重点部门管理制度及流程

1、重点部门管理制度和流程第一节重点部门管理制度一、对象重点部门包括手术室、供应室、导管室、重症监护室、血液净化室、急诊科。 管理基本要求：1、配置合理，严格区分清洁和污染区域，环境清洁、安静、舒适、安全。2 .基本设备齐全，已应用，处于备用状态。3、规章制度健全，岗位职责明确，工作有序。4、建立护理质量检查评价制度，定期组织评价。5 .制定护理人员培训和考核计划，重视护理队伍。6 .定期组织护理业务学习，开展护理检查室。7、建立护理失误、事故登记报告制度，定期分析讨论。8、做好护理资料的统计工作，进行动态分析和评价。二、重点环节管理制度1 .患者识别管理制度(1)住院患者必须做床卡。(2)治疗、

2、护理时无法与医务人员合作有效核对的患者(手术、昏迷、昏迷、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等)和成批治疗的伤者(2人时)，必须使用手足胶带，作为患者身份识别信息的载体。(3)患者的身份识别方法有床尾(头)卡对照、双向对照(开放问题对照)、手脚胶带对照、病历(卡)对照、注射座位单球对等。 在进行标本采集、给药、输血等各种诊疗活动前，应严格执行检查制度，至少两种患者识别方法并用(禁止仅以房间和床号为识别依据)。(4)必须转移、接受患者，认真识别患者的身份。 具体的方法如下运输、接受患者时的患者识别方法流项目的传送接收患者的识别方法识别路线识别内容门急救患者去病房、手术室、I

3、CU手牌带(双向对照)、病历姓名年龄(性别)手术室患者去病房和PR成人手牌带(双向对照)、病历(卡片)姓名、床号、年龄(性别)新生儿脚标带(脚环)、小吊牌、婴儿记录单母亲的名字、床号、新生儿的性别从病房、PS患者到手术室手牌带(双向对照)、床尾(头)卡床号，名字产房患者去病房和PS成人手牌带(双向对照)、病历(卡片)名字、床号、年龄(性别)新生儿脚标带(脚环)、小吊牌、婴儿记录单母亲的名字、床号、新生儿的性别从病房、PS患者到产房手牌带(双向对照)、病历(卡片)床号，名字从病房(ICU )患者到ICU (病房)手牌带(双向对照)、病历(卡片)姓名住院号码(5)转床转科时，必须立即更新新人磁带信

4、息，两人核对，确保患者身份识别信息和磁带信息一致，执行相关记录和交接。2 .患者背带佩戴规范(1)根据指标严格执行安装作业，因原因未安装者必须在病区备注栏中明确记载。(2)用深蓝色圆珠笔把手牌的各栏一个一个填写，字写清楚，严禁重画。(3)填写手牌后，佩戴时2名护士在床边对照后，在手牌正面右下(血型栏下)用分子/分母填写姓名或姓名(病区内有同姓时填写全名)。(4)在班上护士只能执行一人对照的情况下，先由一人认真对照后佩戴签名，在等待下一班护士(具体负责部门由各科定制)的接班人时对照并填写姓名或名字(病区内有同姓)(5)手牌带原则上可以戴在右手上，特殊情况下可以戴在左手上。 手牌带张力适度，以可放

5、食指为标准，切除多馀长度，尤其是水肿患者观察手牌带的紧张度，发现不合适。 双上肢约束患者，就能戴在脚上，容易核对。(6)预定接受手术患者的手牌在术前一天的日班和夜班、日班交替时佩戴，剩下的患者根据病情的需要和变化适时佩戴。(7)因各种原因磁带破损时，更换时请遵守本规范。(8)患者不能配合有效的对照因素去除时，立即去除胶带。3 .防止药物副作用的方案和过程(1)危险因素1 )医生的指示未正确输入。2 )药物使用不规范。3 )护理缺陷管理相关制度没有认真执行。4 )患者自身因素对使用的药物产生的副作用。(2)预防方案一)加强护理安全教育和训练。2 )严格执行药物治疗规程。3 )严格执行检查制度和无

6、菌操作技术。4 )认真实施护理缺陷管理相关制度。(3)处理流程马上停药或寻找原因。根据相关程序进行报告根据需要实施相关的实物存档。稳定患者的感情加强对病情的观察用药中或用药后发生异常创造记录按照医生的指示实行相关措施通知医生、护士长担任接班人4 .输血管理制度(1)护士必须按照医生的指示实施血液和输血工作。(2)护士接到输血医生指示时，认真核对医生填写的输血申请书和配血单的正、副联，把正确、完整的输血配血单的副联标签贴在配血管上。(3)护士采集患者的血液标本进行配血试验时，2人在患者的床边对照(包括姓名、性别、年龄、病房、床号、血型、诊断)采集血样。 “配血票”、“配血管”、“受血者”三者都可

