护理记录书写规范

1、.护理记录书写规范一、基本要求(a)护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是医疗记录不可缺少的组成部分。(。(b)记录必须客观、真实、准确、及时、完整(c)时间为24小时，例如上午7点73:0，中午效应12点写243:00，午夜12点1分2天的日期03333001。上午7点到下午7点的记录用蓝色笔写，下7点到下7点的记录用红色等写。(4)写的时候可以使用中文或医学用语，可以在一般外语缩写或没有正式中文翻译的症状、征兆、疾病名称等方面使用外语。测量单位的创建精确：mmHg、mmol/L、u/L等。(e)护理记录(住院评估，普通/重症护理记录)、手术护理记录和医疗记录一起长

2、期保存(6)护理记录必须文字整齐，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点准确，书写过程中出现错别字时，要在字上划双线，不能用刮痕、粘贴、涂抹等方法盖住或去掉原字。每页更正字数超过3个，重新记录。(7)护理记录按规定填写，各班由注册护士签名：实习护士写的记录，应带注册护士复查签名；见习护士应根据护理部能完成本专业的实际情况，制作多种护理记录。上级护士有责任审查下级护士对护理记录的修订，修订时用红笔划双线，签名，注明修改日期，并保持原有记录的明显区别。每页更正字数超过3个，重新记录。(9)因抢救危重患者，未能及时填写护理记录的，应在急救结束后6小时内如实填写。二、住院评估(a)亮子完全填充，包括患者姓

3、名、性别、部门、床号、ID号等。住院方式可以填写：门，特快，步行，推车，拥抱，转入等。(b)各评价内容由护士与患者或家人对话，通过身体检查获得，并可与医生一起询问病史。简要病史，目前病史专业阳性检查结果。(3)用青黑色墨水填写，在相框中的项目后面用“”标记，没有内容的人填写“无”。所有的阳性成果都用红笔在其后做了“标记”。(d)过去史是用蓝色笔写的(e)过敏史，过敏源用红笔写。饮食禁忌是患者住院前不要吃肉、蛋白质、虾、民族信仰禁忌之类的食物。睡眠，营养状况，饮食习惯过敏史，家庭史写医院前，其馀写医院后。住院评价在住院后8小时内完成，为夜班紧急住院的患者可以在24小时内完成。评估后签名，填写评估

4、时间。三、护理记录(a)每个住院患者必须建立护理记录。患者例外(调查结果发现了问题，进行了处置)。(b)护理记录应包括：天、时间、生命体征、接近量、状态观察和治疗护理措施及效果。(三)状态观察及护理措施和效果记录要求：及时准确、简明、强调、准确的医学术语、护理措施反映时效性，记住什么。根据患者的状态变化、特殊检查、药物或处置等，以“d，I，o，t”的形式随时记录，其内容应突出主要观察内容和专业特点，具有连续性。护理措施必须基于相关资料。1、住院首次诊疗记录由接见护士在这个班次完成。主要记录患者就诊时间、主要症状和体征、初步诊断、主要治疗(主要药物名称、用法和作用)、观察和监控内容、护理措施、健

5、康指导等。2、病过程记录应反映护理的连续性，住院期间患者的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果应客观、真实地记录。3、护理的核心问题是住院、转学、休假外出、手术、发烧、疼痛、报告病或重病、特别检查、特殊治疗、并发症预防(潜在危险因素预防)、特定知识不足、与本疾病相关的预防、自我保护知识和其他系统疾病的症状整合、治疗4、连续护理问题首次提出，并采取了治疗、护理、健康教育措施，此后没有特殊处置措施，可能会出现护理问题，但必须记录在疾病摘要中。5、健康教育指导措施必须具有可操作性和目标。饮食要根据患者的状态、习惯和经济状况制定合理的计划，可以记录为“协助制定饮食计划”。6.有明确心理问题和异常行为征

6、兆的人必须具体记录存在的心理问题和护理措施。7、痰、起床、护肤等一般日常护理程序，无需记录每项护理工作，应提出护理措施。8、评价措施实施效果：短期内难以表现效果的及时评价，能反映效果的当时或值班评价。评价应以患者地址、体征、检查结果为主要内容。要评价患者应该掌握的健康教育内容，不要评价其他需要了解的内容。9、手术前后的护理记录如下：术前诊疗记录：手术名称、病情观察、术前健康教育及给患者的注意事项、特别病变术后诊疗记录：重点记录麻醉方法、手术名称、手术中特殊情况、患者病房复诊时间和麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后位置、引流情况、术后医生建议的执行、病床变化等。术后3天将体温记录在护理记录中

7、10、特别检查、治疗、禁食等，应说明本班完成和以下要求的项目及注意事项。11、夜班不仅要记录上述各项要求，还要记录患者夜间睡觉、早晨起床的精神情况。12、死亡管理记录应准确地按分钟记录患者的发病过程、生命体征变化、采取的应急措施、死亡时间等，并与医疗记录一致。急救药品要注明药名、剂量、用法。13、病肺摘要：特兼容者每班总结，病危患者每天至少总结一次，大手术患者在术前1天至术后1天内每天总结一次，其他患者根据病情变化适当总结。内容要求：总结前要有活力征兆，最后总结后要记录患者的生命体征情况，如果有异常，要记录变动范围。反映实际情况，反映不同病情阶段(急性期、恢复期)的状态变化，以及对观察、治疗、护理、指导等的内容和效果评价记录。不要使用主观评价短语，如“温柔”、“重泰路”、“患者呼吁不便”。14、出院摘要：摘要没有液体记录的填写失败流程顺畅，没有副作用。15、液体出入量：入出量记录当天输入液体、食物、水等，第一天的出入量摘要必须是实际统计时间。7点12小时摘要用蓝色笔，7点24小时摘要用红色笔，状态可以根据情况分类总结。16、页