护理病历书写规范及要求

1、.护理病历书写的基本规范和要求第一，护理病历的意义？(a)护理医疗记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是护理人员观察患者状况并实施护理措施的原始记录。主要内容包括体温计、长期医生单、临时医生单、护理记录单、手术记录单等。(b) 医疗事故处理条例第10条患者复制或提供门诊医疗记录、住院记录、体温清单、医生指示、检查表(检查报告)、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录表、病理资料、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他医疗记录资料从护理的角度来看，这个条款包含了4个意思医疗记录的所有相关护理文件资料统称为-护理记录护理记录在法律上明确了医疗记录

2、的重要组成部分护理记录是客观资料患者可以复制、复制，也就是作为护患双方证据的基础医疗机构提交的有关医疗事故技术评价的护理相关资料包括体温计、医生单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用(a)法律证明文件(与医疗纠纷相关时有助于确定法律责任的重要依据)。护理的持续性反映：患者作为一个群体，护理过程必须连续，并始终引导病案、治疗效果、康复，确保患者得到完整、持续的护理。(二)评价是检查和评价患者护理质量的资料，是体现护理服务质量和护理专业知识的医院管理不可缺少的信息；作为探讨护理工作或补偿的决定的依据。提供实际客观的证据，说明护理是否符合法律标准(c)为护理研究和教育提供重要信息；临床护

3、理人员为服务对象提供护理的重要基础。记录患者及其家属的意见和意愿。有关病人健康状况的重要信息；沟通和评价患者。(d)护理文件是医疗纠纷和证据逆转的证据例1，某科在重症监护室的急救过程中，护士在执行急救后，没有及时填写医生的吩咐大执行时间(与急救结果没有因果关系)，但在医疗记录被封存后，患者家属认为急救时可能没有进入急救药，增加了处理问题的复杂性。例2，患者试民、护士没有记录，患者突然死亡，诊疗记录没有记录，无法证明检查民的事实。例3:某结肠溃疡患者，医生认为灌肠保留灌肠，护士认为溃疡患者可以灌肠，医生认为这不是灌肠禁忌证，问患者是否可以执行。护士接到医生的指示后，详细记录了水温、压力、量、患者

4、的反应等灌肠过程。这位患者灌肠后出现了肠瘘，患者再次访问是因为护士馆长的关系，所以保存了医疗记录。请查看护理记录。护士操作没有问题。这是护士保护自己的积极例子。三、编写护理病历的一般原则(a) 病历书写基本规范 2002年版审查。病历书写基本规范 2010年版卫生部病历书写基本规范发行通知：1，2010年1月22日公布；2，从2010年3月1日开始实施；3，共5章38条。全国三级医院病历质量评比活动: 1，进一步标准化和细化；2、医疗记录打印规定(b)编写护理病历的一般原则1、医疗事故处理条例及符合相应文件要求(例如，护理记录应符合护理文件编写的基本要求和规格)。符合临床基本诊断和治疗实践及规

5、范。有助于保护医生和患者之间的合法权益，减少医疗纠纷。2、客观、实际、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量的提高。为教授和研究提供可靠的客观资料。(根据患者的状态提供最新、最完整、最少重复的资料，记录对患者状态有意义的所有观察费、进行治疗或护理的方法、患者接受治疗或护理后的反应结果等，并始终在整个护理记录中，根据病情的变化及时记录护理程序的工作方式。)3.将科学性、规范性、创新性、实用性、可操作性融为一体，体现护理的专业特点和学科发展水平。规范护理管理，明确职务，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故或纠纷。四、护理病历书写的基本要求据卫生部2010年第11号文件关于印发病

6、历书写规范的通报，与医院的实际情况相关，修改了护理医疗记录相关要求，供护士参考。(一)护理文件要客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简洁、重点明确，表达准确，没有主观臆断。(b)诊疗文件必须用红色、蓝色黑色墨水或碳墨水笔写，需要复制的医疗记录可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔。护理文件的编写要文字整齐，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点正确。文章中有错字的话，不能用印刷色笔画错双线，使原记录清晰明了，区别，注明修改时间，注明修改者的签名，用刮、贴、画等方法隐藏或去掉原字。(c)护理文件必须正确使用中文和医学术语。可以在没有官方外语缩写和正式汉语翻译名称的症状、征兆、疾病名称等方面使用外语。护理文