7、以准确采血。 采血后两人分别在配血票上签了全名。 如果两个以上的患者必须同时分血的话，必须一次分血形成一个人的血管。(4)提取配血后，专家将受血者的血液样本和输血申请书、配血单送到血库。(5)配血合格后，专职护士向血库接收血液，输送血液。 采血和出血双方要检查患者的姓名、性别、事件编号、门急救/病房、床号、血型、血液有效期和配血试验结果，以及保存血液的外观等，如果有关信息没有错误，双方签字后出血，采血护士在采血审查栏填写全名。(6)血液一旦从血库出来，就不能回到血库。(七)血袋有以下情况之一的，一切不得发送或接受1 )标签破损，文字不清楚2 )血袋有破损、出血3 )血液中有明显的凝块4 )血浆

8、呈乳糜状或暗颜色5 )血浆中有明显的气泡、絮凝物或粗大粒子6 )在不摇晃时，血浆层与红细胞界面不清楚，或界面出现溶血7 )红血球层呈紫红色8 )过期或其他应该验证的情况。(8)护士收到患者的血型鉴定表时，两人要认真核对(姓名、床号、住院号码)，一定要把患者的血型通知患者或其家人，把血型鉴定表单独贴在检查报告书贴纸上，两人在血型鉴定表的右上角填写全名夜班护士术前准备检查血型鉴定表，重患者的血型写在手牌上。 手术室护士除常规对照外，还应术前与冷静患者进行血型对照。(9)从血库回到护理单元的血必须尽快输血，不能自己储藏血液。 输血前应轻轻混合血袋内的成分，避免剧烈振动。 血液内不能加入其他药物。 稀

9、释只能用静脉注射生理盐水。(10 )护士执行输血医生指示时，首先2人正确执行输血“三检十一对”制度，检查有关信息无误后，再2人将病历、输血传票和血一起拿在患者床上检查姓名、床号、住院号码和血型，输血时每人一张操作后，操作者和对照者在各自的输血发票栏中填写全名。1 )三检：检查血液有效期检查输血装置是否符合标准、完整、在有效期内的血液质量。2 )十一对：床号、名字、性别、年龄、住院号/门急救号、病区、血袋号、血量、血液成分、血型鉴定票、交叉配血试验票。3 )血液制品，如全血、血浆、血细胞、血小板均须进行输血三次检查。(11 )输血前后静脉注射生理盐水清洗输血管道。 在连续输血不同供血者的血液的情

10、况下，前一袋血液输血后，静脉注射生理盐水清洗输血器，继续输血下一袋血液，每次输血前两人要在床边对照。(12 )在输血过程中，首先要放慢速度，根据病情和年龄调整输血速度，并严格观察有无输血反应，如果发生异常，要及时处理1 )减速或停止输血，静脉注射生理盐水维持静脉通路。2 )立即通知值班医生和输血科(血库)值班人员，及时进行检查、治疗和急救，调查原因，做好记录。3 )如果怀疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即报告上级医生，在积极治疗的同时，进行以下对照检查使用血申请书、血袋标签、交叉配血试验记录受血者及供血者ABO血型、Rh(D )血型。4 )输血过

11、程中发生不良反应时，应立即停止输血，剩馀血液制品和输血器具应在血库中检查。5 )与医生和血液库合作进行输血不良反应的各种检查。(13 )护士立即回收输血袋并登记在专用记录书上，回收的血袋装入黄色塑料袋，集中保管在冰箱的冷藏室，24小时内职员在血库上签名送回，至少保存一天后集中处理。5 .转科制度(1)危重患者的交接顺序危重病人由医务人员护送转出、转入护士的交接(身份确认)为病人连接各种仪器设备。根据转科护理记录书的内容进行书面交接继续观察患者的皮肤、输液、各种导管等情况双方确认书面签名导管的固定和输液速度的调节观察生命体征、意识、各设备的运转情况通知医生(2)手术患者的交接顺序1 )术前部分：

