“院感”质量管理与持续改进方案

1、“医院感觉”质量控制和持续改进计划部门：门诊年份：2010“医院感觉”质量不断提高实施要求。1、部门成立了以科室主任为组长的“原监”质量管理组，并设有专职人员。2、本医疗质量持续改善记录表由主任负责，质量管理人员填写。3、每年部门都要制定医疗质量持续改善计划、执行计划和医疗质量管理指标。4、部门根据医院医疗质量管理重点内容，开发每月医疗质量管理重点内容。5、日常部门医疗质量持续改善记录表至少每周检查和记录一次，根据现有问题制定纠正措施和纠正措施的效果评价，由科主任负责审查和签署。6、每月月末认真总结部门质量管理情况，编制每月医疗质量管理摘要，局长签字后提交医疗科审查。7，每年末总结本年度部门的

2、医疗质量管理。2010年“医院感觉”工作计划一是加强门诊医院感染管理以医院感染管理办法，医院感染监测规范的相关医院感染质量管理内容为基础，进一步修正2011年检查评价中的问题，按照审查规则，结合平时的审查和月末审查，加强审查能力，进一步规范各项工作。二、进行医院感染监测1、全面监测规范医院感染前瞻性监测，查看具有危险因素的患者的临床病例资料，查看检查和细菌培养结果，查看患者临床情况，及时发现医院感染病例，填写医院感染卡，及时发现可疑爆发的线索。2、对手术部位感染的目标监测逐步标准化手术部位感染监测，立即向临床部门反馈，为减少手术部位感染提供可靠的信息。3、抗菌药物的临床应用基于住院患者抗菌药物

3、使用调查，对住院患者抗生素使用及术前抗菌药物使用进行监测的尝试。4、进行医院感染现患率调查8月准备，9月进行医院感染横断面调查，调查结果为“原感”委员会。三、感染个案摘要，医院鉴定委员会每月出院病例按疾病分类及医院感染病例统计，报告医院感染监测报告。四、加强对多重耐药菌医院感染的控制以主要患者为对象，在检查科查询细菌培养检查结果，及时发现耐多药细菌感染，在临床科监督和指导耐多药细菌医院感染控制措施，有效控制耐多药细菌医院感染，预防耐多药细菌医院感染的发生。五、加强环境卫生、消毒灭菌效果监测和管理1、手术室、治疗室、换药室等内容物、医疗人员手、消毒杀菌剂及使用中的消毒剂、对灭菌剂的细菌内容监测，

4、每月一次。2、消毒、灭菌后胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜，每月监测一次。3、紫外线灯强度监测，部门每6个月监测和记录，每月评价时检查。4、使用中的消毒剂、灭菌剂试纸浓度监测(随机)。对不合格部门监控的原因分析，提出纠正措施，加强监督管理。六、加强医院知识培训1、参与院监组每月进行一次原监式学习，月末审查时以提问形式进行审查，使原监式训练实实在在。2、本院专职管理人员进行1次医务人员讲座及1次卫勤生及医院感染专题培训。3、完成实习、新聘等新员工医院感染预防和控制知识的岗前培训。7.加强消毒药机器的管理，监督一次性医疗用品的质量，加强对购买一次性医疗用品的相关资格审核。Viii .加强医疗废物管理严格管制

5、医疗废物的分类收集、运输、集中暂存的所有方面，严禁混合医疗废物的家庭垃圾污染周边环境部门医院感觉质量管理和持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量有问题(包括患者姓名、住院号码、存在问题、相关责任等)改善措施效果评估质量管理人员签名年月日局长签字年月日部门医院感觉质量管理和持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量有问题(包括患者姓名、住院号码、存在问题、相关责任等)改善措施效果评估质量管理人员签名年月日局长签字年月日部门医院感觉质量和持续改善记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量有问题(包括患者姓名、住院号码、存在问题、相关责任等)改善措施效果评估质量管理人员签名年月日局长签

6、字年月日部门医院感觉质量和持续改善记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量有问题(包括患者姓名、住院号码、存在问题、相关责任等)改善措施效果评估质量管理人员签名年月日局长签字年月日部门医院感觉质量和持续改善记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量有问题(包括患者姓名、住院号码、存在问题、相关责任等)改善措施效果评估质量管理人员签名年月日局长签字年月日门诊感觉质量综述10年来，在医院领导的正确领导和大力支持下，积极参与医院感染监测工作的医务人员，在医院感染及时做出正确报告的同时，加强医院感应病例报告管理，在发生医院感染病例的情况下，加强监视和控制，防止医院感觉流行事件的发生。一是根据医院安全生产

7、要求细化医院质量管理措施。按照医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善医院感染的质量管理和评价体系，完善医院感染质量综合目标评价标准，根据综合目标提出检查反馈意见，全面检查和梳理有关医院感染预防和控制的各个方面，严重安全风险，为了确保医院感觉安全，医院监督部门、主要位置、主要环节的管理，特别是胃镜室还制定了重点部位、重点领域的院内感染预防措施，原监科经常进行监察和指导，防止原观念在院内爆发。第二，根据传染病管理要求，加强传染病的医院感觉预防和控制进一步加强预检诊所、儿科门诊、内科门诊、内科门诊、流行(紧急)诊疗等主要场所的管理，切实执行医院感染控制要求，加强医院感染预防和控制，规范工作程序，

8、特别是对医务人员预防和自身保护知识的教育，防止医院内交叉感染的发生，积极配合有关部门，做好传染病防治工作。三、环境卫生、消毒杀菌效果和手卫生监测为了预防医院内感染，加强医院内消毒和灭菌效果监测，同时加强胃镜、高危地区环境卫生监测和医务人员、手卫生监测。在医学科和门诊使用中，监测紫外线灯强度，结果及时交换不合格，合格率达100%。四、加强抗生素使用管理为了按照抗菌药物临床应用指导原则的规定加强抗菌药物临床使用管理，医院感染管委员会积极参与抗菌药物合理使用的临床管理，加强对抗菌药物使用的监督。五、加强医疗废物管理发现不断完善各项规章制度，明确各类人员的责任，实行责任制，加强医疗废物管理和例行监察官，及时纠正问题，反馈问题。对我院医疗废物分类、收集、保管、包装、配送、输送等进行规范，并进行从业人员培训，严格预防医疗废物管理不良引起的感染。即可从workspace页面中移除物件。六、医院感觉训练和评价进行两次医院感染知识培训，医院感觉基础知识培训，职业保护和消毒隔离知识培训，医务人员手卫生标准培训，