X线诊断学笔记

1、第一章 X线诊断学绪论第一节 X线诊断学概述一、X线诊断学概念 X线诊断学是一门重要的临床辅助检查诊断学科，它利用X线来建立人体组织结构的影像图像，然后再通过对影像资料进行观察、分析，从而获取综合的诊断信息，辅助对疾病作出诊断及鉴别诊断的学科。二、影像诊断学发展概况自从1895年德国科学家伦琴报道发现X射线以后不久，在医学上X线就很快被利用于人体疾病的诊断（X线诊断学）二、X线诊断学主要学习内容前面介绍过影像诊断学的内容包括较广泛，作为我们骨伤专业本科学生不可能面面俱到，最重要的是掌握目前临床上最多见、最普及的X线诊断学内容，主要是X线平片，其次是造影检查，CT检查、MRI检查等也要有所掌握。

2、大家以后学习应抓住以下几点： 1、掌握骨伤科X线诊断中常用的X线平片诊断原理及各部位投照方法。 2、熟悉CT成像原理及人体各部分的CT层面解剖。 3、掌握人体骨关节系统常见创伤与疾患的X线表现。 4、掌握骨关节X线影像的分析步骤、原则及方法。 5、熟悉MRI的成像原理及图像特征、适用范围、优缺点等，对其适应症要掌握。了解DSA等其它临床影像学诊断技术。 6、了解影像学科的新发展动态，如介入放射诊断与治疗的新进展等。 第二节 X线诊断的原理一、X线的产生 X线是1895年德国科学家伦琴在实验中发现的，当时他发现的这种射线，能量很高，可穿透多种物体，并可使荧光物质发光，但当时对其了解尚不透彻，就以

3、“X”命名，后来人们为了纪念伦琴，又称X线为伦琴射线。 医学上用的X线是在一个真空管的两端产生一种高电压，当通电时可以促进成束的高速运行的电子流在管内流动，撞击一端的钨靶或钼靶而产生。通常X线的发生器是由X线真空管、变压器及控制电压、电流的操作台三部分组成。一般产生高速电子流的电压在45150KV之间。二、X线的特性X线是一种波长很短的电磁波，一般波长在（610-4nm50nm之间，可见光的波长在380780nm）。它具有以下几个方面的特性。1、穿透性：即X线能穿透一般可见光不能穿透的物质，并在穿透过程中产生被吸收而衰减现象。X线的穿透性与产生X线的电压有关，电压越高，产生X线的波长越短，X线

4、的穿透性越强，反之亦然。故在人体上，对于肥胖者、厚或实的部位，一般选高电压。另外，X线的穿透性还与被照物体的密度、质地等有关，越厚、密度越高，穿透力越弱。X线的穿透性是X线摄片、透视成像的基础。2、荧光性：即荧光效应。X线能激发荧光物质产生肉眼可见的荧光，这是透视检查的基础。3、摄影效应：即X线能使涂有溴化银的胶片感光，产生出潜影，经过显、定影后可产生黑白的影像，这是X线摄片成像的基础。4、电离效应：即X线能使被其通过的物质产生电离作用。在空气中，X线通过时也使空气中成分产生电离作用，并且这种电离程度与X线的量（强度）成正比，这样可通过测定空气中的电离程度来计算周围环境的X线量，以作为放射防护

5、的一项指标。 X线进入人体也同样使有关成分发生电离作用，使人体内的组织结构产生生物学的改变，X线的这种作用又称为X线的生物效应，这是核武器（原子弹）等发生损伤的基础，也是放射治疗的基础。如肿瘤的放射治疗。三、X线成像的基本条件前面提过，X线的穿透性、荧光效应、摄影效应等是形成荧光屏上或胶片上图像的基础，而人体内组织结构密度与厚度的差异则是形成具体黑白灰度差异图像的重要前提。具体说，X线影像的形成必须具备：1、X线要能穿透被照的物体，即X线有足够能量能穿透人体的各部位；2、被穿过的组织结构应具有密度与厚度差异，使X线穿过后剩余的X线量有差别；3、具有能将穿过人体后剩余X线量表现出来的设备与材料，

