腹腔镜手术麻醉选择和管理

1、腹腔镜手术麻醉选择和管理孙晓群扬中市人民医院麻醉科前言：自70年代开始应用腹腔镜进行妇科诊断性手术以来，因其具有：手术创伤及应激反应相对轻；组织损伤小，明显减轻术后疼痛；术后康复快，缩短住院时间，节省医疗总费用等优点，在临床应用越来越广泛。而腹腔镜手术时特殊的人工气腹、体位、手术时长等要求，对麻醉选择和管理提出了较高的要求。因此，加强对腹腔镜手术麻醉期病理生理改变的认识和麻醉管理十分必要。摘要：目的 本文通过查阅相关文献并结合我院腹腔镜手术的麻醉相关数据，重点阐述腹腔镜手术的麻醉期病理生理变化、不同种类手术麻醉方法的选择、气道控制方法、术中管理要点和注意事项、相关并发症的预防和治疗以及术后疼痛

2、治疗等。方法 回顾性收集2012年1月至2014年12月在我院行腹腔镜手术的患者583例，ASA级，排除术中中转开腹患者。所有患者均采用静脉复合吸入全麻，气道控制方式包括：气管插管、SLIPA喉罩、双腔喉罩；麻醉诱导和维持药物主要是：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐幸、七氟醚、顺阿曲库铵等。术后镇痛：大部分患者术后疼痛明显时由病房医师肌肉注射杜冷丁12mg/kg或地佐幸0.10.2mg/kg；33例患者麻醉诱导前15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg（用生理盐水稀释至5ml），手术开始前由手术医师在拟穿刺的部位逐层浸润注射0.5%左旋布比卡因行局部浸润麻醉。观察分析指标： 气管插管例数、插S

3、LIPA喉罩例数、插双腔喉罩例数；术中有无更改气道管理方式、气道压、潮气量、呼气末二氧化碳（PetCO2）；术后疼痛(病房护士采用采用VAS进行评分，要求VAS大于3分进行镇痛干预)以及相关严重并发症（苏醒延迟、气胸、皮下气肿、声音嘶哑、反流误吸、栓塞、肺水肿）等。结果 全部患者均在全身麻醉下顺利手术，其中气管插管438例，插SLIPA喉罩94例，插双腔喉罩19例，术中插SLIPA喉罩有5例患者因为气道通气不畅、漏气或需要插胃管而改为气管插管，插双腔喉罩有1例患者因为术中移位而重新调整后正常。潮气量810 ml/kg，气道压平均值（气腹前12.32.1cmH2O,人工气腹时22.73.5 cm

4、H2O，停止气腹后13.92.5 cmH2O），PetCO2（气腹前35.64.1mmhg,人工气腹时44.35.1mmhg，停止气腹后37.92.5 mmhg， SLIPA喉罩组气道压平均值和PetCO2相对气管插管和双腔喉罩组略高，但无统计学差异）。术后48小时内42%的患者发生中重度疼痛，重度疼痛发生率11.9%，部分中度疼痛患者要求不用镇痛剂，其它患者临时给予静脉或肌肉注射地佐幸或杜冷丁；采用术前静脉注射帕瑞昔布钠40mg复合0.5%左旋布比卡因20ml局部浸润麻醉超前镇痛方法取得较好的预防术后疼痛的效果。有5例患者出现皮下气肿，无一例影响呼吸功能，术后48h内自然吸收，无气胸并发症。

5、反流误吸3例，误吸物为口腔分泌物，量510ml，经积极处理未出现肺部感染，均是插SLIPA喉罩患者。声音嘶哑5例，均是气管插管患者，排除寰枢关节脱位，给予小剂量地塞米松510mg静脉注射、口腔局部雾化吸入及临时禁音等治疗，4例术后34天正常，1例一周后明显好转。术后咽喉痛：气管插管患者96例，SLPA喉罩21例，双管喉罩1例，未特殊处理，25天自然消失。1例女性患者在行腹腔镜胆囊切除联合双下肢大隐静脉曲张剥脱术，术后第一天并发肺动脉血栓性栓塞，术后第三天死亡。1例31岁女性年轻患者在SLIPA喉罩气道全麻下行输卵管切除术，术后3小时出现咳嗽、咯血性泡沫痰，胸片提示肺水肿，给予西地兰强心、速尿利

