超声引导神经阻滞PPT课件

1、.,1,超声引导神经阻滞,上海交通大学附属第六人民医院 王爱忠,.,2,传统的PNB 盲探,体表标志 异感 神经刺激 医生经验,.,3,盲探可能出现的问题,失败 神经损伤 气胸 血管损伤 血肿 局麻药中毒,.,4,.,5,区域麻醉的可视时代到来了,超声进入麻醉科,.,6,神经阻滞技术的区别,解剖标志 外定位 异感法 内定位 神经刺激仪 内定位 超声 实时内定位 穿刺过程导向、麻药扩散实时监测、可实时条件的不限性、穿刺点的不限性,盲目,hunting,.,7,穿刺条件的不限性,小儿 肥胖 解剖变异 镇静、全麻、肌松,.,8,穿刺点的不限性,标志,传统的方法：定点伏击,超声探头,超声引导：整个路径

2、,.,9,超声引导PNB优势,安全性 减少局麻药用量 减少不良反应 减少并发症 避免神经内损伤 避免误入血管,.,10,超声在神经阻滞的基本问题,神经超声图象特点 探头和神经的相对位置 探头和穿刺针的相对位置,.,11,横截面：圆形,卵圆形,三角形等 纵截面：索状,内部低回声,外包绕高回声 神经鞘,或 蜂窝状回声,神 经 超 声 图 像 特 点,.,12,探头和神经垂直时，图像显示最好,.,13,探头和神经的关系,探头和神经平行 长轴 神经粗直,探头和神经垂直 短轴 神经分叉、丛、不直,.,14,探头和穿刺针的相对位置,In plane imaging,Out of plane (short

3、axis),平面外技术,平面内技术,.,15,Needle and nerve imaging,Gray AT, Anesthesiology 2006; 104:36873,平面外技术,平面内技术,.,16,探头的种类,线阵 （高频） 表浅的神经，最深不超过6cm 凸阵探头 深的神经（腰丛、坐骨神经前路）,.,17,超声仪的调节,模式 二维 深度 根据阻滞神经的深浅 增益,.,18,超声引导神经阻滞基本步骤,1 辨方向 超声图像的方向（移动或翘起探头一侧） 2 辨标志 图像中的特殊结构（血管、肌肉、骨骼） 3辨目标 根据局部神经解剖、纵截面和横截面不同超声特征,.,19,超声探头的四个操作手

4、法（part),P (pressure,加压) -Various degrees of pressure are applied to the transducer onto the skin. A (alignment,追踪) -Sliding the transducer to define the lengthwise course of the nerve. R (rotation,旋转) -The transducer is turned to optimize the image T (tilting,倾斜) -The transducer is tilted in both di

5、rections,.,20,效果的保障,熟悉神经局部解剖，心中有图 熟悉神经支配,.,21,超声引导下的臂丛神经阻滞,I have ultrasound, I dont worry any more!,.,22,.,23,肌间沟,锁骨上,锁骨下,腋窝,上肢阻滞超声探查位置,.,24,肌间沟臂丛,.,25,上肢阻滞锁骨上臂丛阻滞,.,26,锁骨下臂丛超声,.,27,腋路臂丛阻滞,.,28,肋间臂神经,.,29,肌 皮 神 经,肌皮神经,.,30,深颈丛阻滞,.,31,臂丛入路的选择,手术的部位 患者的情况 患者的意愿 操作者的熟练程度 肌间沟联合选择性腋路,.,32,下肢超声解剖 与超声引导下区

6、域麻醉,.,33,.,34,下肢神经前面与后面观,.,35,.,36,下肢阻滞主要特点和内容,腰丛 股神经 隐神经 坐骨神经 胫神经 腓总神经,与臂丛相比有两个特点 分散 两个以上的注射位置 位置深 超声显示质量差,.,37,腹股沟处的股神经阻滞,.,38,股神经阻滞后的超声图,.,39,隐神经（收肌管水平）,.,40,隐神经（膝关节水平）,.,41,坐骨神经解剖,.,42,骶旁坐骨神经阻滞,.,43,坐骨神经（梨状肌下缘处）,梨状肌,臀大肌,坐骨,股后皮神经,臀下动脉,坐骨神经,.,44,坐骨神经 （坐骨结节及大转子水平）,.,45,坐骨神经（臀大肌下缘处）,坐骨神经,股二头肌,.,46,坐

7、 骨 神 经,臀大肌下缘和收肌腱裂孔间,.,47,坐骨神经臀大肌下缘阻滞后图象,.,48,1,坐骨神经收肌腱裂孔和腘窝之间 腓总/胫神经,.,49,坐骨神经-腘窝处,Posterior,.,50,坐骨神经前路,股骨小转子,坐骨神经,股动脉,.,51,坐骨神经前路阻滞后长轴图象,.,52,胫神经,.,53,腓总神经,.,54,闭孔神经,.,55,股外侧皮神经,髂骨,腹股沟韧带,髂肌,股外侧皮神经,髂肌,缝匠肌,.,56,长轴平面内技术行连续坐骨神经阻滞 Long-axis and in-plane technic is adopted in continuous sciatic nerve bl

8、ock,.,57,.,58,硬膜外,.,59,上海交通大学附属第六人民医院 王爱忠,超声引导下的 深静脉穿刺置管,.,60,高位 中高位 中位 低位 超低位 前径路 后径路,传统盲穿法 右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多,.,61,胸锁乳突肌三角定位,受肌肉松弛剂影响 小儿 肌肉薄弱者,.,62,动脉搏动定位,休克的危重病人 动脉搏动微弱 摸不到动脉,.,63,颈内静脉的位置变异相当常见,解剖变异,右,左,颈总动脉,颈总动脉,.,64,肥胖患者 不易识别解剖标志,.,65,盲穿引起的并发症,失败 血肿 气胸 夹层动脉瘤 脑梗塞 乳糜胸,.,66,误穿动脉后可形成血肿,.,67,气胸,.,68,

9、穿刺针误入动脉 导致动脉损伤,导致管腔 狭窄, 急性脑缺血而致脑梗死;,.,69,失败和发生并发症的原因,解剖变异 血容量不足或休克 肥胖病人 小儿,.,70,显像清楚 能区分动静脉 无害 方便,超声对血管的显像有独特的优势,.,71,超声引导深静脉穿刺的优点,超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况 可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 而避免并发症的发生 提高穿刺一次成功率。,.,72,区别动静脉的方法,根据解剖位置 根据动脉搏动 加压法 血流方向和彩超法 频谱法 静脉瓣法,最可靠,.,73,解剖法,颈内静脉一般在颈动脉的外上侧 锁骨下静脉在锁骨下动脉的前下侧 腹股沟韧带水平股静脉在股动脉的内侧,.,74,动脉为搏动的无回声圆形结构，不能压闭 静脉为无回声，加压能够压闭，随呼吸而变化,加 压 法,.,75,.,76,动脉频谱,.,77,静脉频谱,.,78,根据静脉瓣确认静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,.,79,头低20后,静脉直径为1.43 cm,平卧,静脉直径为1.13 cm,静脉充盈有利于顺利穿刺,.,80,方法分类,长轴平面内技术 短轴平面外技术 短轴