甲状腺疾病诊治中的问题

1、甲状腺疾病诊治中的问题,中南大学湘雅医院内分泌科 雷闽湘,内容,甲状腺机能亢进症 甲状腺机能亢进诊断中的问题 甲状腺机能亢进症治疗中的问题 妊娠甲状腺疾病管理 甲状腺结节,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进诊断中的问题 甲亢症状程度并不与FT3和FT4存在很强的关联性，但与年龄成反比； 甲状腺肿大的程度、阻塞症状以及Graves眼病的严重程度可与甲亢的程度及症状不符； 对所有已发现的或怀疑甲亢的患者均应进行系统全面的问诊和体格检查,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进诊断中的问题 下列情况下要排除甲亢： 1）心悸、心律失常、心音亢进 2）消瘦 3）厌食、纳差、腹泻 4）情绪异常、睡眠障碍 5）重症肌

2、无力,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进诊断中的问题 怀疑患有甲亢：采用血清TSH测定进行初始的筛查试验 高度怀疑甲亢：初筛时同时评估血清TSH与FT4水平 未诊断GD但具有甲亢临床表现的人群应进行放射性碘摄取率检查；若存在甲状腺结节需加做甲状腺扫描。 TRAb，常被应用在甲状腺扫描和摄取率均无法进行或为禁忌时。大多数TRAb测定是针对GD而特有的,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进诊断中的问题 鉴别诊断： 1）亚急性甲状腺炎 2）无痛性甲状腺炎 3）产后甲状腺炎 4）甲状腺激素不敏感综合症 5）垂体性甲亢 6）异位TSH综合症,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 治疗方案选择 药物治疗

3、 手术治疗 同位素治疗,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 药物治疗 适应症 症状缓解可能性大的患者（尤其是轻症的，轻度甲状腺肿大的，TRAb阴性或低滴度的女患） 伴有增加手术风险疾病的老年患者或预期寿命较短的患者 在护理机构内寿命有限及不能遵从放射线安全条例的患者 颈部曾经接受过手术或经受过外照射的患者 缺乏大容量甲状腺手术入径的患者 患有中到重度活动性Graves眼病的患者,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 药物治疗 （2）禁忌症 对长期应用ATD治疗产生主要副反应的患者禁忌 （3）影响患者选择的因素 患者选择ATD治疗： 是把症状缓解的可能性、避免终生TH替代治疗、

4、避免手术风险和暴露与放射性物质放在首位 对ATD的副反应、连续监测的必要性，以及疾病复发的可能摆在次要位置,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 药物治疗 （4）用药注意事项 应告知患者ATD的副作用以及当患者出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、乏力、发热或咽炎等症状时有必要马上通知医生。在应用ATD之前以及每次随访中，医生应叮嘱患者当他们出现粒细胞缺乏或肝损伤的症状时应立即停药并通知医生。,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 药物治疗 （4）用药注意事项 在开始应用ATD治疗GD之前，我们主张所有患者进行一次包括有白细胞分数的基线全血细胞计数，以及包括胆红

5、素及转氨酶在内的肝功测定。治疗过程监测血常规、肝功、过敏反应，对于过敏反应处理：轻微的皮肤反应可在不停用ATD的同时加用抗组胺药治疗。产生ATD持续性的轻微副作用时可停药，改为放射性碘治疗或手术治疗，若无法行放射性碘治疗或手术治疗时可选择其他ATD继续治疗。在严重过敏反应的病例中不推荐使用其他ATD。,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 药物治疗 （4）用药注意事项 治疗疗程约长达12-18个月，在治疗过程中监测甲状腺功能调整剂量，当TSH正常时可减量或停药。在停ATD前需测定TRAb水平，这有助于预测哪些患者可以停药，TRAb水平正常提示疾病恢复的可能性大。,甲状腺机能亢进症,甲状

6、腺机能亢进治疗中的问题 同位素治疗 （1）适应症 未来期待妊娠的女性（期待接受放射碘治疗达4-6个月以上且甲状腺功能正常时怀孕） 老年患者 伴有增加手术风险疾病的患者 曾经接受过手术或颈部经受过外照射的患者 缺乏大容量甲状腺手术入径的患者 ATD治疗禁忌的患者,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 同位素治疗 中国指南中关于131I适应症的描述： 绝对适应症：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节

7、合并甲亢 相对适应症：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 同位素治疗 禁忌症 妊娠，哺乳，同时存在或怀疑存在甲状腺癌，缺乏对放射性治疗安全指南依从性的个体，以及在4-6个月内计划妊娠的女性 （3）影响患者选择的因素： 患者选择131I治疗： 把更好的获得对甲亢的可靠控制、避免手术风险和应用ATD治疗的潜在副作用放在了首要位置 把需要终生应用TH替代治疗、迅速改善甲亢症状、避免潜在的恶化、或防止Graves眼病（GO）的发生摆在了次要位置,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题

8、同位素治疗 注意事项： 对于随甲亢的恶化产生并发症风险在不断提高的GD患者（尤其对于那些症状十分明显或TF4水平为正常上限2-3倍的患者）应考虑在进行放射碘治疗前应用甲巯咪唑预治疗。如果应用MMI进行预治疗，必须在放射碘治疗前3到5天停药，且在放射碘术后3到7天才能再次起用，并在其后4到6周内随着甲状腺功能恢复正常而逐渐减量 在进行放射碘治疗之前，其它并发疾病应得到最佳的治疗。,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 同位素治疗 注意事项： 对Graves甲亢患者一次性应用足量放射疗法(通常为10-15mCi)。 在进行放射碘治疗前48小时应该为所有具备分娩潜能的女性做妊娠试验。医生应在