6、尿、面罩吸氧（75%酒精湿化）等处理后症状消失。结论 腹腔镜手术时特殊的人工气腹、体位、手术时长等对患者呼吸、循环有重要的影响，麻醉宜选择全身麻醉，气道控制主要以气管插管为主，双腔喉罩具有置入容易、气道封闭性好、可以放置胃管引流等优点，在我科使用逐步增多；对手术时间短、平卧头高位患者SLIPA喉罩较为合适。术中应加强呼吸管理，气腹期气道压力和PetCO2明显增高，麻醉恢复期应适当延长机械或辅助通气时间，拔管后必须吸氧，以促进体内CO2。腹腔镜手术后仍然存在不同程度的疼痛，合适的镇痛方法，如静脉注射帕瑞昔布联合局部浸润麻醉能有效降低术后疼痛的发生率和减轻术后疼痛程度。1.临床资料与方法：1.1

7、回顾性收集2012年1月至2014年12月在我院行腹腔镜手术的患者583例，排除术中中转开腹患者。ASA级，体重4877 kg。手术以腹腔镜胆囊切除和妇科短小腹腔镜手术为主。1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食8 h、禁饮6 h。术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入室后监测生命体征，开放外周静脉；所有患者均采用静脉复合吸入全麻，气道管理方式包括：气管插管、SLIPA喉罩（杭州富善医疗器械有限公司）、双腔喉罩（上海德朗医疗设备有限公司）；麻醉诱导：芬太尼24 ug/kg或舒芬太尼0.20.4 ug/kg、丙泊酚1.52 mg/kg、琥珀胆碱1.52 mg/kg。术中

8、麻醉维持：瑞芬太尼0.20.5 ug.kg-1.min-1静脉泵注同时吸入1.5%3%七氟醚，静脉间断注射芬太尼总量810ug/kg或舒芬太尼总量0.50.8ug/kg镇痛，顺式阿曲库铵0.050.2 mg/kg维持肌松。手术结束前15 min 静脉注射地佐辛510 mg,预防疼痛和烦躁。术后镇痛：大部分患者术后疼痛明显时由病房医师肌肉注射杜冷丁12mg/kg或地佐幸0.10.2mg/kg；33例患者（无消化道溃疡、非甾体消炎药过敏史、心血管疾病史、肝肾功能异常史等患者）麻醉诱导前15 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg（用生理盐水稀释至5ml），手术开始前由手术医师在拟穿刺的三个部位逐层浸润

9、注射0.5%左旋布比卡因行局部浸润麻醉，主穿刺点注射8ml，另外两点分别注射6ml。 1.3观察分析指标 气管插管例数、插SLIPA喉罩例数、插双腔喉罩例数；术中有无更改气道控制方式、气道压、潮气量、呼气末二氧化碳（PetCO2）；术后疼痛(病房护士采用采用VAS进行评分，要求VAS大于3分进行镇痛干预)以及相关严重并发症（苏醒延迟、气胸、皮下气肿、声音嘶哑、反流误吸、栓塞、肺水肿等）。2.结果全部患者均在全身麻醉下手术，术后呼吸循环平稳后拔除气管导管或喉罩，安全返回病房。其中气管插管438例，插SLIPA喉罩94例，插双腔喉罩19例，术中插SLIPA喉罩有5例患者因为气道通气不畅、漏气或需要

10、插胃管而改为气管插管，插双腔喉罩有1例患者因为术中移位而重新调整后正常。潮气量810 ml/kg，气道压平均值（气腹前12.32.1cmH2O,人工气腹时22.73.5 cmH2O，停止气腹后13.92.5 cmH2O），PetCO2（气腹前35.64.1mmhg,人工气腹时44.35.1mmhg，停止气腹后37.92.5 mmhg，其中SLIPA喉罩组气道压平均值和PetCO2相对气管插管和双腔喉罩组略高，但无统计学差异）。术后48小时内42%的患者发生中重度疼痛，其中重度疼痛发生率11.9%，部分中度疼痛患者要求不用镇痛剂，其它患者给予静脉或肌肉注射地佐幸或杜冷丁；采用术前静脉注射帕瑞昔布

11、钠40mg复合0.5%左旋布比卡因20ml局部浸润麻醉超前镇痛方法取得较好的预防术后疼痛的效果。有5例患者出现皮下气肿，无一例影响呼吸功能，术后48h内自然吸收，无气胸并发症。反流误吸3例，误吸物为口腔分泌物，量510ml，经积极处理（头低位引流、吸引，术后应用抗生素预防感染、拍背鼓励咳嗽等综合治疗未出现肺部感染），均是插SLIPA喉罩患者。声音嘶哑5例，均是气管插管患者，耳鼻喉科会诊无一例出现寰枢关节脱位，给予小剂量地塞米松510mg静脉注射、口腔局部雾化吸入及临时禁音等治疗，其中4例术后34天正常，1例一周后明显好转，术后咽喉痛：气管插管患者96例，SLPA喉罩21例，双管喉罩1例，未作特

