/ FiO2 300mmHg 为ALI, Pa02/ FiO2 2OOmmHg 为 ARDS 。,4 肺内分流率（Qs/ QT）正常值为3 5 。对 ARDS 诊断和治疗有重

15、要的临床价值，因为ARDS 与其它 类型呼吸衰竭最根本的区别，就在于肺内分流增加是其产 生低氧血症的主要病理生理改变。临床上肺不张、肺水肿、 肺实变是引起肺内分流的三大原因。因此，凡是能引起肺 不张、肺水肿、肺实变的炎症、感染、创伤、肿瘤及脏器 功能衰竭均可使肺内分流增加。,动脉血氧分压（PaO2) 动脉血中物理溶解的02 所产生的压力，80100mmHg 脉搏血氧饱和度（SpO2） 目前临床上常规监测血氧合功能的重要方法。 经皮氧分压（PTCO2) 经皮测定皮肤表面的氧分压，不仅反映动脉血氧分压 的高低，也可反映组织血流灌注的好坏。PTCO2 一般比 PaO2低 ( 10mmHg ) 。,动

16、脉血二氧化碳分压（PaCO2) PaCO2不仅是反映肺通气功能的重要指标，而且也是 判断酸碱平衡失调的重要依据，正常值为3545mmHg 。 呼气末二氧化碳分压（PETCO2） 反映肺泡内CO2分压（ PaCO2 ）；临床上常用测定 PETCO2来间接反映PaCO2、肺的通气功能和CO2的交换 情况。,呼吸治疗：氧疗、胸部物理治疗、机械通气等。 （一）氧疗 目的：缓解或纠正低氧血症；降低低氧所 致的过度呼吸作功；降低低氧对心脏的刺激，减少心脏 作功和心肌氧耗量。 (1）高流量系统：所谓高流量系统是指该装置供给的 气体，其流率超过病人吸气的峰流率。 常用的有文图里（Venturi）面罩、机械气雾

17、系统等,低流量系统：所谓低流量系统是指总的流量并 非完全由供氧的装置供给，因而吸入一定氧的同时 还吸入一定量的空气。适用于不需要精确控制FiO2 的病人。常用的方法有：鼻导管吸氧、面罩吸氧、 带贮气囊的面罩吸氧。,胸部物理疗法 以物理的手段促使积存在肺或呼 吸道中的分泌物移动以利用重力引流排出，或经咳 嗽排出，或经吸引器吸出，以减轻和治疗肺部的感 染和肺不张。胸部物理疗法常与吸入气体的雾化和 湿化配合使用，以增加疗效。常用的方法有：体位 引流、胸部叩击方法、吸引等。,1.机械通气的适应证 ： 无呼吸；PaO250mmHg；PaCO255mmHg； pH7.3和（或）呼吸频率35次/分；肺活量（

18、VC） 15ml/kg；最大吸气压2.45kPa（25cmH2O）；（A-a） DO2350mmHg（100FiO2时）；VD/VT0.60； Qs/Qt20。 2.机械通气的禁忌证 机械通气没有绝对的禁忌证，相对禁忌证：严重肺大泡和未 经引流的气胸、大咯血、支气管胸膜漏。,常用通气模式： （1） 控制通气（control mode ventilation，CMV） （2） 辅助/控制通气（assist/control mode ventilation，A/CMV）： 病人的吸气力量可触发呼吸器产生同步正压通气。当自主呼吸 频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于 预置值时，没有

19、触发时转为控制通气。 （3） 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation， IMV）：机械通气和自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允 许病人自主呼吸。,（4）同步间歇指令通气：（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）基本通气方式与IMV相同， 只是部分或全部的正压通气由病人自主吸气所触发，从而避免了IMV时机械通气与病人自主呼吸“对抗”。IMV和SIMV适用于有一定程度自主呼吸，但仍不能维持正常血气值的病人。 （5） 压力支持通气（pressure support ventilation

20、，PSV）：主要特点是由病人触发，通气机在病人吸气期间施加一恒定的压力，病人能自己决定流速方式、呼吸深度、吸气时间和呼气时间。其最重要生理学特点是能较好地与病人的吸气流速需要相配合，从而减少呼吸肌的用力。,呼吸参数的调节 维持有效的肺泡通气 改善V/Q比例及氧合 尽量减少副作用,肾功能监测 （1）肾小球滤过率（GFR）：单位时间内从肾小球滤过 的血浆量为GFR。正常值为80120ml/min。 （2）血尿素氮（BUN）：血中BUN的测定可反映肾小 球的滤过功能BUN的正常值为2.97.5mmol/l。 （3）血肌酐（Cr）：血肌酐的测定是临床监测肾功能的 有效方法。正常值小于133umol/l

