第八节 呼吸窘迫综合症课件

1、第八节 呼吸窘迫综合症,新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS,第八节 呼吸窘迫综合症,目的要求 1、了解呼吸窘迫综合症的预防。 2、熟悉PS成分与产生、呼吸窘迫综合症的 病因和发病机制、辅助检查、鉴别诊断。 3、掌握呼吸窘迫综合症的临床表现、诊断、 治疗原则。,第八节 呼吸窘迫综合症,呼吸窘迫综合征 (respiratory distress syndrome，RDS) 又称肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD) 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重； 多见

2、于早产儿,也可见于剖宫产儿及糖尿病母亲婴儿； 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。,第八节 呼吸窘迫综合症,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,2010年欧洲： 24-25周：92% 26-27周：88% 28-29周：76% 30-31周：57%,第八节 呼吸窘迫综合症,一、PS成分、产生及作用,第八节 呼吸窘迫综合症,PS作用,肺泡表面张力 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小 Laplace定律：P（肺扩张压）= r一定时，T， P T一定时，r， P ,第八节 呼吸窘迫综合症,第八节 呼吸窘迫综合症,PS作用,PS正常 吸气末： 呼气末：,PS缺乏 吸气末： 呼气末：,第八

3、节 呼吸窘迫综合症,PS作用,PS覆盖在肺泡表面，降低肺泡表面张 力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残 气量（FRC）； 稳定肺泡内压； 减少肺毛细血管内液体向肺泡渗出,防止发生肺水肿。,组织液生成的有效滤过压=（毛细血管压+组织液胶体渗透压） -（血浆胶体渗透压+组织液静水压）,第八节 呼吸窘迫综合症,1.PS缺乏是RDS的根本原因 2.RDS的病理生理 3.RDS的易感因素,二、病因和发病机制,第八节 呼吸窘迫综合症,窒息、低体温 前置胎盘、胎盘早剥 剖宫产、母亲低血压 糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透

4、性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,2.RDS的病理生理,PPHN,第八节 呼吸窘迫综合症,3.RDS易感因素,第八节 呼吸窘迫综合症,1.呼吸窘迫 本病特点-进行性加重的呼吸窘迫 (6hrs内) 呼吸急促 (RR60/min) 鼻翼扇动 吸气性三凹征 呼气性呻吟 发绀（提示动脉血中还原血红蛋白50g/L） 严重时呼吸浅表、节律不整、呼吸暂停、四肢松弛 查体：胸廓扁平，肺部呼吸音减弱，可有细啰音,三、临床表现,第八节 呼吸窘迫综合症,原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流； 出现心衰、肺水肿； 症状对氧气需求增加，喂养困难，呼吸暂停，难 以矫

5、正的代酸。 体征肝脏增大，皮肤发花凉； 脉压增大,水冲脉，心率增快或减慢，心前区 搏动增强； 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音-确诊,2.动脉导管开放（PDA）,第八节 呼吸窘迫综合症,3.病程 生后24-48小时病情最重，病死率较高； 3天后肺成熟度增加，病情明显好转； 近年PS逐渐广泛应用，病情减轻，病程缩短； 近年选择性剖宫产增加，足月儿发病率上升，比 早产儿起病稍迟、症状更重，易并发PPHN，PS疗 效不及早产儿。应引起全社会重视与关注！ 未使用PS的早产儿，若出生12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。,第八节 呼吸窘迫综合症,实验室检查 X线检查 超声波检查,四、辅助检查,第八节

6、 呼吸窘迫综合症,1.实验室检查,第八节 呼吸窘迫综合症,2.胸片-目前最佳的确诊手段,第八节 呼吸窘迫综合症,RDS胸片分级,级：两肺野普遍透亮度减低（充气减少），均匀散在 的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管 过度充气）； 级：级变化加重，还可见支气管充气征，延伸至 肺野中外带； 级：肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊； 级：整个肺野呈“白肺”，支气管充气征更明显，似 秃叶树枝。 实用新生儿学第四版(人民卫生出版社)396页,第八节 呼吸窘迫综合症,级-双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS胸片,第八节 呼吸窘迫综合症,级-肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RD

7、S胸片,第八节 呼吸窘迫综合症,级-心缘、膈缘模糊和支气管充气征,RDS胸片,第八节 呼吸窘迫综合症,级-白肺,RDS胸片,第八节 呼吸窘迫综合症,3超声波检查 彩色Doppler超声有助于动脉导管开放确定 和PPHN的诊断。,第八节 呼吸窘迫综合症,湿肺 B组链球菌肺炎 膈疝,五、鉴别诊断,第八节 呼吸窘迫综合症,多见足月儿，为自限性疾病； 系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下； 症状：生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应 好，重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 体征：听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片：显示肺泡、间质、叶间裂积液（毛发线），严重合 并胸腔积液； 一般对症治疗即可，重者