12、殊处理，25天自然消失。1例女性患者在行腹腔镜胆囊切除联合双下肢大隐静脉曲张剥脱术，手术时间4小时左右，术后呼吸循环平稳后顺利拔除气管导管，术后第一天并发肺动脉血栓性栓塞，在上级医院行开胸取栓术，术后生命体征一直不平稳，术后第三天死亡。1例31岁女性年轻患者行输卵管切除术，术后3小时出现咳嗽、咯血性泡沫痰，胸片提示肺水肿，给予西地兰0.4mg强心、速尿20mg利尿、面罩吸氧（75%酒精湿化）等处理后症状消失，该患者为SLIPA喉罩气道，手术时间3小时，失血量50ml，尿量400ml，术中输液2000ml。3.讨论3.1 CO2气腹对人体的影响腹腔镜手时常常使用CO2形成人工气腹，正常人体气腹压

13、力（IAP）5mmhg。腹腔镜手术时人工气腹压力一般为1015mmmhg，高气腹压的病理生理改变主要表现为以下几个方面:通气功能改变1:IAP增加，胸廓和肺的顺应性下降3050%，膈肌上抬，功能残气量（FRC）下降和肺不张（尤其肥胖者变化和发生率更高），气道压上升、通气/血流（V/Q）比值失调，肺泡动脉氧分压（A-aDO2）增加。二氧化碳分压（PaCO2）增加：外源性CO2自腹膜、创面快速吸收，腹腔扩张、特殊体位、机械通气不足以及心输出量降低等原因造成（V/Q）比值失调、生理死腔量增加，麻醉过浅引发的代谢增强、自主呼吸抑制以及其他意外情况如CO2气肿（皮下或体腔）、CO2气胸、CO2气栓1。P

14、aCO2升高的时机，开始气腹时，PaCO2进行性升高，1530min后稳定，手术结束时，腹腔压力下降后，残留CO2吸收加快，组织潴留的CO2释放入血，麻醉镇痛药物、肌松药物残留导致通气不足，术后短时间内CO2偏高。 循环功能改变：静脉回心血量下降，前负荷或左室舒张末期容积（LVEDV）下降，动脉血管阻力升高、后负荷增加，麻醉药物直接抑制心肌以及交感神经张力下降，头高位导致回心血量下降，上述原因可以导致心输出量下降10%30%2；高IAP可导致颅内压、眼内压升高，下肢静脉淤血、血栓形成或血栓脱落，栓塞重要脏器血管，严重时危及生命3；CO2的药效学：急性高CO2血症可引起强烈的脑血管扩张。当PaC

15、O2为2060mmHg之间波动时，与脑血流呈线性关系，PaCO2每改变1mmHg，脑血流相应增减4%7%或23ml/100g.min。PaCO2升高主要是兴奋呼吸中枢，对循环系统的影响是使心排出量增加，外周阻力轻度下降，血压上升，严重时呼吸循环抑制，甚至呼吸心跳骤停。急性高CO2可发生心律失常，与体内儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素升高和内环境紊乱有关。CO2气栓：虽然气栓发生率很低，但后果可能十分严重4。当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓，CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。本分析中未见气栓并发症，但临床应该知道到其发生时的症状、如何

16、诊断及预防：（1）CO2气栓的临床表现和体征主要与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关，当进入中心静脉系统内的气体达到一定的量时就会出现临床症状：中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质盲、意识障碍，偏瘫甚至深度昏迷；呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低,PetCO2突然降低、甚至降到零，PetCO2突然降低有时是最先出现的表现。循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至心跳骤停。心脏听诊可闻及“车轮样杂音”；经食道多谱勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等。如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图

17、V1V5可出现缺血损伤的表现；（2）预防气栓；注气速度不应超过10L/min,腹内压在满足手术要求的前提下最好不要超过12mmHg，胡宁利5等研究认为，当充气速度过快，将使腹内压快速增加时，进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭，也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等。（3）气栓的治疗与处理：停止气腹，头低左侧卧，使气体离开右心室流出道；吸入高浓度氧减少CO2气栓体积；必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气栓；体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻；高压氧更为有效。3.2体位对呼吸循环的影响以及不当体位可

