医疗质量安全核心制度要点(最新版)

1、。医疗质量与安全核心体系的关键点医疗质量安全核心体系是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，为保证医疗质量和患者安全，发挥重要的基础性作用，应当严格遵守的一系列制度。根据医疗质量管理办法，有18个核心医疗质量和安全系统。这一点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心体系的基本要求。首先，第一诊断负责系统(1)定义指患者的第一个主治医师(第一个主治医师)在治疗过程结束之前或被其他医师接受之前负责患者的整个诊断和治疗管理的系统。医疗机构和科室的首诊职责按照医生的首诊职责执行。(2)基本要求1.明确患者在不同阶段诊疗过程中的主要责任。2.在患者诊断和治疗过程中，确保诊断和治疗服务的连续性。3.第一次看病

2、的医生应该做病历，以确保医疗行为可以追溯。4.对于不在本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，应告知患者或其法定代表人，并建议患者到相应的医疗机构进行治疗。两轮或三轮系统(1)定义指在患者住院期间，各级医生以查房的形式进行患者评估、制定和调整诊疗计划、观察诊疗效果等医疗活动的制度。(2)基本要求1.医疗机构在科室主任的领导下实行三级医师查房。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2.遵循下级医生服从上级医生、所有医生服从科室主任的工作原则。3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4 .医疗机构应严格界定查房周期。工作日每天至少2轮，非工作日每天至少1轮，

3、最高三级医生每周至少2轮，中级医生每周至少3轮。操作者必须在手术前后24小时内亲自查房。5.医疗机构应明确规定查房行为准则，尊重患者，注意仪器，保护隐私，加强沟通，规范程序。6.开展护理查房和药师查房可参照上述规定。三。咨询系统(1)定义会诊是指本科室或本机构以外的医务人员在必要时协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范咨询行为的制度称为咨询制度。(2)基本要求1.根据咨询的范围，咨询分为内部咨询和外部咨询。院内多学科会诊由医疗管理部门组织。2.根据病情的紧急程度，会诊分为紧急会诊和普通会诊。机构内紧急咨询应在咨询请求发出后10分钟内到位，普通咨询应在咨询发出后24小时内完成。3.医疗机构应

4、当统一会诊表格的格式和填写规范，明确各类会诊的具体流程。4.原则上，咨询请求人应陪同咨询，咨询应记录在咨询表中。治疗咨询意见应当记录在病程中。5.机构外的访问或咨询邀请应严格按照国家有关规定执行。四、分级护理制度(1)定义它是指医务人员根据病人的病情和/或自我护理能力为其提供分级护理的系统。(2)基本要求1 .医疗机构应当按照n2.医疗机构应当实行综合医院值班制度。有条件的医院可以在综合医院职责之外单独设置综合医疗职责和综合护理职责。值班长应接受相应的培训并通过考试。3.医疗机构和科室应当明确每个值班岗位的职责、值班人员的资格和人数。观察名单应在整个医院公开，并应涵盖与患者诊断和治疗相关的所有

5、岗位和时间。4.值班医务人员必须包括在本机构执业的医务人员，非在本机构执业的医务人员不得单独值班。值班人员不得擅自离岗，休息时应在指定地点休息。5.各级值班人员应保证沟通顺畅。6.4级手术患者必须在手术当天移交到床边，对于紧急和危重患者。7.在值班期间，所有医疗活动必须及时记录在病历中。8.交接班的内容应记录在专门的记录本上，并由交接班人员和接班人员共同签字确认。六、疑难案件讨论制度(1)定义是指对疑难病例进行诊断或治疗的讨论制度，目的是为了尽快明确诊断或完善诊疗方案。(2)基本要求1.医疗机构和临床科室应明确界定疑难病例的范围，包括但不限于以下情况的患者：无明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在

6、周期内未能达到预期疗效且疗效明确、计划外住院和计划外再次手术、可能危及生命或对器官功能造成严重损害的并发症等。2.疑难病例由科室或医疗管理部门讨论。原则上，讨论应由系主任主持，并由全科医生参加。如有必要，邀请相关部门人员或机构外人员参加。3 .医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论的内容应当记录在专门的记录本上，主持人应当审阅并签名。讨论的结论应记录在病历中。4.参加疑难案件讨论的委员中，至少有2人应当具有主治及以上专业技术职务任职资格。七、危重病人急救体系(1)定义它是指为了控制疾病和挽救生命而抢救紧急和危重病人并规范抢救过程的制度。(2)基本要求1.医疗机构和临床科室应明确界定急

7、危重症患者的范围，包括但不限于以下情况的患者：患者病情危重，如不及时处置，可能危及生命或严重损害重要器官功能；生命体征不稳定，并有恶化的趋势。2.医疗机构应当建立抢救资源配置和应急配置机制，确保各单位能够获得抢救设备和药品。建立绿色通道机制，确保急危重症患者得到优先治疗。医疗机构应当为不属于自身诊疗范围的急危重症患者的转诊提供必要的帮助。3.临床科室急危重病人的抢救由级别和资历最高的医生主持。在紧急情况下，医务人员应参与或主持抢救急危重症患者，不受其执业范围的限制。4.抢救记录应在抢救完成后6小时内记录在病历中。记录时间应具体到分钟。救助主持人应当审核并签字。八、术前讨论制度(1)定义指在手术