21、 ( 1.5mg / dl）。,第二节 心肺脑复苏 一、概述 （一） 心搏骤停（cardiac arrest）指心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态。凡原有严重心脏病或其它治疗无效的慢性病晚期发生的心搏停止不属于此范畴。 1 类型 根据心电图（ECG）可将心搏骤停分为三种类型： 心室停顿（ventricular stand - still) ：心脏大多处于舒张状态， 心肌张力低，无任何动作，ECG 呈一直线。 心室纤颤（ventricular fibrillation , VF) ：心室呈不规则蠕动而 无排血功能。凡张力弱、蠕动幅度小者为“细纤颤”，张力强、

22、 幅度大者为“粗纤颤”。前者ECG 呈不规则的锯齿状小波，后者 波幅高大。 电机械分离（elec-tro-mechanical dissociation) ：心电图仍有低 幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能。,心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形。,心室纤颤,心跳、自主呼吸恢复 循环稳定,复苏技术发展的重要概念,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢复循环稳定 中枢神经系统功能恢复,Cardio-pulmonary Resuscitation,Cardio-pulmonary Cer

23、ebral Resuscitation,CPR,CPCR,心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复， 更重要的是中枢神经系统功能的恢复，而且只有使脑功能 恢复正常方能称为完全复苏，故把逆转临床死亡的全过程 统称为心肺脑复苏（cardiopulrnonary cerebral resus- citation, CPCR）。 复苏是一项社会力量和医学专业相互配合共同为抢救 病人的生命而必须紧张进行的工作。国际上通行将CPCR 分为三个阶段：初期复苏（basic life support , BLS）、后 期复苏（advanced life support , ALS）和复苏后治疗 （post

24、resuscitation treatment , PRT）。,诊断 对心搏骤停的诊断特别强调快和准。在10 秒内 确定诊断： 原来清醒的病人神志突然丧失，呼之不应； 触不到大动脉搏动，测不到血压，心音消失； 自主呼 吸在挣扎性叹息样呼吸12 次后随即停止； 瞳孔散大， 对光反射消失。一旦发生，应沉着处理，切忌反复测血压 或听心音、等待心电图结果或临时请示上级医师和请会诊 等，这样势必浪费宝贵的时间，可能因此而丧失复苏的良 好时机。,成人BLS顺序,CPCR的阶段划分及主要步骤,初期复苏(Basic Life Support，BLS),后期复苏(Advanced Life Support，AL

25、S),复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment，PRT),现场急救,医院 & ICU急救,尽早开始复苏是CPCR成功的关键,心跳停止后 4 min 内开始BLS，8 min 内开始 ALS，复苏成功率最高。,心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。,一、初期复苏 初期复苏是呼吸循环骤停的现场紧急措施，通常缺 少复苏设备和技术条件。主要任务是迅速有效地恢复生 命器官的血液灌注和氧供。初期复苏的任务和步骤可归 纳为ABC : A (airway）指保持呼吸道通畅； B (breathing）指进行有效的人工呼吸； C (circulatio

26、n ）指建立有效的人工循环。 人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。,呼吸道的管理 呼吸道的通畅是一切人工呼吸能够生效的先决条件，也是复苏工作的首要任务。,呼吸道梗阻,仰头举颏,托下颌,1 口对口（鼻）人工呼吸 应先以头后仰（或其它）法 使呼吸道保持通畅。术者一手压迫于病人前额保持病人头部 后仰，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭，术者的另一手 置于病人颈部后方并向上抬起，然后术者深吸气一口，吸毕 对准病人口部用力吹入。,1,2,3,徒手维持气道通畅三步曲： 头后仰 前移并托起下颌 3. 开口,低于正常潮气量及呼吸频率（6-7ml/Kg 810次/分） 每次呼吸时间超过1秒 潮气量足够观察到

27、胸廓起伏 避免迅速而强力的人工呼吸 人工呼吸时胸外按压不应停止 救助者如果不会进行人工呼吸，那么开始胸外按压,2.心脏按压（人工循环） 初期复苏的关键在于建立有 效的人工循环。有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏 出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器官因 长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。 在胸壁外（胸骨下部）施压的心脏（间接）按压，称 胸外心脏按压；切开胸壁直接按压心脏者，称开胸心脏按 压。,胸外心脏按压 （external chest compression）,原理：胸泵机制，心泵机制。 心泵机制:心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血。 胸泵机制:胸腔内压力的增减，类似心脏挤压。 心跳