6、如荧光屏、电视屏、X线胶片等。只有以上三点条件具备，才能获得黑白对比，层次亮暗差别的X线影像。四、人体不同组织结构的X线影像特征人体不同部位、不同组织结构的厚度与密度有差异，按影像学密度分，大约有三类：第一类，高密度，如骨组织、钙化灶；第二类，中等密度，如软骨、肌肉、神经、实质器官、结缔组织及体内液体等；第三类，低密度，如脂肪组织以及呼吸道、胃肠道、鼻窦、乳突等部位的气体。 当均匀的X线束穿过厚度相等而密度不同的组织时，密度高的物质X线被吸收多，X线胶片上的影像偏白色，而密度低的物质X线被吸收少，X线片上的影像偏黑色。 如同样是胸部，肋骨、胸骨密度高，X线被吸收多，穿过的X线量少，X线片上呈白

7、色，而肺组织，含气体多，密度低，X线被吸收少，通过的X线量多，胶片上呈黑色。对于病理组织，一般有密度的差异，故可以通过X线摄片检查而显示出来，如肺TB，在X线片上在原来属于肺组织的低密度影像区出现一种中等密度的纤维化改变或高密度的钙化灶影像。对于同一密度的组织结构，由于厚度不同，也可形成黑白灰度差异的影像，厚的部位吸收X线量多，透过的X线量少，X线片上呈白色，薄的部位吸收X线量少，透过的X线量多，X线片上呈黑色。组织厚薄不同的影像黑白灰度差别表现有多种。 以上所说的黑白灰度差异都指X线胶片，即透过的X线量越多，影像越黑，透过的X线量越少，影像越白。而在荧光屏上则相反，透过X线量越多，图像越亮，

8、透过X线量越少，图像越暗。 密度与厚度的差异是产生黑白不同灰度对比影像的基础，是产生层次不同图像的条件，但在实际临床X线片上产生明暗差异图像究竟由密度差异还是由厚度差异决定的，还要具体而论。如胸部、肋骨密度高但厚度小，而心脏血管虽为中等密度但厚度大，故在X线成像上心脏的影像要比肋骨处白。 慢性化脓性骨髓炎：股骨干与远侧干骺端呈不规则骨破坏，高度骨硬化，可见死骨形成；骨膜增生显著；伴病理性骨折。一般讲，胶片上白色通常称为高密度，黑色称为低密度，讲到这里，就产生了关于密度的两个概念，即组织结构的密度与X线片上影像的密度。二者有区别又有联系。组织结构上讲的密度是指该组织结构单位体积内物质的质量，密度

9、高，比重大，则单位体积物质质量大；反之密度低，比重小，则单位体积物质质量小，X线胶片上讲的密度高低是指影像灰度的白与黑，通常用高密度、中密度、低密度来描述影像中的白影、灰影和黑影，一般讲组织结构的密度与胶片上的密度呈相互对应关系，即组织结构密度高，吸收X线多，通过X线少，胶片上金属银少，呈白色；反之，组织结构密度低，吸收X线量少，则通过的X线量多，金属银生成多，呈黑色。第三节 X线成像设备及成像影响因素一、X线成像设备 一套完整的X线检查成像设备应包括：（1）X线产生部件（X线真空球管，变压设备，操作台）；（2）检查床、荧光屏或显示器；（3）胶片及成像的暗室。新型的X线机通常配上电子控制部件。

10、故一个X光室至少要有三个以上独立空间，一个是控制台房间，另一个X线产生部件及检查床等房间，再一个是暗室。 对于X光机的种类，有移动式、手提式、固定式、带电视成像设备等，目前还开发出适用于不同科室应用的X光机，如摄乳腺组织的钼靶X光机等。 一般根据毫安数来定一台X光机的大小规格，如30、50、100、300、500毫安等，毫安越大越贵重，适用范围越大。如摄头颅、骨盆片应用300MA以上，太小X线透不过有关组织。二、X线成像的影响因素1、投照部位的影响：X线产生的图像是X线束穿过被照部位不同密度、不同厚度的组织结构后投影的总和，对于某一具体部位的影像，则是该穿透部位路径上各层组织结构影像的叠加，如