18、能带来的危险 腹腔镜手术的常用体位有仰卧头高位，仰卧头低位，截石位、侧卧位或俯卧位等。Salihoglu6等研究不同体位（头高位和头低位）的血气和呼吸功能变化，结果显示气道阻力升高，肺顺应性下降和终末吸气压升高，头低位要比头高位变化更明显（p0.05）且随气腹时间延长，变化越来越明显。侧卧位和俯卧位对患者的通气功能都有不同的影响： 潘侠7等研究认为，俯卧位比仰卧位气道峰压上升了20.52%，气道平台压上升了16.82%，胸肺动态顺应性值下降了18.68%，胸肺静态顺应性值下降了22.72%；刘伟等8等研究认为，双肺通气时，体位由平卧位变为侧卧位时，胸肺顺应性下降18.% 22.4%，而气道压力

19、升高12.3%22.4%，本分析中发现气腹后气道压力也有相同幅度的增高，因此术中关注气道压的变化尤为重要，特别是SLIPA喉罩通气患者,其气道密封性能远不如气管插管和双腔喉罩，通气压力大于20cmH2O即可能出现漏气现象。体位摆放不当还可能给患者带来肌肉、神经和皮肤等机械损伤，妇科腹腔镜手术时截石位对腓总神经的压迫、泌尿外科俯卧位对眼睛、生殖器等压迫或半卧位时对臂丛神经的压迫，关节脱位等，因此在摆放体位应加以注意、做好防护，术中应该间断检查，避免不必要的损伤。3.3麻醉选择：3.3.1椎管内麻醉：主要有硬膜外阻滞、硬膜外复合腰麻、腰麻，具有麻醉恢复快，术后呕吐（PONV）少，术中用药简单而量相

20、对少，无气道损伤等优点。王祥云9等研究认为，在选择合适的病例前提下，腰硬联合阻滞复合浅全麻（静脉给予咪唑安定0.040.08mg/kg、杜氟合剂1/22/3，且在二氧化碳气腹时给予丙泊酚0.40.8mg/kg、并连续泵注2 4 mg/h，能维持正常的生命体征、麻醉效果良好。该方法提示椎管内麻醉用于腹腔镜手术时术中常需要复合较大剂量的镇静剂，如果管理不当很易并发呼吸抑制，且气腹所导致的病理改变不能及时纠正，病人不能长时间耐受，除非短小手术，目前不推荐。3.3.2全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外麻醉，具有能提供适当的麻醉深度、良好的肌松、有效的通气、避免膈肌运动便于术者操作等优点。特别是全身麻醉复合硬

21、膜外麻醉能有效抑制腹腔镜手术时机体的应激反应10，但该方法相对复杂且有硬膜外麻醉并发症发生的可能。我们主要采用静吸全麻，合理选择使用作用强、排除快的药物，麻醉恢复时间也比较短，麻醉质量和效果也比较好。3.4麻醉管理与并发症防治合理选择麻醉药物、保持合适的麻醉深度，本分析中全身麻醉药物主要是短效或中时效药物，药物代谢消除快，是腹腔镜手术麻醉维持期的较好选择。依据气腹和体位对患者呼吸循环影响的理论基础，腹腔镜手术中呼吸管理尤为重要，特别是气道管理，通畅的气道是保证有效通气的前提。目前腹腔镜手术时全身麻醉气道管理的主要方法是气管插管和喉罩，气管插管具有气道密封效果好、能满足不同体位的要求等优点，但存

22、在插管和拔管期对患者循环影响较大、患者留管期耐受差，还可能造成一定的机械损伤，如喉镜置入、不合适的气管导管以及困难插管等，可能导致特别是咽喉部和声门的损伤，引发术后咽喉部疼痛、声音嘶哑等并发症；本分析中有5例患者气管插管后出现声音嘶哑、咽喉部疼痛发生率也比较高，分析原因主要与插管动作粗暴、困难插管等原因相关，虽然经积极处理而痊愈，但患者和家属因此出现不同程度的抱怨，降低患者的满意度。喉罩是近年来使用的新型通气道，是介于气管插管与面罩之间的工具，具有不需要插入气管、不需要喉镜、操作相对简单、容易置入、且对气道的刺激小、患者耐受好等优点，在临床应用广泛。根据喉罩发明先后时间和用途至今已经推出三代产