28、骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。 并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸。,开胸心脏按压 （open chest compression）,不同心脏按压方法对 心脑灌注的影响,开胸心脏按压的指征,对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。 胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按

29、压。,以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。,频率 6080 次/分,胸骨角,开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘22.5cm，止于腋中线。,开胸心脏挤压方法,开胸切口,施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，病人背部必须有 坚实的地面或其它物体支撑。施行按压之前，术者立于或跪 于病人一侧，沿季肋摸到剑突，选择剑突以上45cm 处的部 位，即胸骨下半部为按压点。确定按压部位后，术者将一手 掌的跟部置于此部位之上，将另一手掌的跟部再置于前者之 上，手指向上方跷起，两臂伸直，凭自身前倾重力通过双臂 和双手掌向胸骨下半部加压，使胸骨下陷45cm ，然后突然 放松，但减压时与胸骨接触的

30、手掌不要离开胸骨，亦不应阻 碍胸骨的升起。如此反复进行，按压时心脏排血，减压时心 脏再充盈，形成人工循环，按压频率为100 次分。,A,B,胸外心脏按压：病人仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于病人一侧，两臂伸直，双手交叉，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压胸骨下/处。按压与松开时间之比 1:1，下压 45 cm，频率 100 次/分。,单人/双人复苏，心脏按压 30 次行口对口人工呼吸 2 次（30:2）,儿童胸壁富于弹性，施行心脏按压时只需单手操作即 可。婴儿、新生儿只需用示指和中指进行按压；儿童则用 双手握着胸部，拇指在胸骨下段按压，其它手指作为背板。 儿童和婴儿的心

31、脏位置均较成人稍高，因此应以胸骨中部 作为按压部位。儿童可使胸骨下陷2.54.0cm，婴儿则 12cm即达到要求。频率以100120次/分为宜。 有效的心脏按压能使动脉收缩压达6080mmHg，心排 血量达正常心排血量的1/41/3。监测呼气末二氧化碳分压 （PETCO2）用于判断CPR效果较为可靠， PETCO2升高表 明 心排血量增加，肺和组织的灌注改善。,肋骨骨折是胸外心脏按压较常见的并发症。因折断的肋骨而损伤内脏以致穿孔、破裂、出血等，也都是可能发生的并发症，尤以肺、肝和脾较易遭受损伤，应尽量避免。 1976年Ohomoto提出腹部间歇加压法CPR（interposed abdomin

32、al compression CPR，IAC-CPR) ，它能明显提高复苏效果。IAC-CPR 的操作需两人完成，在常规胸外心脏按压时，于两次胸部按压间隙，另一抢救者按压一次腹部，以增加舒张期血压，产生主动脉返流。其作用相当于主动脉内气囊反搏提高冠脉血流。 开胸心脏按压 开胸直接按压心脏更容易激发心脏自主节律。,80%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。 室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。 除颤时间每延迟1min，存活率下降7%10%。延迟9min以上

33、，复苏率接近零。,Defibrillation：电除颤,电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。 电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。 各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。,早期及时进行电除颤对于提高患者 的存活率具有重要意义,室颤发生3min内除颤，70%80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。,体内自动除颤起搏器 / 体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）,AHA 将其归入 BLS，并将该技术的使用范围扩大到所

34、有受过培训的急救人员。,BLS 有效指征,触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。 紫绀消失，皮肤、黏膜转红。 ETCO2 升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。 瞳孔变小是复苏有效的重要指征。,二、后期复苏 后期复苏又称为进一步生命支持，是初期复苏的继续，是 借助于器械和设备、先进的复苏技术以争取最佳疗效的复苏阶 段。目的是使病人能够维持足够的心排血量，但前提是有相对 正常的心率、节律、收缩力，以及相对正常的血容量和血管张 力。,简易人工呼吸器 以口罩一呼吸囊人工呼吸器使用 最为广泛。用时只需将口罩紧扣于病人口鼻部，然后 按压呼吸囊即可将气体吹入病人肺内。病人被动呼出 的气体

35、受到呼吸活瓣的限制而不会进入呼吸囊内，可 经活瓣通向大气。呼吸囊内有弹性材料，于未加压时 能使呼吸囊自动膨起，并吸入新的空气以备下次挤压 之用。呼吸囊上还装有一侧管，可供接氧气源之用， 以提高呼吸器的供氧能力。,（一） 呼吸道的管理及呼吸器的应用,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。,口咽通气道,插管喉镜,简 易 呼 吸 器,气 管 内 插 管,机械通气 利用机械装置辅助或取代病人的自 主呼吸，称机械通气。机械通气时所使用的机械 装置亦称为呼吸器。机械通气多是经气管内导管 或气管切开进行。如此则呼吸