11、正位片上人体有前、中、后三个层次的组织结构，最终的某一部位的影像是这些前、中、后层次组织结构相互叠加的影像。由于这种原因，在一张照片上，某些组织结构的影像会因影像的叠加而增益，得到很好显示，也使另一些组织结构的影像被掩盖而不能显示。故为了清晰显示相关的组织结构影像，需要选择合适的投照部位。 2、放大与伴影：由于X线束从狭窄的X线球管口向人体投照过程是呈锥形扩大，故可使被照的组织结构的影像有一定程度的放大并产生周围的晕影（伴影），伴影的产生会使X线影像的清晰度下降。 3、歪曲失真：由于X线束从球管中射出时呈锥形放大，故处于X线中心部位的组织结构的影像会保持其厚度的形态，而处于射线束边缘部位的组织

12、结构影像由于倾斜投影，产生放大并歪曲失真。如处于X线边缘部位的圆形结构会由圆形变成蛋形。第四节 临床常用X线检查的方法及其选择一、普通检查 普通常用的X线检查包括荧光透视（透视）和X线摄片（拍片），即平时所说的透视、平片（拍片）。 1、荧光透视：让人体站于（卧于）X线球管与荧光屏之间，让X光束先穿过人体后到达荧光屏，检查者站于荧光屏前观察。过去该检查均在暗室中进行，现在多采用影像增强电视系统，不必要在暗室中从荧光屏来观察影像，且影像的清晰度增加，效果更好。 透视检查的优点：可改变体位进行动态观察，可了解内脏器的动态变化，设备简单，费用低，可立即直接得出结论。缺点是：荧光亮度低，影像的对比度及清

13、晰度较差，难于观察密度与厚度差异较小的组织结构，也难于观察密度与厚度过大的部位，如头颅、脊柱、骨盆、腹部等，再者透视系一过性观察，不能留下客观的记录，也是一种缺陷。骨伤科临床透视检查常用于： （1）寻找体内的异物，如火器伤，通过透视先判断异物的有无并定位； （2）四肢骨折的确证； （3）在直视下行手法治疗（如手法整复骨折，在农村基层常用）； （4）对于复杂的损伤可以在透视观察后确定进一步摄片的投照体位，以更好地显示病变。2、X线摄片：摄片即平时所谓平片检查，是临床最常用的X线检查方法。其优点是：成像清晰度好，一般可以使密度与厚度差别较大的组织结构成像，也可以使密度与厚度差别较小的部位显示出来，

14、还可以客观记录（胶片），并能进行对照，如发现胸部有一块状阴影，进行抗炎治疗，以治疗后消失与否来判断其性质。其缺点是：每一张片子都只是某一体位某一角度瞬间的影像记录，为了建立一种立体的构像，常须摄相互垂直或一些特殊体位的X线片；难于对脏器的功能做动态观察，费用高于透视。 骨伤科应用X线摄片非常普遍，几乎全身的骨关节创伤与疾患都可以用，当然有的有确诊的意义，有的只作为一种基础检查。髌骨横折（侧位）髌骨纵折（轴位）L2压缩骨折，呈楔状变形，椎体中央有一条前后走行的白色压缩带，伴椎弓骨折。二、特殊检查1、体层摄影：又称分层摄影，它是通过特殊的一种装置来摄片，使人体某一层面的组织结构清晰显影，而其它层面

15、的影像模糊不清的一种摄片方法。 该种检查的优点：可以显示平片难以显示的重叠较多且位于深在部位的病变，也可以显示病变的细微结构的变化及其早期。CT检查普及后，该种检查方法也逐渐被淘汰而不被使用了。 2、软线摄影：采用能够发射软X线的钼靶球管，用于检查软组织病变的一种摄影检查方法，如乳腺检查即用此摄片方法，该方法也可用于小动物骨骼的摄影，科研上常用。3、放大摄影：这是一种通过增加人体与胶片间距离的方法使X线影像直接放大的摄影技术，放大的程度取决于球管与胶片间的距离同同球管与人体间距离的比。 如人体位于胶片与X线球管的中间，则所得影像放大一倍，临床常用的有放大1.5倍或2倍。放大摄影的图像会变模糊，

16、为使图像能更清晰，必须使用微焦点X线球管，以0.1mm2或更小的焦点球管最理想，骨伤科使用X线放大摄影主要用于寻找并发现一些微细结构的变化，以做出早期诊断。如甲亢病人早期出现骨膜下的骨吸收，用放大摄影即可发现，而普通的X线片可能显示不出病变而忽略病变的存在。 4、荧光摄影：是在荧光透视成像的基础上进行缩微摄片，一般多用于记录集体体检的结果，即将多个人的透视结果记录在一起，以减少费用。5、记波摄影：即采用一种特殊的装置，以波形方式记录动态的器官活动或移动的一种摄片方法。如心脏的跳动、血管的搏动、胃肠道的濡动与移动等。三、造影检查前述临床常用的常规检查方法是建立在不同组织器官不同的密度与厚度差异自