7、件的编制都使用阿拉伯数字，以24小时制记录日期和时间。示例：2011-04-08 0733600(四)护理文件应当按照规定由注册护士使用，并由相应的护理人员签名。实习护士、未注册护士写的护理文件应由本医疗机构注册的护士审查、修改、签署。例如：张XX/王XX，见习护士根据可以执行该专业工作的实际情况，在医疗机构确认后填写护理书。(五)上级护士负责修改下级护士写的护理工具。修改时，必须保持修改日期、修改者的签名、原始记录明确、可识别的状态。(六)抢救急病患者，未能及时填写医疗记录，有关医疗人员应在急救结束后6小时内如实填写。记录时间补充记录的实际时间(以分钟为单位)。(7)抢救危重患者时，要写急救

8、记录。对于收入紧急观察室的患者，要写滞留期间观察记录。(8)住院患者应有手术护理记录表。(九)护理记录的主要内容应与备忘录记录一致，护理文件纸规格与医疗记录纸规格一致，页码用阿拉伯数字表示。(10)每项诊疗记录后，护士应填写姓名、电子诊疗记录打印后手动填写姓名、电脑打印的护理文件，满足医疗记录存档要求。五、护理病历书写的基本规范(a)体温计1、体温单项目：分为亮子、普通项目栏、双正弦绘制栏、特殊项目栏。楣窗、一般项目列、特殊项目列是用蓝色黑色或黑色笔建立的。数字除了特殊指示外，都使用阿拉伯数字表示法，不使用度量单位。2、亮子项目将姓名、年龄、性别、科贝尔、床号、住院日、住院医疗记录号全部用正楷

9、填写。3、一般项目列为日期、住院天数、术后天数等。4，日期：住院日期主页1日和交叉年度1日应以年-月-日(如2010-03-26)填写。每页的体温表1日和交叉月1日应填写月-日(如03-26)，其他仅填写日期。5，住院天数：从住院当天到系数出院为止。6，术后天数：从手术后的第二天开始数，连续10天使用，10天内做第二次手术，第一次手术天数用分母填写，第二次手术天数用分子填写。例：3/7，分母7表示第一次手术后7天，分子3表示第二次手术后3天。第一次手术后10天后进行第二次手术，将写为1/2，2/2，3/2等。7，40到42 之间的记录：患者住院、急诊手术住院、急诊手术转移、转移、手术、分娩、休

10、假、出院、转学、死亡等，应用红笔填写在40到42 之间的垂直上栏，其馀为24小时制例如，“20点30分”。死亡时间应列为“x点x分”。8、患者休假或因某种原因去医院，必须得到医生的批准，履行相关程序，护士才能在体温表上同时显示“休假”和“患者休假记录”。9、体温、脉搏、呼吸困难：体温、脉搏追踪、呼吸记录区。10，特别项目包括体重，血压，入量，流出量，尿液，大便，灌肠次数等要观察和记录的内容。11，体温符号：水温是蓝色的“”，水温是蓝色的，恒温是蓝色的“”12、每个细胞为0.2 ，根据实际测量度数，用蓝笔在体温单个35 42之间绘制，相邻温度用蓝线连接。13.体温不上升的时候，可以在35水平线下

11、使用(用蓝色笔的垂直上方书写，占2格)这个词。14、物理冷却30分钟后测量的体温与物理冷却前温度相同的纵格上用红色虚线连接着冷却前温度，红色圆圈15、体温测量频率：发热患者的体温在38.5 下，每天测量6次。体温39以上30分钟后，冷却措施后要测量体温。新进或没有前科和发热的患者，每天连续2次，连续3天，手术、分娩患者，每天连续3次，连续3天(精神病院、儿童医院本身规定)测量。 37.5-38.4 的患者，重症患者，没有发烧的人每天至少测量4次体温。没有发烧的普通患者每天测量一次。16、脉搏符号：用红色“”标记，每栏2次/分钟，相邻脉搏用红线连接。心率是红色的“”，两个心率之间也用红线连接。1

12、7.如果脉搏和体温重叠，先画体温符号。腋下温度和红色笔在体温符号外。如果是九温，先画蓝色的“”，然后在外面画红色的圆圈“”来表示脉搏；如果是肛门先画蓝色的“”体温，就在里面画红色的“”来表示脉搏18、脉搏不足的患者的脉搏用红色“”，心率用红色“”，相邻的心率用红线连接，脉搏率和心率2曲线之间用红色笔画填充。19.用阿拉伯数字表示每分钟的呼吸次数，每天呼吸2次以上，应在该专栏内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上面。20、使用人工呼吸系统的患者的呼吸在体温1相应的时间内，在30号水平线以下的上方网格上用黑色笔划r表示。21、儿科儿童3岁以下的脉搏和呼吸自由22、血压记录频率：新入院的患者当天要测量