8、需机械通气，23天症状缓解；,1.湿肺（新生儿暂时性呼吸增快，TTN）,第八节 呼吸窘迫综合症,湿肺胸片,生后2小时见双肺细 颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失， 肺野正常,第八节 呼吸窘迫综合症,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及X线胸片表现与RDS难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同，且抗生素治疗有效。,2.B组链球菌肺炎,第八节 呼吸窘迫综合症,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,第八节 呼吸窘迫综合症,阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音； X线胸片可见患

9、侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,3.膈疝,第八节 呼吸窘迫综合症,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,第八节 呼吸窘迫综合症,1.一般治疗 2.氧疗和辅助通气 3.PS替代疗法 4.关闭动脉导管,六、治疗 目的是保证通换气功能，待自身PS产生，RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。,第八节 呼吸窘迫综合症,保温：置于暖箱内或辐射式抢救台上，保持肤温36.5； 监测：体温、呼吸、心率、血压和血气； 保证液体和营养供应： 第1天液量6575ml/（d），渐增，液量不宜多； 纠正酸中毒： a.保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼酸; b

10、.保证通气条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药，公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5 c.BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素,1.一般治疗,第八节 呼吸窘迫综合症,（1）吸氧 指征：吸入空气时， PaO250mmHg或TcSO2 90% 方式：鼻导管、面罩、头罩吸氧 注意：监测FiO2 目标：维持PaO25080mmHg和TcSO290%95%,2.氧疗和辅助通气,第八节 呼吸窘迫综合症,（2）持续气道正压通气（CPAP） 作用：呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时 肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mm

11、Hg时）： FiO20.3时，PaO250mmHg或TcSO290% （紫绀型先心病除外）； 适应症：轻中度RDS、频发呼吸暂停 方式：鼻塞（最常用）、气管插管、 面罩、鼻咽管 参数：鼻塞 CPAP 46cmH2O,2.氧疗和辅助通气,第八节 呼吸窘迫综合症,CPAP,参数调节幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高不超过810cmH2O; FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8; 维持血气 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%95% PaCO260mmHg 撤离指征 FiO20.3及CPAP 3cmH2O时，PaO2 60mmHg 或TcSO2 92%,第八节 呼吸窘迫综合症

12、,机械通气指征： FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO285%（紫绀型先心病除外）； PaCO26070mmHg伴pH值7.25； 严重或常规治疗无效的呼吸暂停。 具备任意一项即可经气管插管应用机械通气 初调参数和参数调节幅度： 一般情况下每次调节1或2个参数,（3）常频机械通气（CMV）,第八节 呼吸窘迫综合症,常频机械通气参数调节,一般调整参数后15-30分钟检测动脉血气， 根据结果再调整参数，直至血气正常。,第八节 呼吸窘迫综合症,适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,第八节 呼

13、吸窘迫综合症,撤离指征： PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10次/分，FiO20.4时，动脉血气正常，可转为CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗14小时，血气正常即可撤离呼吸机。,第八节 呼吸窘迫综合症,呼吸机相关性肺炎（VAP）：最常见 肺气漏：肺间质气肿、气胸、气腹、纵膈积气、 皮下气肿、空气栓塞 支气管肺发育不良（BPD） 早产儿视网膜病变（ROP） 其他：气道损伤、心排血量减少、PDA、IVH,并发症,第八节 呼吸窘迫综合症,（4）其他,高频震荡呼吸机 确切的临床效果尚有待于进一步证实 ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高,第八

14、节 呼吸窘迫综合症,作用：改善肺顺应性，降低呼吸机参数； 明显降低病死率及气胸发生率； 应用指征：确诊的RDS尽早应用（生后24小时内） 产房内预防RDS发生（预防性应用） 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺),3.PS替代疗法,第八节 呼吸窘迫综合症,临床常用PS种类、名称及来源,第八节 呼吸窘迫综合症,PS使用方法 时间： a.对于胎龄较小和出生体重较低的早产儿，出生后最好立即给予PS，可预防RDS的发生或减轻RDS的严重程度； b.对于已确诊的RDS患儿，应立即给予PS； c.对于部分RDS仍在进展的患儿（如持续不能离氧，需要机械通

15、气），需使用第2剂或第3剂PS。 剂量：根据所用PS的不同，其剂量亦不相同。 多数首次100-200mg/kg,再次给予100mg/kg。 方法：药物（干粉剂需稀释）摇匀后经气管插管缓慢注入肺内。,第八节 呼吸窘迫综合症,注意事项： 使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置； 因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力； 应用PS后，当潮气量迅速增加时，应及时下调PIP，以免发生肺气漏； 预防性应用PS时，应尽量避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。,第八节 呼吸窘迫综合症,INSURE技术（气管插管-使用PS-拔管，使用CPAP）,-2013年欧洲RDS指南,第八节 呼吸窘迫综合症,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,第八节 呼吸窘迫综合症,(1)严格限制入液量，并给予利尿剂； (2)静脉注射消炎痛（吲哚美辛） 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛） 可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； (3)布洛芬： 剂量：首次10mg/kg，首次用药后24、48小时再各用1 次，每次5mg/kg； (4)手术结扎：若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重 影响心肺功能时应行手术结扎,4.P