17、然对比的基础上。而人体内总有一部分组织器官厚度与密度相差不大，或病变组织与正常组织在密度与厚度上相差无几，只依靠自然的密度厚度差异还难以用普遍的检查显示出来，此时即可将高于或低于该组织结构的物质引入或导入组织结构内或其周围间隙，使之产生人工对比，而使有关组织影像得到差异显示的检查方法，这就叫造影检查。被引入作对照的物质称造影剂，以下略做介绍。 1、造影剂：按密度高低分为高密度造影剂和低密度造影剂两类，高密度者有钡剂和碘剂，低密度者有CO2、O2、空气。 钡剂：常用的是硫酸钡混悬液，主要用于食道及胃肠道造影。 碘剂（种类多）：有机碘：常用于胆管、胆囊、肾盂、尿道，从动静脉注射。包括离子型；如泛影

18、葡胺（70年代前起使用）；有非离子型：碘苯六醇、碘必乐；非离子型二聚体：碘曲仑。（后两类副作用少，但昂贵）。无机碘：碘化油，常用于输卵管、瘘管、窦道、支气管等。脂肪酸碘化物：碘苯酯，椎管内用。 气体剂：CO2吸收最快，O2次之，空气吸收最慢。空气与O2不能注入正在出血的器官，以免发生气栓。低密度造影剂可用于珠网膜下腔，关节腔、腹腔、胸腔及软组织间隙的造影检查。2、造影剂的给法（1）直接引入：有口服法、灌注法、注入法。如食道、胃肠道用口服法；肠道、支气管、胆道逆行、泌尿路逆行、瘘管、输卵管、脓腔内用灌注法；心血管、关节内、脊髓可用穿刺法注入。（2）间接引入：如吸收性，淋巴透影，通过淋巴的吸收；排

19、泄性：静脉路的胆道与肾盂造影，口服法的胆道造影。3、注意事项 （1）做好检查前准备，排除各种造影禁忌症，如心脏病、肾脏病、碘过敏等。 （2）做好各种造影剂的过敏试验。 （3）做好不良反应的抢救措施，如呼吸、循环衰竭的抢救，气体造影气栓发生的左侧卧位。4、骨伤科常用的造影检查 （1）关节造影：一般是将气体或有机碘注入关节腔以形成人工对比，以了解关节软骨、关节内软组织（十字韧带、圆韧带）及关节束等病变情况的一种关节检查法。 （2）血管造影：多用于肢体的动静脉路造影，特别是观察骨、软骨、软组织的血运循环动力学变化及骨骼系统肿瘤的血管形态、血供状况、周围血管的移位等，以判断肿瘤的良恶性、大小等。近年来

20、断肢再植、显微血管外科手术等也常用血管造影。 （3）椎管造影：又称脊髓造影。用碘苯酯或阿米培克等注入椎管内，以了解椎管内先后天变化的一种检查方法。如先天性椎管狭窄，椎间盘病变，椎管内占位性病变，椎管内的血管畸形等。特别可以观察椎管在脊柱动态变化时的内部状况，这是CT与MRI所不及的（我院有好几位研究生以椎管造影来探讨椎管容积随体位的变化及牵引、手法等的治疗效应）。四、检查方法的选择依据临床上我们可以根据以上各种X线检查特点来选择合适的检查方法。除以可以根据以上各种方法的特点、优缺点与运用范围来选择相应的检查外，临床上还有一些选择的原则：（1）选择安全、准确、简便而又经济的方法；（2）对一些有一

21、定副作用及危险性的检查方法必须严格选择，如造影，尤其是椎管造影，以免给患者带来不必要的麻烦或后遗效应；（3）以病为中心，避免动不动就CT、MRI，以需要为原则，以免造成医疗资源的浪费及带来患者不必要的经济负担。第五节 X线影像的分析与诊断一、对X线影像进行分析与诊断前提条件 X线诊断是临床重要的辅助诊断方法之一，影像的分析是其诊断的基础，因此在具体下诊断前需具备一些条件。 1、要非常熟悉各种X线影像所反映出来组织结构的解剖特点； 2、要掌握人体组织结构常见生理与病理现象的X线影像特征； 3、要密切联系临床实际，在具体对某个X线影像下诊断时，一定要对该病的病史、症状、体征、用药情况及其它的临床检