9、放射碘治疗前进行此试验并证实结果为阴性。 医生实施放射碘治疗应向患者提供有关放射治疗后安全防范信息的书面建议。如果患者不能遵从防范措施，则应选择其他的治疗方案。,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 同位素治疗 注意事项： 对于随甲亢的恶化产生并发症风险在不断提高的GD患者（尤其对于那些症状十分明显或FT4水平为正常上限2-3倍的患者）应该在进行放射碘治疗之前应用-阻滞剂。 GD患者接受放射碘治疗1-2个月内的随访应包含对FT4和TT3水平的评估。若患者仍存在甲状腺毒症，应每隔4-6周进行一次生化监测。 在接受放射碘治疗后6个月Graves甲亢仍存在，或治疗3个月后机体的反应极小，则建

10、议再次行放射碘治疗。,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 手术治疗 适应症： 具有压迫症状或重度甲状腺肿大(80g)患者 相对较低的放射性碘摄取率 证实或怀疑甲状腺癌的患者（例如：可疑的或不明确的细胞学表现） 无功能的或低功能的大结节，合并甲状旁腺功能亢进需要手术的 在4-6月内计划妊娠的女性（如果选择放射碘治疗可能不能在这段时间内TH水平恢复正常） 患有中到重度活动性Graves眼病的患者,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 手术治疗 （2）禁忌症 绝对禁忌：伴有严重的心肺疾病、癌症晚期、或其他消耗性疾病 相对禁忌：妊娠 （3）影响患者选择的因素患者选择手术治疗： 把立即

11、而可靠的控制甲亢、避免暴露于放射性物质以及ATD的潜在副作用放在首位 把潜在的手术风险及终生应用TH替代治疗的需要摆在了次要位置,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 儿童和青少年GD患者的处理 Graves病儿童患者可使用甲巯咪唑、131I治疗或甲状腺切除术治疗。131I治疗在很小的儿童(0.05 mU/L时。 强烈建议以下患者治疗亚临床型甲状腺功能亢进症： 所有65岁患者、未行雌激素或二磷酸盐化合物治疗的绝经女性患者、心脏危险因素、心脏病或骨质疏松症、有甲状腺功能亢进症状的。,甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进治疗中的问题 妊娠时期甲状腺功能亢进症的处理 亚临床型甲状腺功能亢进症（S

12、H）的管理 关于年轻或绝经前SH女性患者血清TSH0.1mU/L，需考虑予65岁和心脏病或甲状腺功能亢进症状的这种亚临床型甲状腺功能亢进症进行治疗,妊娠甲状腺疾病管理,ATA指南建议：应进行妊娠妇女甲状腺病史筛查,所有妊娠妇女首诊时应筛查其甲状腺病史，是否有甲状腺功能异常和/或服用L-T4或抗甲状腺药物史。,Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum,中国指南推荐：怀孕前和妊娠早

13、期筛查甲状腺指标,2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,高危人群筛查？,普通人群筛查？,妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义,甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史,1型糖尿病,甲状腺疾病家族史,甲状腺肿,甲状腺抗体阳性的妇女,有甲减的症状或临床表现,不孕妇女,曾行头颈部放射治疗,肥胖症（BMI40kg/m2 ）,其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等,服用胺碘酮,服用锂治疗,碘放射造影剂暴露的妇女,30岁以上妇女,2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,什么时机筛查？,孕前,妊娠8周以前,2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指

14、南,筛查时选用哪些指标？,TSH、FT4、TPOAb,2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,中国指南推荐的参考值,2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,ATA指南建议的TSH参考值,Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum,如何筛查？,Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and M

15、anagement of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum,妊娠早期筛查流程,如何处理？,2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠甲状腺功能减退 妊娠期临床甲减疾病 妊娠期亚临床甲减疾病,临床甲状腺功能减退的定义,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。,妊娠期临床甲减的诊断标准,指南指出： 临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险 证据肯定，必须给予

16、治疗,推荐级别：A,接受治疗的临床甲减孕妇的胎儿无需额外监测,当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也不需要任何额外的监测措施,指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值,孕早期：11.49-18.84 pmol/L 孕中期：9.74-17.15 pmol/L 孕晚期：9.63-18.33 pmol/L,小 结,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗 妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响，无需额外监测 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也

17、诊断为临床甲减,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,指南指出：亚临床甲减增加 不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,妊娠期临床甲减和亚临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减和亚临床甲减推荐首选L-T4治疗,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常 具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH80%，但敏感性较低，29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%,高清晰甲

18、状腺超声检查,结节恶性变的特征： 低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中 低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱,甲状腺核素显像,惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节” “热结节”占10%，“冷结节”占80% “热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。 当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏

19、感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95% FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,AACE/AME/ETA指南提出 FNA指征,1.大于1cm实性低回声或极低回声结节； 2.任何大小结节具备以下任一超声恶性征象前后径大于横径， 低回声或极低回声 边界不规则或浸润 甲状腺包膜被侵袭 微小钙化 结节内血流增加或紊乱 可疑的颈部淋巴结肿大

20、 如合并两项恶性的阳性预测值更大,甲状腺细针吸取细胞学活检,FNA可能因为不能获得满意标本而失败，其原因： 操作技术不够熟练 细胞病理学家经验不足 标本中细胞数目过少或是没有细胞 标本被稀释或为囊性液体,辅助检查,中国甲状腺疾病指南 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状腺超声检查 甲状腺核素显像只对10左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢的患者 怀疑结节恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行FNA,判断甲状腺结节良恶性时须注意的几点,结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见 结节的良、恶性与结节是否可触及无关 结节的良、恶性与结节单发或多发无关 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关,甲状腺恶性结节的处理,绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术 甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难