23、品：第一代为标准喉罩通气道（又称普通喉罩通气道）（standard laryngeal mask airway,SLMA）；第二代为气管插管喉罩通气道 （intubating laryngeal mask airway， ILMA），属于一种专门为气管插管而设计的装置；第三代即食管引流型喉罩通气道 （又称双管型喉罩通气道，ProSeal laryngeal mask airway，PLMA ）。普通喉罩口咽部漏气压（oropharyngeal leak pressure, OLP）平均为20cmH2O，用于正压通气时，一方面通气量不能保证，另一方面存在胃胀、反流和误吸的危险11，并且如果胃部胀

24、气不能放置胃管引流，本研究中有5例SLIAP喉罩全麻患者，术中改为气管插管就是与放置困难、漏气和术中需要引流胃内容物有关，咽喉部疼痛发生率也较高与该种喉罩罩体相对硬、置罩时过于粗暴有关。食管引流型喉罩（ProSeal-LMA，PLMA）2000年开始在临床应用，该喉罩密闭性能好、能够进行有效机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道以及具有减少返流误吸危险潜在性等优点而受到广大临床医师青睐12。临床使用以来，与普通喉罩相比，食管引流型喉罩有效性和安全性明显提高，但也存在罩体充气量难以精确计算，气囊过度充气导致咽喉部损伤而发生术后咽喉痛，当固定不牢或肌松不够时容易移位而造成气道梗阻等缺点。双腔喉罩气道

25、组中有1例出现咽喉部损伤，发生率低于气管插管和SLIPA喉罩，与充气套囊质地柔软、放置简单、气囊压力可控有关，1例因为固定不可靠而移位导致气道阻塞，重新调整后正常，无一例改为气管插管，因此双腔喉罩在腹腔镜手术中的应用具有较好的前景。目前国内外对喉罩在腹腔镜手术中的应用还是有一定的分歧，喉罩在欧洲应用较广泛，美国多数医院禁止用于腹腔镜手术，中国成功应用报道很多：黄海金13等报道一代喉罩通气并异丙酚复合瑞芬太尼麻醉对腹腔镜胆囊切除患者血流动力学影响小、麻醉恢复快 ，但漏气发生率高达13.3%。冯洁华等14报道双管喉罩在腹腔镜手术中应用效果好，患者耐受性好，麻醉恢复快，漏气发生率低。我们的应用体会是

26、体重较轻、短小手术如腹腔镜阑尾切除、输卵管切除以及单纯胆囊切除可以考虑SLIPA喉罩或双腔喉罩；对于时间较长（腹腔镜胆囊联合胆总管切开手术、腹腔镜辅助子宫切除、腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下肠胃道手术等）、极度头低位或体态较胖首选气管插管、次选双腔喉罩；对于急诊、饱胃等患者一律选择气管插管。术中除常规监测血压、脉搏氧饱和度、心电、心率、呼气末二氧化碳。要严密观察气道压和通气量的变化，遇到气道压增高、通气量下降应该立即分析原因，首先排除气胸、呼吸道梗阻（气管导管移位导致过深而单肺通气、喉罩移位阻塞气道、呼吸管路扭曲、脱落等），可以通过适当降低潮气量，提高机控呼吸频率来调节；不当的肌松可以使腹压进

27、一步增加，导致气道压力升高，因此在气腹过程中，常需要提供较完善的肌松；必要时暂停气腹。CO2异常增加，Pet CO255mmhg,应该及时查找原因，在排除通气不足、CO2重复吸入等前提下，立即检查有无皮下气肿、气胸、气栓等，必要时暂停气腹、检查血气等；加深麻醉，因为浅麻醉时患者机体代谢率增加，内源性CO2增加。预防反流误吸除术前严格禁食、禁饮，应依据手术种类和手术时间长短选择合适的气道控制方法，清醒平稳的拔管尤为重要，清醒患者可以依指令通过有效咳嗽，咯出返流物，从而避免误吸导致的严重并发症，本研究中出现返流误吸患者均是在SLIPA 喉罩气道全麻下手术患者，主要是拔管前不能充分吸引口腔和喉罩罩体