22、查资料进行全面把握； 4、要遵循X线影像的观察分析原则、步骤，并养成习惯。二、X线影像分析与诊断的原则与方法1、观察分析X线影像片时，首先应注意其投照的技术条件（即平时所谓的片的质量）是否符合要求，包括拍摄的部位、位置是否准确；技术因素如对比度、清晰度等是否符合要求；片中所要包括的内容是否符合临床要求等。比如一个骨干为主的片子，看是否至少包括了一个临近关节，周围的软组织是否已包括在内，片中的骨、软组织、空气等是否有清晰对比性，层次是否分明等。2、读片要有系统性，并做到全面。读法应养成个人的习惯，按一定的顺序进行，如从上到下，从左到右，从软组织到骨组织等。对于骨骼部分还要注意骨皮质、骨松质、骨膜

23、、骨髓等变化。 3、读法最忌只顾及一处或一方面异常而忽略其它，这是年轻医生常犯错误，如一张脊柱片，不要只顾及椎体病变而忽略了其中小关节、椎间盘、椎管内及周围软组织的变化。4、读法时还应注意区别正常的组织结构、正常组织结构的变异及异常的组织结构的影像，特别是模棱两可时，更应仔细分析。5、对异常病变的X线影像，还应注意它的部位、个数、形态、大小、边界、密度、轮廓、均匀程度等。 6、读片时应抓住一些有特殊意义的X线表现，如袖口征出现对判断恶性肿瘤意义大，LOOSER带出现是骨质软化的重要征象等。皮质旁骨肉瘤：股骨远端可见表面呈不完整分叶状生骨性肿瘤，与皮质骨相联，于后侧，肿瘤与骨皮质相联处的边缘部，

24、可见窄的透光间隙，骨皮质有不规则破坏，肿瘤已向髓腔浸润。7、具体对某一X线征象下诊断时，应注意参考其它临床检查与诊断的结果，尤其对于不相符合的现象应再度进行分析，做到尽量确切地下结论。8、应明确X线影像诊断的局限性，有时它虽对某些病症有确诊意义，但对于一些病变早期或病变较小，可能就不会出现X线明显变化，或一些病变也不适宜用X线影像来作出诊断，这应注意。骨软骨瘤：股骨远端内后方有一杵状骨性突起，与关节呈相反方向生长，基底与股骨之骨皮质相联。肱骨近端骨性突起呈菜花状，顶端部散在钙化阴影，肱骨发育短，近1/2膨大。三、X线诊断结果的类型不同的疾病，通过X线的检查，一般均可以得出以下三种类型的结论：1

25、、肯定性的诊断：如通过X线检查，可以肯定是否骨折，骨折线的类型，骨折块的移位方向、程度等。2、否定性的诊断：即通过检查，可以排除一些疾病或病变，如体内有无金属异物，是否存在明显移位的骨折，是否存在关节脱位等，但排除性的诊断应注意，如一些裂纹骨折，早期不一定会出现骨折征象，还有肋骨骨折，早期不一定出现骨折线等，均应注意。3、可能性的诊断：即通过X线检查，发现了一些异常的征象，但不能确定其病变性质时常下些以下类型结论（一般为XXX征象，请结合临床；或XXX征象，请随诊或XX时间后复查；或可能是XX）。最常见的肺部阴影，常提示先进行抗炎治疗两周后复查，排除肿瘤。第六节 X线检查中的防护一、X线防护的

26、必要性 1、X线会在人体内产生生物学效应，使人体体液与细胞发生生化改变，使细胞生长受到阻碍与破坏，尤其是那些新生的或正在发育的代谢旺盛的组织细胞尤其敏感，超量会引起生物体的损伤，致畸形、致突变、致癌。 2、X线的损害具有累积性。 3、X线检查越来越普遍与广泛，接触X线的人与机会越来越多。 4、新型的检查诊断与治疗措施及设备要求人体长时间接触X线，如心导管技术就须长时间接触X线。 5、人们对X线损伤及危害缺乏认识（例子）。 二、X线防护的措施1、普及宣传教育，尤其是对从业人员应普及X线防护管理条例等。2、增强屏蔽防护作用，如增加X线设备房间墙体的厚度，门户、窗加用铅玻璃或铅板，对涉及的人员加用铅