8、前，医生必须对手术适应症、手术方法、预期效果、手术风险和手术处置方案进行讨论，以降低手术风险，保证手术安全的制度。(2)基本要求1.除了以紧急抢救生命为目的的紧急手术外，所有住院手术都必须经过讨论(1)定义指医疗机构对死亡原因、死亡诊断、死亡病例诊疗过程进行讨论的系统，旨在全面梳理诊疗过程，总结和积累诊疗经验，不断提高诊疗服务水平。(2)基本要求1.死亡病例的讨论原则上应在患者死亡后1周内完成。尸检病例必须在尸检报告发布后1周内再次讨论。2.死亡病例的讨论应在全科范围内进行，由科室主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关部门参加。3.死亡病例的讨论应按照本机构统一制定的模板记录在专门的记录本上，

9、并由主持人审核签字。死亡病例的讨论结果应记录在病历中。4.医疗机构应及时总结分析所有死亡病例，并提出持续改进的建议。十、检查制度(1)定义为防止医疗差错，确保医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施和药品进行双重检查。(2)基本要求1.医疗机构的体检制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行、医疗环境安全等相关方面。2.每一个医疗行为都必须检查病人的身份。至少应使用两种身份检查方法。严禁用床号作为身份检查的标识。对于不明原因的患者进行诊疗活动，必须进行复查。当使用电子设备识别病人时，仍然需要进行口腔检查。3 .医疗器械、设施、药品、标本等检验要求符合国家有关规定和标准。十一、手术

10、安全验证制度(1)定义是指在实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前检查患者身份、手术部位和手术方法的制度，以确保患者的安全。(2)基本要求1 .医疗机构应建立手术安全核查制度和规范程序。2.手术安全性验证的过程和内容按照国家有关规定执行。3.手术安全检查表应包含在病历中。十二、手术分类管理制度(1)定义指根据风险、复杂性、难度和资源消耗程度对手术进行分级管理的制度，以确保患者的安全。(2)基本要求1.根据手术的风险程度和难度，手术分为四个级别。具体要求按照国家有关规定执行。2 .医疗机构应当建立分类管理制度和分类管理目录。3 .医疗机构应建立外科分级授权管理机制，并为外科医生建立技术档案。4

11、.医疗机构应定期评估外科医生的能力，并根据评估结果动态调整手术权限。十三。新技术和新项目的访问系统(1)定义指为保障患者安全，在本医疗机构临床上首次应用的医疗技术或诊疗方法标准化管理全过程的论证、评审、质量控制和评价体系。(2)基本要求1.医疗机构开发的新技术和新项目应当安全、有效、经济、适用并能够在临床上应用。2.医疗机构应当制定本单位医疗技术和诊疗项目的临床应用清单，并定期更新。3.医疗机构应当建立新技术、新项目的审批程序。所有新技术、新项目在进行临床应用前，必须经本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会批准。4.新技术、新项目临床应用前，应充分论证安全隐患或技术风险，并制定相应的计划。5

12、.医疗机构应当明确界定范围1.医疗机构应分别建立住院患者、门诊患者和急诊患者危急值报告的具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确及时，信息传递各环节的无缝衔接和可追溯性。2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各种检查和检测结果的临界值清单，并定期进行调整。3.当出现危急值时，签发检验和检验结果报告的部门应在报告前进行复核并签字确认，可在夜间或紧急情况下进行单次复核。对需要立即复检的项目，应及时复检。4.如果送检标本或检验项目中存在危急值项目，医院应与相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，以确保临床科室或受影响方能够及时收到危急值。5.临床科室任何人员收到危急值信息后，应

13、准确记录、重读、确认危急值结果，并立即通知相关医生。6.医疗机构应当制定统一的临床危急值信息登记手册和模板，确保危急值信息报告全过程的人员、时间、内容等关键要素能够追溯。十五、病案管理制度(1)定义是指为了准确反映医疗活动的全过程，实现医疗服务行为的可追溯性，维护医患双方的合法权益，确保医疗质量和安全，对医疗文件的书写、质量控制、保存和使用进行管理的系统。(2)基本要求1.医疗机构应当建立住院、门诊和急诊病历管理和质量控制体系，严格执行国家有关病历书写、管理和应用的规定，建立病历质量检查、评价和反馈机制。2 .医疗机构病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时

14、限。3.实施电子病历的医疗机构应当建立建立、记录、修改、使用、存储、传输、质量控制、安全等级保护等管理制度。电子病历。4.医疗机构应当确保病历安全，病历内容和修改信息可以追溯。5.鼓励推行无纸化病历。十六、抗菌药物分类管理制度(1)定义指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。(2)基本要求1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为三个等级：无限制使用等级、限制使用等级和特殊使用等级。2.医疗机构应当严格按照有关规定建立自己的抗菌药物分类管理目录和医生处方抗菌药物的权限，并定期进行调整。3.医疗机构应当建立全院专用抗菌药物咨询专家库，按照规定规范专