28、内分泌物。本观察中有一例31岁年轻女性患者，术前ASA级，在SLIPA喉罩气道全麻下手术，术后出现急性左心衰，术中出量450ml，输羟乙基淀粉500ml、复方氯化钠1500ml，拔除喉罩期有烦躁现象，分析原因可能与气道不畅、输液量相对过多有关；因此对于腹腔镜手术术中输液应该合理选择种类和量，如果出血量小于400mL输注人工胶体可能并无益处。合理的拔管时机（我们的拔管标准：清醒 、肌张力恢复达到4级以上、呼吸平稳、吸空气氧饱和度大于95%等）和适当的拔管后监测治疗（高浓度的氧不仅可以避免术后低氧的发生而且有利于气腹后残留CO2的排除），从而提高腹腔镜手术的麻醉安全性。本分析中有一例肥胖女性患者术

29、后并发肺动脉栓塞而死亡，分析原因可能与腹腔镜胆囊切除联合双下肢大隐静脉剥脱手术、手术时间长、下肢静脉回流在气腹期受压导致血流更加不畅等原因有关，因此在术前访视和准备时我们应该有血栓形成和栓塞的风险意识，对高危患者除严格把握手术和麻醉适应症外，应做好相关预防工作，如控制好手术时间、术中和术后穿戴弹力袜、术后尽早活动以及药物预防（低分子肝素）等。特殊病人如心脏病患者施行腹腔手术，我们术前应该评估患者对腹腔镜手术时血流动力学和通气功能变化的耐受能力，腹腔镜手术时血流动力学较大幅度的波动，易引起心肌缺血、心肌梗塞、心功能衰竭等严重后果，需权衡腹腔镜手术和开腹手术的优点和风险15。术前适当扩容可抵消气腹

30、引起的血流动力学变化，术中监测应全面，必要时有创动脉血压、中心静脉压、超声心动图等。术中处理应注意：确保氧供需平衡，缓慢充气10L/min，在满足手术要求的同时尽可能采用较低的气腹压(12mmhg)以内，建立气腹前调整最佳血流动力学状态（适当增加前负荷）16。合适的麻醉深度和肌松，必要时用血管活性药物，硝酸甘油、尼卡地平可以纠正毛细血管压力增加和体循环压力升高所导致的心排血量降低。3.5术后疼痛的治疗 文献17、18报道腹腔镜手术后中到重度疼痛的发生率70.9%77.1%,其中重度疼痛发生率14.6%。疼痛是腹腔镜患者术后重要不适主诉，还影响患者术后早期活动和康复。腹腔镜手术后疼痛与开腹手术后

31、不同，其疼痛原因和部位是多方面的，不仅与腹部切口、肝脏创面有关；也与气腹有关，CO2气腹可引起膈肌上抬、牵拉刺激膈神经以及CO2直接刺激腹膜而导致肩部和背部疼痛不适。我们研究发现腹腔镜患者术后疼痛发生率与相关报道相对低一点，可能与术毕特别给予静脉镇痛剂有关。本分析中我们术已经注意到短效药物效应消失后的衔接，我们的经验是手术结束前1530min静脉给予地佐幸510mg或0.050.1mg芬太尼能有效避免拔管或拔罩期急性疼痛的发生。腹腔镜手术后疼痛临床常临时采用静脉或肌肉注射镇痛剂的方法来控制，有明显的滞后缺点。我们开展的术前应用帕瑞昔布钠复合局部浸润麻醉用于腹腔镜手术后疼痛的预防和治疗工作，取得

32、良好效果；总之腹腔镜手术在临床应用将会越来越广泛，腹腔镜手术的麻醉将是我们日常工作的重要组成，其比例也会越来越高。我们麻醉医生必须掌握其麻醉期的病理生理变化，针对不同手术选择合适的麻醉方法和气道管理方式，加强术中呼吸循环的监测和管理，掌握相关并发症和术后疼痛发生、预防及治疗措施，只有这样才能确保每一位患者顺利渡过麻醉手术期参考文献1 丁晓曼、冷金花、郎景和.二氧化碳气腹对机体的影响J.中华妇产科杂志，2001,36（3）：185-186：2王金保、王诛媛、王琪，等，不同气腹压力条件下腹腔镜胆囊切除患者血流动力学的变化J.临床麻醉学杂志，2012,28（2）:163-1653余兆祉、王秋生、邓绍庆，等腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成J.中国内镜杂志，1996 2（4），25-26。4周齐鸣.老年腹腔镜手术纵膈气肿3例报道J.实用医院临床杂志，2008 5(3):1385胡宁利，于布为.腹腔镜手术二氧化碳气腹充气过程中腹内压改变对呼吸力学的影响J.临床麻醉学杂志，1995， 1（5）：276-279。6 Salihoglu Z,Demiroluk S,Cakmakkaya S,et al.In