27、围裙、锅手套、防护眼镜等。3、增加距离防护，根据X线量与距离呈反比的原则，尽量远离X线射线源。4、对从业人员定期体检。5、对接受X线治疗者，应注意使用合适的X线量，并注意保护重要器官。6、加强营养，许多中草药具有抗辐射损伤作用，可以加以开发。如补气药、滋阴药中：石斛、地骨皮、黄芪、首乌、冬虫夏草、灵芝、麦冬、枸杞、百合、沙参、绞股蓝、人参等。7、X线损伤常见的症状：皮肤潮红或发红斑、色素沉着、嗜酸性粒细胞升高、WBC下降、食欲下降、乏力、头晕、呕吐等。第三章 骨关节基本病变的X线表现概述：骨与关节病变虽多，但若仔细分析，都是由几种基本改变在不同的情况下组合而成，如果能掌握这些基本改变，再全面地

28、结合生理、病理和临床资料，加以综合分析，就比较容易提出诊断意见。骨与关节疾病的病理几乎都包括在密度、外形、结构、数量、大小等方面；从分类而言，骨与关节病变的基本X线表现可分为软组织改变、骨膜改变、骨质改变及关节改变等几方面。第一节 骨骼基本病变的X线表现一、骨质疏松（osteoporosis） 1、定义：指一定单位体积内骨量（正常钙化骨组织数量）的减少，（骨组织有机成分与无机成分等比例减少，单位重量或体积内骨的有机成分与钙磷比例仍正常），骨的显微结构发生改变，力学强度下降，易发骨折的一种病理变化。2、X线表现：总体上表现为：松质骨密度减低，骨小梁变细，数量减少，小梁间隙增宽（网眼变大），或骨小

29、梁模糊不清，呈磨砂玻璃样改变，或见骨小梁中断不连续、缺损。骨皮质变薄，或呈分层样改变，如铅笔勾画出一般，骨髓腔相应增宽。骨质疏松在不同骨骼的表现各有特点：对于长管状骨，可见骨皮质变薄，骨小梁易于显像，少而细的骨小梁形成稀疏的格子状。有时在早期骨皮质整体变薄以前，皮质区可以出现大小不等的虫蚀样缺损透亮区。在骨干的两端，如有生长障碍线则显像异常清晰。干骺端的骺痕白线也显像突出。如骨质疏松发生于青少年，可见干骺后端临时生长钙化带增宽（厚），呈齿状或骨刺样特征性改变。对于脊椎骨，椎体影像显示密度减低，显出骨小梁呈栅栏状，骨皮质密度下降且变薄，严重时骨小梁的影像显示不清，椎体高度变小，上下面呈双凹鱼椎状

30、。 如果椎体骨密度明显下降，负重作用使椎间盘向椎体内凹陷，则形成schmorl结节（许莫氏结节），表现为椎间隙相对增宽，呈双凸棱形，或深陷入椎体内，尤其在腰椎。由于椎体疏松，整体可压缩变形，在腰椎、胸椎可出现椎体前缘变扁，呈楔形。对于全身性退化性骨质疏松，脊椎骨的变化早于四肢骨，因为其骨转换率是长管状皮质骨的多倍。许莫氏结节：由于椎体骨质疏松等退行性改变，椎体的骨密度下降，在负重作用下使椎间盘向下椎体内锲入，表现为X线片上椎间隙相对增宽，如双凸形，有部份陷入椎体内，边缘有硬化缘，多见于腰椎。尽管X线片上可以显示骨质疏松的病理变化，但必须在骨量丢失大于30%以上才可以显示，故对于早期的变化意义不

31、大。近年来又发展起来其他多种骨密度的检测仪器，如单光子骨密度仪，双能X线骨密度仪，超声骨密度仪等，这些检查方法的优点是敏感性、精确度大大提高，骨量改变只要1%即可发现。骨质疏松的X线检查测量，常见的有以下几种方法。（1）掌骨指数：摄手掌正位片，取第二掌骨中段的横径为D，同一部位髓腔内径为d，D-d为骨皮质两侧的厚度和，D-d/D为掌骨指数，正常在44%范围内。（2）股骨指数：摄股骨正位片，取股骨中点处外径为D，内径为d，D-d/D为股骨指数，正常值应46%。（3）周围指数：股骨指数和掌骨指数之和正常时应90%，若88%为周围型骨质疏松。（4）腰椎指数：摄腰椎段脊柱侧位片，取第3腰椎，在其中心处

