IgA肾病ppt课件

1、1、IgA肾病的诊断和治疗进展、2、1.IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN )是免疫病理学的诊断病名。 特征：肾小球系膜区和毛细血管壁堆积着以弥漫性IgA和IgA为主的免疫复合体，这种病变伴有一定程度的局部性和弥漫性系膜增殖。 临床表现：以血尿最常见，但有多种类型。 由于是Berger在1968年最初报道的，所以也被称为Berger病。 3、IgAN有原发性和续发性两点。 原发性者目前病因不明者继发性是指继发于紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化等其他系统性疾病。 这些病因导致的是继发性IgAN，不在研究范围之内。 原发性IgAN是各种原发性肾小球疾病中常见的类型，也是引起晚期肾功能衰

2、竭的原因之一。4、2 .发病情况发病率欧洲占原发性肾小球疾病肾活检标本中的1620%。 北美约占410%。 在美国约有10%，而在特别的人中，印第安人达到了35%。黑人很少见。 亚洲和澳大利亚的发病率最高，约占30%40%，特别是日本、新加坡、澳大利亚，约占所有肾小球疾病的50%。 我国成人IgAN的发病率约占原发性肾小球疾病的2634%。 我国儿科统计占7.3%。 (全国20单位，7994年，l68 /2315例肾活检标本)。 差异的原因：环境、遗传、医疗普及水平与有无肾脏活检有关。5、客户名发病年龄、性别年龄：任意年龄，以1625岁居多。 我国儿科6岁以上占96.4%，6岁以下占极少数。

3、性别：各国的报道不同。 日本的男女比例为2:1的美国和北欧为36:1，我国约为3:1，但儿科资料不足。6、3 .病因和发病机制IgN的正确发病机制尚未完全清楚，许多因素与发病有关。 目前比较一致的看法是IgAN属免疫复合体引起的肾小球疾病。，7，免疫功能异常，44444444444航空航空航空6几乎所有患者的血清IgA水平或含有IgA的免疫复合体(IgA-IC )上升，与临床发作同步。 支持IgAN是免疫复合物性疾病。 目前认为肾组织上堆积的该免疫复合体主要是多聚体IgA1亚型。 8、抗原的来源食物抗原：含有蛋白质、酪蛋白、面筋蛋白、牛血清白蛋白等。 短期限制鸡蛋、肉、谷氨酸等饮食，部分患者血

4、清IgA-IC水平下降到正常水平，血尿、蛋白尿也减轻，给予牛奶饮食，约1015%患者的血清IgA-IC水平使细菌和病毒上升，如肺炎球菌、肺炎球菌我国乙肝病毒性肝炎相当常见，国人IgAN血清HBsAg阳性率高。 (9)、免疫去除和免疫调节功能异常免疫复合物的过度发生和在膜区域的沉积，主要涉及机体以下因素：10 )粘膜屏障缺陷IgA系统分为血清型和分泌型。 分泌型IgA(SIgA )合成粘膜下固有层的浆细胞是参与粘膜局部免疫的主要抗体，在粘膜免疫中起着抗感染和其他异物侵入的局部防御作用。 消化道中以SIgA为主的Ig作为粘膜保护性屏障，为了阻止细菌对粘膜的吸附、抗体的中和、病毒的失活、食物中的未分

5、解蛋白的吸收，避免了微生物、食物抗原因过度的血循环而发生免疫反应。 如果胃肠粘膜免疫系统受损或存在过剩的抗原，粘膜屏障作用就会减弱，抗原进入血液引起全身免疫反应。11、免疫去除功能缺陷正常人体有完全的IC运输、去除功能。生理上，血液循环中的IC通过传统路径激活补体，固定在补体C3b上，通过RBC表面CR1 (即C3b受体)输送到肝、脾，被表面具有IgFc受体的巨噬细胞去除。 IgAN时这个免疫去除功能下降的原因： IgA-IC通过旁路激活补体，固定补体的能力差，难以被输送到RBC。 红细胞表面CR1的数量减少，通过其结合去除IC的能力显着降低。 IgAN合并肝病时，巨噬细胞的数量减少，IgA-

6、IC的去除减少。12、免疫调节异常的研究显示，IgAN患者产生IgA的淋巴细胞数量增加，这些淋巴细胞可以受到自发或受体外的多克隆刺激而产生IgA，主要是多聚体IgA。 IgA的产生很大程度上依赖于t细胞，产生提示t细胞功能变化的增加。 IgAN时t细胞的功能变化会使IgA特异性地增加t细胞和抑制性t细胞的减少，即CD4/CD8的比例增加，使b细胞合成IgA增加。 13、自身免疫和IgA肾病，某些患者血清中对基膜I、ii及iv型胶原、拉米宁等成分的抗体增加，血清中IgA-纤维蛋白原(IgA-Fn )复合体增加的循环中IgA抗体可与部分IgN患者的系膜细胞反应同种移植也证明，移植肾中新出现IgN病