13、并记录血压，应根据患者的状态和医生的建议进行测量并记录。要显示下肢血压。记录方法：收缩期血压/舒张期血压(130/80)，毫米汞柱(mmHg)。有专门的特殊项目，可以创建或输入23、24小时收入、24小时流出、小便量等液体存取量，根据需要创建或输入相应的数据。(1)接收记录频率：按照医生的指示接收记录。前一天24小时总申请应在相应的日期列中每24小时填写一次。单位：ml (ml)。(2)记录频率：按照医生的指示记录。前一天24小时的总出口额必须记录在相应的日期列中，并且每24小时必须以ml (ml)为单位填写。24、记录贷项的频率：(1)必须在相应的日期列中记录以前1天24小时的贷记次数，每2

14、4小时填写一次。(2)特殊情况：标记为“0”的患者没有大便。灌肠后，大便显示为“e”，分子记录大便次数。范例：1/E表示灌肠后的大便1次。0/E表示灌肠后没有排便。1/e表示，自我排便1次后，再次排便1次，3/2E表示，灌肠2次后大便3次。“e”表示灌肠后大便10次以上，“大便10次以上或大便失禁”表示人工肛门。(3)单位：副/天。25，记录体重的频率：新住院的患者当天要测量体重记录，以后要根据患者的状态和医生的建议进行测量记录。单位：公斤。26，身高记录频率：新住院的患者每天要测量和记录肾脏。单位：厘米。第27，空白列：可以查看管道情况记录等附加内容和项目。使用医院(如HIS系统)，您可以在

15、系统中创建可选项目，并将其反映在相应的空格中。28、创建或输入其它内容(1)数据度量体温(c)、脉搏(2次/分钟)、心率(2次/分钟)、呼吸(2次/分钟)、大便(2次)、接近量(ml)、体重(Kg)儿童年龄记录：新生儿准确地是时间(例如，3天，3天8小时)。婴儿正确地工作(例如8月表示8个月2日)；1岁以上的儿童精确到月亮(例如3岁，表示3岁0 1月)。(2)血压、体重数据的填写或输入住院当天要记录血压和体重记录，每周至少记录一次体重。因病床限制而无法测量体重的人，请在体重栏上填写“平车”或“病床”。按照医生的指示，每天需要测量一次或每天多次血压的人，可能不会如护理记录表中所述列在体温表中。儿

16、科儿童住院5岁以上的日子，测量血压，免除5岁以下的检查等特殊情况，按照医生的指示执行。(b)医生的指示医生的指示是治疗师在医疗活动中为治疗患者而下达的医疗指示。包括根据病情需要填写的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医生指示的内容和开始、停止时间要由医生写。医生的指示要准确明了，每个医生的指示只包含一个内容，并注明发行时间(分钟)。一般来说，医生不能下达口头医生的指示。当需要口头医生指示抢救急诊病人时，护士必须再朗诵一次。急救结束后，医生必须立即如实地补充医生的指示1、长期伪指示和临时伪指示和项目应填写完成、执行时间和执行者签名。如果需要整理全科医生、手术、分娩病人或长期医生的建议，必须停止所有以

17、前的长期医生的指示，应在长期医生的指示内注明“全科医生”、“术后医生的指示”、“产后医生的指示”、“医生的指示”等，并写下指示停止的红线。整理后，医生的指示要由第二个人确认。护理病历书写的基本规范2、长期医生指示内容包括患者姓名、科贝尔、床号、住院医疗记录号(或医疗记录号)、开始日期和时间、长期医生指示内容、停止日期和时间、医生签名、护士签名、页码。其中，医生填写开始日期和时间、长期医生的建议内容、停止日期和时间。长期医生指示的执行时间和护士签名第一次接受该医生指示，处理该医生指示内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医生命令执行命令(药表、输液表、治疗表等)由执行护士签署，记录执行时间，不包括诊疗记录，保留时间由各医院根据实际情况(由有关部门维持一月)自行决定。护理病历书写的基本规范3、临时医生的指示内容包括患者姓名、部分、床号、住院患者医疗记录号(或医疗记录号)、日期和时间、临时医生的指示内容、医生签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中医生写医生的粉笔时间，临时医生的粉笔内容。执行临时医生指示的护士填写执行时间并签名。过敏检查阳性