32、的高度为h，其前缘的高度为H，h/H为腰椎指数，正常为80%-97%，若70岁（原发性I型、型）；继发性的如肾上腺皮质激素性，甲亢性，糖尿病性，甲旁亢性，Cushing syndrom，营养不良性（钙摄入不足、蛋白质缺乏），失重性等。局限性：局部肢体废用制动，卧床大于4周，每周的骨量丢失率为0.91%；肢体损伤后固定制动；截肢后的残端；偏瘫患者；局部感染；局部关节少活动等均可引起骨质疏松（尤其周围N损伤在修复过程中易发生）。二、骨质软化（osteomalacia）1、定义：指骨代谢过程中钙化不足，骨组织的有机成分基本正常，但矿化物含量减少，使骨失去硬度而软化的一种病理变化。骨质软化时单位体积或

33、单位数量骨内钙盐含量降低，未矿化骨（类骨质，骨样组织）含量相对增多。2、X线表现：骨密度降低，骨皮质变薄，骨小梁变细或模糊不清，骨受重力作用而变形弯曲，如骨盆内陷、缩窄，椎体双凹变形变扁，骨干弯曲等。假骨折线（LOOSER氏带）的出现是骨质软代的特征征象，表现为宽约12mm光滑的密度减低线，与骨皮质垂直，边缘稍致密，常见于耻骨支、肱骨、肋骨、股骨上段、胫骨上段，往往双侧对称。骨质软化在四肢骨则先期钙化带模糊或消失，干骺端增宽，中央凹陷如杯口状，干骺端边缘模糊如毛刷状。佝偻病的骨质软化：A双侧肱骨远端、双侧尺桡骨及双手、腕诸骨骨质密度普遍减低，骨皮质变薄、骨小梁稀疏模糊，双侧尺骨弯曲变形，双侧尺

34、桡骨远端干骺端增宽，呈杯口状凹陷，边缘模糊，呈毛刷状，双侧桡骨远端骨骺边缘模糊，以右侧为著。佝偻病的骨质软化：B双侧胫、腓骨呈“O”状变形骨质疏松与骨质软化的X线表现区别在于：前者无弯曲变形，而骨质软化因骨干受重力作用常弯曲变形；骨质疏松在长骨两端的骨小梁影像多清晰，而骨质软化的骨小梁多模糊不清；骨质疏松没有 Looser 带，而 Looser 带是骨质软化的特征征象之一；先期钙化带在骨质疏松时变厚，在骨质软化时则是模糊或消失。3、引起骨质软化的常见原因多种因素均可引起骨质软化，凡能引起骨代谢过程骨样组织钙化（钙盐沉积）障碍的因素，均会导致骨质软化，常见的有：（1）维生素D不足或VIT-D在体

35、内代谢障碍，使钙盐的吸收与沉积障碍；（2）肾小管（先天性或后天性）疾病，使钙盐丢失过多；（3）肾功能不全，代谢性酸中毒，会导致骨脱钙而软化；（4）AKP（ALP）功能低下或功能不全。骨质软化多发生于生长期的儿童，即常说的佝偻病，在成人才叫骨质软化症。常见病症有：疏松型氟骨病、脂肪痢、肾脏透析、胃切除、癫痫药用量过大过久、日照不足、慢性肝病（Vit D羟化障碍）、慢性肾功能不全、营养缺乏、AKP功能不足症（AKP通过分解磷酸酯的无机磷，促进D3+的吸收，促进类骨质矿化）。三、骨质破坏（destruction of bone）1、定义：是指一种比较局限的骨质缺损，即骨组织被炎症、肿瘤、肉芽组织或其