36、道的解剖无效腔虽 被除外，但进入肺内的气体亦即失去湿化和温暖 的机会，再加进入肺的气体的流速较快、流量较 大，更促进了气道内的蒸发。长时期进行机械通 气宜给以雾化吸入。,Breathing 以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气,（二）监测 心电图 心脏停搏可能是心室停顿，也可能是心室纤颤，其临床表 现虽相同，但治疗却各异。只有通过心电图检查才能对二者进 行鉴别。在复苏过程中还可能出现其它心律失常，心电图可明 确其性质，为治疗提供重要的依据。,血气监测可提供呼吸和循环的重要指标，应维持PaO2至少不低于skPa (60mmHg）和PaCO2 4.85.3kPa (3640mmHg ) 之间。

37、 监测血压并维持其稳定，在条件允许时应作直接动脉内压监测。 监测尿量、尿比重，有助于判断肾的灌注，也为输液提供参考。 监测中心静脉压（central venous pressure,CVP) ，也便于给药和输液。,（三）电除颤 提倡早期除颤，因为心搏骤停的原因中以心室纤颤最为多 见，而除颤是治疗室颤最有效的手段。每延迟电除颤一分钟， 复苏成功率下降7 。心搏骤停一分钟内施行电除颤者复苏生 存率为90 % , 5 分钟内施行电除颤者生存率为50 % , 7 分钟为30 % , 911分钟为10 % ，大于12 分钟仅为2 5 。儿童心室纤 颤也不少见，电除颤同样应当引起重视。 胸外直流电除颤 一

38、般首次除颤电能为200J，第二次可加至200300J ，第三次 可加至360J。如除颤仍未成功，应立即进行人工呼吸和胸外心脏 按压。小儿胸外除颤电能为2J/ kg 。,胸内直流电除颤 将电极板分别放置在心脏的前、后壁将心脏 夹紧，电极板用生理盐水湿透的棉巾包裹以免灼 伤心肌。尽可能用小电能除颤，成人为2080J开 始，小儿为550J）。若电除颤无效，不宜无限制 增加电能，而需给药物如肾上腺素、利多卡因以 及用碳酸氢钠或乳酸钠纠正严重酸血症后，再行 电除颤。,药物治疗复苏时用药的目的是为了激发心脏 复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整体 液、水、电解质和酸碱失衡。,（四）药物治疗,静脉给药：

39、首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。 气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。将药物稀释成10ml注入气管内，同时进行人工呼吸。经粘膜吸收入血，发挥药效。 心内注射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。,肾上腺素 首选药。恢复已停跳心脏的心电活动，辅助电除 颤，增加心肌收缩力，提高组织灌流压力。按压的同时，静脉 注成人（lmg）肾上腺素以促使心搏恢复，必要时每间隔5 分 钟可重复注射一次。,2. 血管加压素在心跳骤停中的应用,每两次肾上腺素之间用加压素 可以改善脑氧供 维持冠脉和肾脏的灌注压 终末器官灌注更佳 减少乳酸的生成 预后？,3 阿托品和异丙肾上腺素 阿托品促进房室

40、传导，对窦性心 动过缓较好疗效，适应心肌梗死而致的严重窦性心动过缓合并 低血压。窦性心动显著过缓，异位心电活动亢进，可以诱发室 颤。用阿托品使心率增速达6080 次分，可以防止室颤的发 生，心排血量也可获得改善。首次剂量0.5mg ，每隔5 分钟还 可重复注射，直到心率恢复达60 次分以上。如果阿托品治 疗心动过缓效果不佳，可静滴异丙肾上腺素216ug / min 。,4. 利多卡因和溴芐胺 利多卡因可使心肌的纤颤阂值提高，并于心室舒张期 时，使心肌对异位起搏点刺激的应激阂提高，故有抗心律 失常作用，尤其适用于抗室性期前收缩和阵发性室性心动 过速。使用时剂量可按lmg / kg 计算，注射必须缓慢，必要 时可重复（多次）注射，亦可按13mg / min 的剂量作连续 滴注。 溴芐胺的作用类似于利多卡因，如果利多卡因复苏效果 不好，可选用溴芐胺，开始剂量以5mg / kg 为宜，若无效， 5 分钟后可重复注射，但要注意溴芐胺有引起反跳性低血压 的作用。,5. 碳酸氢钠 纠正急性代谢性酸中毒的首选药，对抗代谢性酸中毒对心肌的不利影响。应继肾上腺素之后使用，剂量按lmmol/ kg 计算。10 分钟后心搏仍未恢复者，可重复注射。但当有效循环已经恢复，即应根据血气分析结果决定是否