外科体液失衡

1、外科，外科患者体液失调，吴国浩复旦大学附属中山医院，第一节摘要，第三章外科患者体液调节，体液分布，细胞内液体40%男性功能性细胞外液体13% 60%组织间液体成人体液细胞外液体15%非功能性细胞外液体(关) 第三章外科患者体液调节，组织间液体=功能性细胞外液体无机能细胞外液体结合组织液体和脑脊液、关节液和消化液等所谓通透性细胞液。 大量损失会导致体液成分发生重大变化。组织间液的10%，体重的1% 2%，第三章外科患者的体液调节，细胞内、外液的电解质浓度(mmol/L)，细胞外液的主要阳离子是na，主要负离子是Cl-，HCO3-和蛋白质。细胞内液体的主要阳离子为k，Mg2+，主要负离子为HPO4

2、2-和蛋白质。细胞内外液体的渗透压等于290 310mmol/l。第三章手术患者的体液调节，第三章手术患者的体液调节，下丘脑-垂体-抗利尿激素肾素-醛固酮，细胞外液体容量-血容量-血压-血管收缩肽，肾血流肾小球滤过32;na再吸收心脏排出量外周阻力，第三章外科患者的体液调节，动脉ph: 7.400.05血液的缓冲系统是HCO3-/H2CO3中最主要的，维持酸碱平衡，第三章外科患者的体液调节，第三章手术患者的体液调节成分不平衡其他离子变化对细胞外液体渗透压没有明显影响，导致K或Ca2或等成分障碍。第三章手术患者的体液调节，第一章水和钠代谢障碍，第三章手术患者的体液调节，(1)急性水不足，混合水不

3、足外科最容易发生的水，钠均匀损失细胞外液体渗透压正常，第三章手术患者的体液调节，病理矿泉和钠比例损失，血清钠仍然在正常范围内。细胞外液体渗透压保持正常。一开始，细胞内液体不会移动到细胞外空间，其数量不变。体液流失长期持续的话，细胞内的液体也会被转移到外面，导致细胞缺水。第三章手术患者的体液调节，细胞内液体，血液浆，组织间液体，等渗透性缺水细胞内外液体变化图，第三章手术患者的体液调节，原因消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液流失感染区或软组织区腹腔感染肠闭塞烧伤，临床症状诊断病史症状实验室：血液浓缩液尿比重增加，原发治疗补充等渗出液损失率再充电：盐平衡，第三章外科患者体液调节，常用平衡盐溶液1.86

4、%，乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液1:2； 1.25%碳酸氢钠溶液和1: 2比例的等盐水。第三章手术患者的体液调节，(2)慢性脱水或二次脱水症钠比失水细胞外液低渗透状态，第三章手术患者的体液调节，细胞内液体，血液浆，组织间液体，低渗透率水的缺乏主要是细胞外液体减少。如果不及时纠正，水分就会转移到渗透压力相对较高的细胞，细胞外液体进一步减少。血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压增加，组织间液体流入血管，组织间液体减少更为明显。，低渗透水不足细胞内外液体变化图，第三章手术患者的体液调节，原因钠过量损失或过量补充剂消化液持续损失大伤口慢性渗出液钠利尿剂应用及钠未充电等渗透脱水时过度补水，第三章手术患者

5、的体液调节，临床症状，32 尿红细胞计数、红细胞容积、血液要素氮等，第三章手术患者的体液调节，处理原则第一章发病时随时检查副标题盐溶液或高渗盐水，及时调整，第三章手术患者的体液调节，低渗透水不足钠公式为钠量(mmol/L)=142mm ，第三章外科患者体液调节，基本知识17毫升Na=1克钠盐日需求：水：2000毫升氯化钠量：4.5克氯化钾量：3 6克尿液40毫升/h高渗透盐水滴速 150mmol/l尿液比重： 第三章外科患者的体液调节，计算输液量根据临床表现，估计体重百分比：体重丧失1%，补充液400 500毫升血钠浓度的水分供应量(ml)=血钠测定值(mmol/L)-血钠正常(mmol/L)

6、 不口渴的舌头干燥，不口渴的血清钠升高血浓度降低，血清钠正常治疗补充水分主要补充生理盐水或补充平衡盐溶液3%氯化钠溶液，水缺乏功能的不同类型，第三章外科患者的体液调节，(4)稀释性低钠血症也称为稀释性低钠血症，使身体总水分摄取量超过排出量，维持体内水分，增加血浆渗透压下降和循环血液量，第三章手术患者的体液调节，原因肾脏引流能力下降ADH分泌过多肾功能损害补充过量补充，第三章手术患者的体液调节，临床症状细胞内，外液量增加，渗透压减少脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增加，肺水肿，结膜下水肿RBC，Hb，HCT。 与临床症状和检查相结合的治疗原则：治疗原发性疾病的过多水和颅内压减少等重要器官功能保护，

7、预防通透性利尿剂更重要，第三章手术患者体液调节，第二章钾代谢异常，第三章手术患者体液调节，正常钾代谢的特征钾含量和体内分布，总钾：50 55 mmol/第三章外科患者的体液调节，钾代谢，钾的来源：50 200 mmol/l/日摄取，植物细胞富含钾，90%被小肠吸收，钾排泄：肾脏90%(由醛固酮调节)，肠道10%的汗液更多应用利尿剂、肾小管酸中毒、急性肾脏衰竭的多尿症、盐皮质激素(醛固酮)过量等，大豆从肾脏排出过多。补液患者长期接受不含钾液体，或静脉营养溶液缺乏钾盐补充。呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，肾脏通路中钾的流失；钾转移到组织内，大量注射葡萄糖和胰岛素，或引起代谢性、呼吸性碱中毒时发现。如果

