（B4）病历书写质量管理与持续改进记录

1、编号：4.23.4.1【C】3 病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2012、10、30检查人员 病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。医疗质量存在问题1、首次病程记录、入院记录、手术记录不及时完成 2、首页填写空项、漏项3、表格病历有空项4、辅助检查不完善5、检验单粘贴不整齐，缺标记改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分

2、表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字 2012年10 月31 日 病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2012、11、30检查人员 病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。医疗质量存在问题1、医嘱用商品名2、病历书写简单欠分析 3、上级医生查房记录过简改进措施1、病历书写规范

3、的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字 2012年11 月31 日 病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2012、12、30检查人员 病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。医疗质量存在问题1、主要诊断选择错误，次要诊断填写不完整

4、2、入院记录书写缺陷：主诉与现病史不符、专科检查缺陷 改进措施1、主要诊断选择规则的在学习，病历书写规范的再学习和再领会2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字 2012年12 月31 日 病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2013、1、30检查人员 病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到

5、 100%。医疗质量存在问题1、病程记录书写大欠缺病，手术，抢救记录不及时完成 2、病案首页、附页填写不完整3、出完小结不单独书写 改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，组织学习病案首页附页的填写说明2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字 2013年1 月31 日 病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2013、2、27检查人员 病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率90%，无丙级病历。 3、出院

6、小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。医疗质量存在问题1、病历不整洁、辅助检查不完善 2、无上级医师常规查房记录、无阶段小结3、出院记录过简、无诊疗经过改进措施1、加强病历书写规范的学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字 2013年2 月28 日 病历书写质量管理与持续改进记录检查日期2013、3、30检查人员 病案质控小组成员主要检查内容1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按住院病历书写质量评估标准内容进行 2、根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率9

7、0%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。医疗质量存在问题1、化验报告单粘贴不合规范 2、诊断书写不完全3、医嘱写书过草、不易辩认4入院记录、病程记录书写有缺陷改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改进质控员签字 2013年3月31 日 住院病历书写质量评估标准项目项目编号 病历缺陷内容扣分 标准A 病案首页10分 A1首页医疗信息未填写（指空白首页）单项否决A2血型、药物过敏或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 *单项否决A3

8、主要诊断选择错误3A4缺科主任、主任(副主任)医师签字2A5医院感染未填写或填写错误 *2A6药物过敏未填写2A7不规范书写(指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项)1/项B 入院记录20分 B1无入院记录（实习医师代替住院医师书写入院记录,包括由实习医师书写，本院医师签名的入院记录均视为无入院记录）单项否决B2入院记录未在24小时内完成单项否决B3无主诉3B4主诉描述有缺陷 2B5无现病史 4B6现病史描述有缺陷 3B7主诉与现病史描述不符2B8 无既往史家族史 个人史 1/项B9无体格检查4B10体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征3B11无辅助检查记录2B12无

9、专科检查记录3B13专科查体记录有缺陷2B14无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷2B15缺住院医师、主治医师签字和确诊日期3B16不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项C 病程记录 50分 C1首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决C2首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决C3患者入院后48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录单项否决C4医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录单项否决C524小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录单项否决C6对危重症者不按规定时间记录病程单项否决C

10、7疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决C8抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决C9无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字(包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作) 单项否决C10中等以上手术无术前讨论记录单项否决C11新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认单项否决C12无麻醉记录单项否决C13手术记录未在术后24小时内完成单项否决C14无手术记录单项否决C15植入体内的人工材料的条型码未粘贴在病历中单项否决C16无死亡抢救记录单项否决C17抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决C18缺死者家属同意尸检的意见及签字记录

11、(患者死亡后家属须在48小时内申请尸解,并签署尸解申请书)单项否决C19对病情稳定的患者未按规定时间记录病程3C20无阶段小结3C21治疗或检查不当3C22病情变化时无分析、判断、处理及结果3C23检查结果异常无分析、判断、处理的记录2C24重要治疗未做记录或记录有缺陷2C25未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明2C26无上级医师常规查房记录3C27上级医师查房无重点内容或未体现教学意识2C28无会诊记录或会诊记录有部分项目未填写(空白)2C29自动出院或放弃治疗无患者/家属签字5C30操作无记录5C31无术前小结记录5C32无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录5C33手术记录内容有明显缺

12、陷3C34无手术后首次病程记录5C35无手术前术者查看患者的病程记录5C36术后三天内无上级医师或术者查房记录3C37术后三天内无连续病程记录3C38缺出院前一天记录2C39缺出院前上级医师同意出院的记录2C40不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项）1/项D 出院记录10分 D1缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录(应在出院或死亡后24小时内完成）单项否决D2无死亡讨论记录(死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成)单项否决D3产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符单项否决D4出院记录无主要诊疗经过的内容4D5无治疗效果及病情转归内容2D6无出院医嘱2D7死亡记录中死亡时间不具

13、体或与医嘱、体温单时间不符2D8死亡记录中未写明死亡原因2D9不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)1/项E 辅助检查及医嘱5分 E1缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告(患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功)单项否决E2医嘱(护理级别)与病情不符2E3检查报告单与医嘱或病程不吻合者2E4不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)1/项F 书写基本要求5分 F1病历中模仿或替他人签名单项否决F2缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整单项否决F3涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名(修改病历中的错别字应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹)单项否决F4病历不整洁（严重污迹、页面破损）2F5字迹潦草、不易辨认 3F6未按规定使用蓝黑墨水或碳素墨水书写 2F7不规范书写 1/项 操作程序： 1)住院病历评估标准 设百分制进行评价。 2）用于住院病历环节质量评估时：先用单项否决的办法进行筛选，如存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。