7、理变化的人达到4050%。 以上关于肾脏固有成分给IgAN带来病原作用的研究和移植了肾脏的IgAN，表示有可能是自身免疫发病，即抗体对正常或“栽培”的抗原发生了自身免疫反应。14、炎症细胞因子和炎症介质的作用，IgAN是以系膜IgA堆积为主的免疫复合体病，主要病理变化为系膜细胞和基质增殖，重症者出现增殖硬化、新月体。 细胞因子和炎症介质在系膜增殖过程中发挥着重要的作用。15、实验证明IL-1在IgAN动物模型中活性提高。 IL-1是多功能细胞因子，直接或通过辅助t细胞间接促进b细胞分裂增殖，增加Ig分泌。 转基因小鼠的动物实验也表明，间膜细胞的增加与血小板衍生的生长因子(PDGF )、胰岛素样

8、生长因子(IGF- 1 )和生长因子(GF )等多种细胞因子有关。 尿检发现IL-6活性增加，且与系膜细胞增殖和小管间质损伤的程度呈正相关。 16、日本学者在30%的IgN患者的肾活检中，系膜区巨噬细胞克隆刺激因子(MCSF )和单核细胞化学吸引蛋白1 (MCP-1 )显示阳性结果，这些化学刺激因子刺激系膜细胞和系膜基质的增殖。 研究证实，IgAN患者的多形核白血球产生明显的过氧化物，引起系膜细胞及系膜外基质的增殖，引起肾小球硬化。 Rantenberg等人证明，系膜区有膜攻击复合体补体成分(MAC )，病变的进展与严重损伤程度一致。 众所周知，MAC(C5b-9巨大分子复合体)刺激肾小球系膜

9、的活性化，扩张血管，释放前列腺素和IL-1，释放活性氧，参与胶原合成等。 在北京大学第一临床医院儿科报告用双标记法IgAN动物模型中，C5b-9和C3堆积在系膜区，也确认了s蛋白的存在(MAC控制蛋白)，特别是在存在粘连和新月体的情况下出现。17、血液动力学的影响、肾脏局部血液动力学因素也可能对IgAN的发病起到一定的作用。 在类膜细胞中有血管紧张素ii的受体的同时，特定的类膜细胞本身也具有分泌血管紧张素的功能。 肾素血管紧张素可收缩系膜细胞，减少毛细血管过滤，增加系膜细胞大分子物质(igaic等)的摄取，引起igaic在系膜区域堆积。18、遗传因素、IgAN流行具有家族性和地域性。 对IgA

10、N家族成员进行调查后发现该成员没有症状，但部分人存在类似的免疫异常，并说明了遗传因素在起作用。IgAN遗传学的研究主要集中在人白细胞抗原(HLA )的IgA基因片段，特别是基因限制片段的长度多态性的研究上，迄今为止并不一致。 据报道，IgAN的发病率与HLAI类抗原(HLA-BW35，BW5 )和ii类抗原(HLA-DR4 )的出现频率有明显的关系。 澳大利亚、法国和美国BW35占优势，日本DR4占优势，我国的报告中DR4和CW2比较常见。 如上所述，IgAN的发病机制还不完全清楚，可能与多种因素有关。 粘膜免疫屏障缺陷、IgA高分子聚合物在循环中增加，生物对免疫复合体的去除能力下降，IgA自

11、身的调节障碍、细胞因子、炎症介质等作用，以及地区和遗传因素都与IgA的发生和发展有关。20，4 .病理特征光镜检查主要波及肾小球，表现肾小球系膜细胞和基质的增殖，随着病情的发展波及肾小球和间质。 根据病情的轻重，1982年WHO将IgA的组织学表现正式分为五个阶段。21，WHO(1982年)将IgA肾病的组织学表现分为5级，级为轻微损害，光学显微镜大部分肾小球正常，少数有轻度系膜增殖，小管和间质无损害的级为微小病变少量节性，伴有地区增殖的级为局部性肾小球肾炎， 不足50%的肾小球呈显着变化，偶尔有局部间质浮肿和轻度炎症细胞浸润的PS级呈现弥漫性膜障碍，伴有增殖和硬化，不足50%的肾小球呈粘连和

