肿瘤营养治疗指南解读PPT

1、,2019年版肿瘤营养治疗指南解读,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 潘宏铭,肿瘤患者营养不良现状,2,Halpern-Silveira D, et al. Support Care Cancer. 2010;18(5):617-625; 2. Laviano A, Mequid MM. Nutrition. 1996;12(5):358-371; 3. Bozzetti F. In: Payne-James J, Grimble G, Silk D, eds. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. 2nd ed. London:

2、GMM; 639-680; 4. National Cancer Institute. Nutrition in Cancer Care. /cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1. 5. Dewys WD, et al. Am J Med 1980;69(4):491-7,恶性肿瘤确诊时，约半数患者存在营养不良 在某些肿瘤，高达85%的患者可在治疗过程中发生营养不良和体重降低,营养不良和体重降低在肿瘤患者是常见现象,The Impact of Nutritional St

3、atus, Nutritional Risk, and Nutritional Treatment on Clinical Outcome of 2248 Hospitalized Cancer Patients: A Multi-Center, Prospective Cohort Study in Chinese Teaching Hospitals Hongming Pan a , Sanjun Cai b , Jiafu Ji c , Zhiwei Jiang d , Houjie Liang e , Feng Lin f 65(1):62-70.,住院肿瘤患者接受抗肿瘤治疗后(入院时

4、)存在营养风险和营养不良的比例分别为40.2% (26.4%)和28.0%(11.6%) 营养风险,营养不良出现率最高的分别为治疗后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%） 虽然营养治疗率为42.3%，但约一半为单瓶输注，其中有大于50%的有营养风险患者未予营养治疗 其中高龄（70岁）、III-IV期患者及消化道肿瘤患者发生基础营养不良的比例更高 NRS 20023分患者较无营养风险患者在抗癌治疗过程中不良反应发生率更高（23.6% vs. 15.5%）,中国肿瘤患者的营养状况堪忧！,调查2248例中国住院肿瘤患者 营养风险率为 40.2% 营养不足率为 28.0% 营养不足率相关因

5、素：消化道累及和中晚分期 营养治疗率为 42.3%，约一半为单瓶输注 50%有营养风险的患者未予营养治疗,Pan Hongming, et al. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70,Multifactorial etiologies for body weight loss and metabolic abnormalities in cancer patients.,Marn Caro MM, et al. Clin Nutr. 2007;26(3):289-301.,体重下降 骨骼肌丢失,肿瘤患者营养不良的原因,营养不良影响临床结局,肿瘤患者体重下降 生存时间缩短

6、,约20%肿瘤患者直接死于营养不良 仅5%的非主观体重丢失也会导致生存率的降低,机体免疫力下降,对抗肿瘤治疗的 耐受性降低,营养不良肿瘤患者的5年生存率显著低于没有营养不良的患者,Canada / Europe advanced cancer cohort (n=8160) and validation cohort (n=2963) Multivariate survival analysis controlling for age, sex, cancer site, stage, and ECOG-PS. Relationships for BMI and %WL to overall

7、survival were examined,JCO 2015; 33(1)：90-9,基于体重丢失和BMI的生存分级系统,证实了基于体重指数（BMI）的体重丢失量可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存,Different colors denote p10-15% BMI5分 白蛋白4周），建议行内镜下经皮胃造瘘（PEG）等 对接受高剂量化疗和造血干细胞移植的患者，入院时应进行营养筛查和评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育和膳食指导、ONS、EN和/或PN的营养治疗，保证充足的营养摄入,化放疗患者营养干预的指征,注重对恶心、早饱感

8、、厌食、口腔溃疡等可能影响食物摄入症状的干预；采取各种措施改善进食，如使用胰酶促进消化、使用延缓胃肠道快速蠕动的药物以促进肠吸收 不伴严重代谢紊乱的营养受损经营养治疗后易于纠正； 伴有严重代谢紊乱的患者，营养治疗可减轻其严重程度，但难以完全逆转这些变化，建议给予多学科综合治疗,化放疗患者营养干预的指征,终末期患者的营养治疗,34,缓解症状，减轻痛苦，保证患者的生活质量，维持体重,营养治疗目标,恶液质分期,Lancet Oncol. 2011;12(5):489-95.,肿瘤恶液质最好的治疗方法是有效的抗肿瘤治疗 若无有效抗肿瘤治疗，则难治期的病情难以逆转,不同的恶病质期应采用不同的治疗方案；恶

9、液质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗,终末期患者常伴随有严重的恶液质,36,恶液质定义：以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征,Fearon K, et al. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495. Curr Opin Pharmacol. 2015 ;22:100-6,终末期患者的营养治疗,宿主 肿瘤 相互 作用,促动力药,对症治疗为主的综合治疗,不强求正氮平衡或氮平衡,非药物治疗,家庭支持,保持适量的体力活动,心理治疗,临终的大部分患者仅需少量的食物和水来减少饥渴感,肠内营养(EN) 饮

10、食、口服营养素补充(ONS)、管饲,肠内+肠外营养 (EN+PPN) 经口摄入或管饲 无法满足营养需求,肠外营养(TPN) EN 耐受差或 GI 功能不全,营 养 风 险 筛 查 与 评 估,营 养 教育 和 膳食指导,Arends J et al., ESPEN Guidelines, Clin Nutr 2006, 25:245-259. Bozzetti et al., ESPEN Guidelines, Clin Nutr 2009, 28:445-454 August DA et al. ASPEN Guidelines, JPEN 2009, 33:472-500,肿瘤患者的三阶梯

11、营养治疗策略,脂肪,蛋白质,碳水化合物,应超过1g/(kgd), 建议达到1.5g2.0g/(kgd),供能占总能量55%65%,能量： 2530kcal/(kgd),肿瘤患者营养素需求,对于存在胰岛素抵抗，体重减轻肿瘤患者， 推荐增加脂肪供能比例,补充每日所需的维生素和微量元素 全肠外营养超过1周则必须补充维生素和微量元素,标准的整蛋白配方 选择特殊营养配方,免疫营养素,免疫营养素,免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性反应的一类特殊营养物质 常用的免疫营养素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acid，n-3 PUFA） 对存在体重减轻风险或营养不良的晚期肿瘤化疗患者，推荐鱼油或n-3 PUFAs来稳定或改善患者食欲、体重、瘦体重,营养治疗路径的选择,41,维护肠屏障功能，促进肠蠕动 促进蛋白质合成、肠道组织的康复 调控免疫功能 能改善门静脉系统循环，改善肝胆功能 应