12、护士带着手术患者的病历，和手术室工作人员检查了手术程序书的页面，到床边去了手术室工作人员带他去医院接病人写下手术患者的护理记录(首页)，交接手术室工作人员和手术中的磁带(病历、影像资料、手术中的磁带等)核对床号、名字、皮肤准备情况等建议患者取排尿和假牙的饰品等把病人护送到电梯门口嘱咐家属等到手术患者家属的接待室2 )术后部分：手术患者回到病房护士和麻醉科医生一起在床边交接患者(确认身份)协助手术室工作人员指导病人上床观察、固定导管判断患者的意识、生命体征、皮肤状况给予与麻醉方式相应的体位调节输液的滴速按照医生的指示进行心电监视、吸氧等麻醉科医生测量血压，病房的护士确认麻醉科医生和病房护士交接和

13、签名宣教术后的注意事项按照医生的指示完成治疗完成相关内容的记录(3)急救重症患者的转移流程在危重患者的住院手续结束后护士核对患者的信息和登记评价病情，核对各种治疗规范填写急诊转送病人记录单准备相关的转移用品(氧气、微型泵、简易呼吸器、急救药品、心电图监视器等)通知转入病房(ICU、手术室)，通知患者病情和目前治疗急救器具的使用情况在确认患者的生命体征稳定之后护士和工作人员一起转发病情严重者由医生、护士、工人共同转送生命体征不稳定的人在急救现场抢救稳定后运输在运输途中仔细监视生命体征、意识、输液、导管、各设备的运转等急救护士与转入病房(ICU、手术室)的护士交接患者的皮肤、输液、各种导管、治疗、

14、药物过敏史为病人连接各种机器设备。根据转送传票的内容进行书面交接观察生命体征、意识、各设备的运转固定管道调节输液速度双方确认书面签名备注：运输途中病情变化时，采用附近的原则，在当地进行应急处理，保证患者的生命体征稳定后再运输。6 .危重患者的护理管理制度(1)患者病情危重，可能危及生命的情况下，医生根据患者的病情，打开病危或病情通知和护理水平，护理人员立即与医生合作实施患者的急救工作。(2)参加危重患者救治的护士必须无条件地遵从医生的指示，对救治患者有益的治疗建议，经主办救治的医生认定后，可以用于被救护者，但未经医生许可的建议不得直接执行。(3)原则上，护士不执行口头医生的指示，但为了抢救紧急

15、患者需要执行口头医生的指示时，护士必须重新读一遍，对照医生和药品来执行，防止错误事故。 急救结束对照后，医生必须立即记录医生的指示。(4)护理人员在救治中要加强对患者病情动态变化的观察，随时报告医生指示和病情变化，主持急救医生，认真记录重病护理记录。(5)对躁动、不合作、儿童、昏迷患者进行防坠床、滑倒、摔倒的护理防范措施，应通知家人陪伴。(6)为了保证急救工作秩序井然，原则上不参加急救工作的医疗人员和患者家属不得进入急救现场，但应积极合作进行急救工作。(7)为了保证急救工作的及时有效性，病区的各种急救药品、器械、消耗品应随时处于备用状态，使用后应立即打扫、消毒、补充，东西应恢复原来的所有者，准

16、备再利用。(8)危重患者外出检查时由护士和医生护卫，必要时携带急救药品和物品。(9)进行护理操作、治疗需要保护患者的隐私，必要时用屏风和隔离窗帘隐藏。7 .急救制度急救工作是临床抢救患者生命的重要环节之一，为各护理单元在急救过程中认真协助急救医生的急救工作，保证人、财、物呈现备用状况，提高急救成功率制定本制度。(一)组织形式和人员配置护理人员要配合特大重大危险事件进行急救。 如果成批急救患者分阶段报告，要立即启动瑞金医院突发公共事件应急方案，确保人力和物资充足，急救工作顺利完成。(2)保证急救药品、器材和设备的供应1 )急救器具和设备完整、完整的备用状态，放在定点。2 )救护车五定制度：由定人

17、负责管理(护士长每周检查签字)。 定时清点药物的数量、质量，记录定点保管定量供给定期消毒。3 )急救药物和消毒物品标签的规范、明确、分类配置、定量供给。4 )急救药品、物品原则上不出借，必须长时间占有，保证应急使用。5 )贵重、精密机器由班主任护士保管(呼吸器、心电监视器等)。(3)拯救工作制度1 )参加急救的人必须全力以赴，密切合作，听从指挥，遵守岗位，严格执行各制度。 在医生抢救现场之前，护理人员应根据患者的病情进行应急处理。 危急重症患者应当场应急处理，等病情稳定后再转移。 如果有大量的急救患者，必须紧急开始相关的应急治疗。2 )参加急救护士，必须熟练掌握护理急救技能和急救器具、器械的性能和使用方法。3 )在急救中准确及时