12、新月体，明显的肾小球萎缩和间质炎症的PS级为弥漫性硬化型肾小球肾炎，波及80%以上的肾小球，球状硬化、 22，1996年Hass根据肾小球组织学病变的严重程度分为5型，I型：轻微病变型：局部硬化样病变型：局部增殖性肾小球肾炎型：弥漫增殖性肾小球肾炎v型：晚期慢性肾小球肾炎。 Hass认为间质重度纤维化( 40%的肾小管萎缩)是预后不良的重要指标，因此他提出，即使肾小管的组织学变化是那种类型，如果皮质间质的 40%的肾小管萎缩或消失，就属于第五亚型，预后差。23、客户名称免疫病理检查、免疫病理是IgAN诊断的必要条件。 IgAN的定义是单独IgA或以IgA为主的免疫复合体堆积在肾小球系膜区。 一

13、般呈粗大颗粒状或块状分布，部分病例堆积在底膜、上皮下或内皮下。 肾小球沉积的IgA主要是IgA1，多见j链，分泌片极少。 暗示堆积的是多聚体IgA。 有时IgG和IgM会堆积在同一标本上。 C3堆积物的分布与IgA经常相同。 偶尔会有C1q和C4堆积，分解素堆积，提示补体旁路活化。 纤维蛋白(原)的堆积约占2570%。 除了Ig和补体堆积在系膜区外，还有部分患者堆积在毛细血管壁，这样的患者往往是严重的临床症状，预后差。24、电子显微镜检查显示，块状电子致密堆积物伴随肾小球系膜细胞和基质增殖，是IgAN典型的超微病理变化。 部分病例在电子致密物堆积于系膜区的同时，还堆积于基底膜、上皮下及内皮下。

14、 部分病例出现了足突融合。 病变严重者也有基底膜厚、系膜插入、基底膜溶解或断裂等变化。 临床表现发作性肉眼血尿型感染是最常见的诱因，有上感、急性胃肠炎、中耳炎、牙周炎、皮肤脓肿、尿感等。 感染后l3天后，出现肉眼血尿，一般没有高血压、浮肿，约70%的患者在病程中能并发蛋白尿的血尿多的话，尿路刺激症状和有轻度腰酸痛的血尿多持续13天，肉眼血尿消失后，尿能恢复正常，或留下镜下的血尿。 这种类型具有反复发作的特征，间歇期间的长度不同。孩子这种类型最多，约占30%80%。 26、持续性镜下血尿型发病隐藏，除了在难以准确估计经过的通常的尿检查或集体尿筛选中发现的镜下血尿外，一般没有不伴有轻中度蛋白尿的临

15、床症状(也称为无症状尿检查异常型，过去也多由隐匿性肾炎引起急性肾炎综合征型除血尿、蛋白尿外，还伴有水肿和高血压(高血压一般为轻度中度，儿童病例无恶性高血压)，与急性链球菌感染后的肾小球肾炎相似，容易误诊为急性连锁感后肾炎的少数也可以表现为可逆性少尿性急性肾功能衰竭。 这种类型约占4%10%。28、肾病综合征型/伴有大量蛋白尿的临床表现为大量蛋白尿或肾病综合征的不伴有低蛋白血症的部分患者有高血压和肾功能的变化。 这种类型在儿童IgN中占一定比例。29、急性肾炎型少见，肾功能在短时间内急剧恶化，呈现急性肾炎，持续肉眼血尿、大量蛋白尿的高血压与病情的迅速发展有关。 注意IgA肾病全过程中血尿和蛋白尿

16、的程度有变动，要定期检查的少数患者生病隐藏，没有自觉症状，孩子容易无视，到诊断时出现肾功能衰竭。注意，30、IgA肾病全过程中血尿和蛋白尿程度有变动，要定期检查的少数患者生病隐藏，没有自觉症状，孩子容易无视，到诊断时出现肾功能衰竭。31，临床表现与病理的关系，临床表现与光镜下病理的关系发作性肉眼血尿型，一般无明显硬化性变化的无症状血尿型，轻微病变多伴有局部间膜增殖，或表现为局部间膜性肾小球硬化和间质病变。 不伴有肾功能不全或/高血压者，可显示多种硬化性病变、局部性硬化及重肾间质病变。 肾病综合征型或大量蛋白尿型，经常表现为局部硬化或重肾小管间质病变，但也有例外，部分有肾病临床表现的儿童，病理呈轻微病变，且有2/3的儿童对激素治疗有反应。 在急性肾炎型中，形成了很多新月体，并伴有肾小球毛细血管前缀坏死和(或)间质血管病变。 有必要注意很多IgN患者的临床表现和病理表现的轻重不一致，临床是无症状血尿，病理是局部增殖、硬化等严重病变。 32、临床表现与免疫病理关系只有IgA堆积者，肉眼血尿的发生率达到80%。 IgA IgM组和IgA IgG IgM组肾病综合征的发生率高，高血压也多。 Ig和补体是系膜伴有毛细血管壁堆积者，临床上蛋白尿多，肾病综合征发病率显着高，预后差。 33，6 .实验室检查免疫学检测部分IgAN患者的血清IgA增高