8、有持续低钾血症，体内经常存在明显的钾缺乏。第三章手术患者的体液调节，第一临床方面可能导致肌肉减弱，第一肢体软弱，以后可能会延长躯干和呼吸肌肉，呼吸困难或窒息。也可以是软瘫痪、腱反射衰退或消失。患者有食欲不振、恶心、呕吐和腹胀、肠运动消失等肠麻痹症状。心脏侵犯主要表现为阻断和节律异常。典型的心电图会导致t波减少、平坦或反转、ST段减少、QT间隔延长、u波过早。第三章手术患者的体液调节，代谢性碱中毒及异常酸性尿，k在细胞内移动，与Na，h的交换增加(分别有3个k，即2个Na和1个h移至细胞内)，减少细胞外液体的h浓度。相反，原曲小管Na，k交换减少，Na，h交换增加，行h增加。这两种作用会引起患者

9、低钾碱中毒。这时尿是酸性的(不正常的酸性尿)。第三章手术患者的体液调节，诊断病史临床症状实验室检查心电图只是辅助诊断手段。第三章手术患者的体液调节，原发性疾病的预防和治疗。补钾最佳口服：每天补钾40 80毫升。氯化钾每天补充3 6g的浓度和速度。每个1000毫升注射不能超过40毫升(相当于氯化钾3g)，速度控制在20毫升/h(相当于氯化钾1.5g/h)以下。补充尿钾参考：补充钾的尿40毫升/h .纠正水和其他电解质代谢障碍：碱中毒和低氯、第三章外科患者的体液调节、5.5毫升/L以上血清钾浓度、高钾血症患者的体液调节、病因和机制钾过量摄取排出333 第三章外科患者的体液调节，临床表现不寻常，意识

10、模糊，感觉异常及四肢无力等，严重高血钾有微循环障碍的临床症状往往有心动过速或心律失常。 最危险的是心脏病发作。典型心电图改变为早期t波高度，QT间隔延长，QRS宽度增加，PR间隔延长。第三章手术患者体液调节，停用所有含钾药物的治疗。降低血清钾浓度：促进钾转移到细胞：注入碳酸氢钠溶液；注射葡萄糖溶液和胰岛素；肾功能不全的情况下，加入10%葡萄糖酸钙100毫升，11.2%乳酸钠溶液50毫升，25%葡萄糖溶液400毫升，胰岛素20U，24小时慢慢静脉输液。阳离子交换树脂的应用。透析疗法。抵抗心律失常。葡萄糖酸钙。第三章手术患者的体液调节，第三章钙、镁、磷代谢异常，第三章手术患者的体液调节，(1)体内

11、钙以上体内钙的大部分(99%)储存在骨骼中，细胞外液体钙仅占钙总量的0.1%。钙浓度为2.25 2.75mmol/l，相当恒定。其中50%是蛋白质结合钙，5%是有机酸结合钙，这两者是非电离钙，剩下的45%是离子化钙，起到维持神经肌肉稳定性的作用。很多外科患者会发生钙代谢紊乱，特别是低钙血症。第三章外科患者的体液调节，低钙血症的原因：急性重症胰腺炎，坏死筋膜炎，肾功能衰竭，消化道瘘和甲状旁腺功能障碍(甲状腺切除术错误，颈部放疗)等。临床方面与血清钙浓度降低后神经肌肉兴奋性提高有关，有救主和手指(脚趾)末端的麻木和针刺感，手足痉挛，肌腱反射亢进，Chvostek综合征(次经岛前神经引起面肌的无任收

12、缩)阳性。钙浓度低于2mol/l，具有诊断价值。第三章外科患者体液调节，积极治疗原发性疾病。为缓解症状，10%葡萄糖酸钙10 20毫升或5%氯化钙10毫升静脉注射，必要时8 12小时后反复注射。长期治疗患者可以逐渐被口服钙和维生素d代替。第三章外科患者体液调节，高钙血症的原因：主要见于甲状旁腺增生或腺瘤形成者等甲状旁腺功能亢进。接下来是骨转移性癌症，特别是接受雌激素治疗的骨转移性乳腺癌。临床特点：早期症状非特异性，钙浓度进一步升高，会出现严重的头痛、背部、四肢疼痛等。甲状旁腺功能亢进症后期会发生全身骨脱钙，多发性性病理性骨折。第三章外科患者体液调节，积极治疗原发性疾病。甲状旁腺功能亢进症可以通

13、过手术治疗，切除腺瘤或增生性纹状体，然后痊愈。骨转移性癌症患者吃钙低的饭，补充水分，促进钙排泄。静脉注射硫酸钠可以增加尿中的钙，但效果并不重要。第三章手术患者的体液调节，(2)体内镁的异常60%存在于骨骼中，其余几乎全部在细胞内。其中38%在软组织的细胞，20%在骨骼肌，1% 2%在细胞外液体。镁对神经活动的调节、神经肌肉兴奋性转移、肌肉收缩、心脏兴奋性等都有重要作用。正常血镁浓度为0.70 1.10 mmol/l。第三章手术患者的体液调节，镁缺乏的原因：饥饿、吸收障碍综合征、肠瘘等长期胃肠消化液损失，长期静脉输液时不含镁。临床特点：与缺钙非常相似，有肌腱炎、手足痉挛、Chvostek综合征阳性等。血清镁浓度不一定与身体镁缺乏平行。也就是说，镁缺乏时，血清镁浓度不一定下降。镁负荷试验具有诊断价值。正常人静脉注射氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%很快就会从尿液中排出。镁缺乏是注入量的40%-80%保持在体内，几乎没有尿镁。第三章手术患者的体液调节，治疗可静