36、它病理组织所替代而造成局部骨组织的溶解、吸收而消失。骨质破坏可以直接由病理组织所破坏，也可以是病理变化所引起的局部代谢异常、破骨细胞生成过多或活性增强所致。骨质破坏区可以在松质骨发生也可以在皮质骨发生。2、X线表现：局限性的骨密度减低，局部骨小梁破坏与骨皮质影像模糊或完全消失。皮质骨破骨细胞性的骨质破坏常在哈氏管周围开始，管腔扩大，呈筛孔样表现，继之才出现骨表面虫蚀样缺损。骨质破坏如发展较缓慢，在骨质缺损破坏的边缘常有一圈硬化缘。按照病因不同，可有以下几种不同表现： （1）进展性破坏：a、进展迅速的见于急性感染性炎症、结核发展期、恶性肿瘤等。表现为破坏的区域形态不定，呈斑片状，边缘不规则且不清

37、晰，破坏区与正常组织间分界常呈移行性，其中恶性肿瘤的破坏常是大片的，常用消失来形容，有人称之为溶解状（溶骨性）。b、进展缓慢的常见于良性肿瘤或慢性炎症，虽也是活动进展性，但进展缓慢，破坏区与周围的界限清楚，有时可见一致密的带状影围绕，周围局部的骨质轮廓有膨胀现象。（2）压迫性骨质缺损破坏：因骨局部受压而萎缩，以致缺损、吸收、消失。如邻近骨表面的软组织肿物压迫骨质，出现蝶状的骨质缺损区。压迫性骨质缺损边缘相当锐利，与正常骨组织有明显的分界线，且常可见到软组织的肿物影像，如骨软骨瘤引起的破坏。（3）神经营养性骨质缺损：当骨组织失去中枢N或周围N支配时，局部受到多次、反复、无保护的外伤后，会造成骨质

38、缺损，X线片上常见到骨关节周围有骨质碎片，且见到缺损灶，典型的是Charcot关节（夏科式关节）。3、常见病症：骨骼急慢性的炎症感染、骨结核、骨骼良恶性肿瘤或瘤样病变、骨骼失去神经营养支配等。四、骨质增生硬化（hyperosteogeny、osteosclerosis）1、定义：指单位体积内骨量增多或骨质向周围突出成骨赘的一种病理变化，从组织学上看，表现为骨皮质增厚，骨轮廓增粗，骨小梁增粗、数量变多；从病理过程看，主要是由成骨过多或破骨活动减少或二者同时存在所引起。多数情况下一般是由成骨过多所引起，属于机体的代偿性反应，少数骨质增生是由于病理组织性成骨，如肿瘤细胞的成骨所致（成骨肉瘤的瘤骨）。

39、2、X线表现：骨质密度升高，有时伴骨骼粗大，局部骨赘异常突起。在骨小梁则出现小梁增粗，增多、密集，失去海绵状结构，骨皮质增厚，致密，髓腔变窄，明显者骨皮质与骨松质界限不清，长骨干粗大，骨髓腔消失，在骨端则常见骨赘突起。 3、常见病症：可见于多种病症，多种情况下是局限的，如慢性骨骼的炎症感染，局部外伤的修复期，某些成骨性的恶性肿瘤（硬化本身是恶性肿瘤内的成骨，属于恶性肿瘤的一部分，称为瘤骨），如骨肉瘤和成骨性转移瘤，也可见于金属中毒，如铅过量进入体内，沉积于生长活跃的干骺端，引起横行的数条致密带。少数骨质硬化是全身性的，表现为普遍性的骨皮质与骨松质同时受累，如甲状腺功能低下、石骨症、硬化型氟骨症

40、。 一类局限性的骨质增生发生于骨端边缘，如骨嵴、骨突的肌腱韧带附着处或骨间膜的连接处，俗称骨刺、骨赘，按增生的形态可分为三种，骨刺、骨桥、骨唇。 骨刺如刺状，较锐利，一般呈纵向生长；骨桥架于骨端之间；骨唇一般呈横向生长，尖部较厚、较钝。五、骨膜增生1、定义：是指骨膜因受到刺激而引起骨膜内层的成骨细胞活动增加，骨膜内生骨，出现骨膜内骨质增生的一种病理变化。骨膜正常情况下不显影，但其内层骨质增生后可显示出骨膜所在的位置，并表明病变所在。从组织学上讲，骨膜增生表现为骨膜内层成骨细胞的增多并出现成骨活动增强，有新生的骨质出现。对于恶性肿瘤，骨膜增生又称为骨膜反应。2、X线表现：早期骨膜增生呈一段长短不

41、定，与骨皮质近乎平行的细线状致密影，一般与骨皮间有12mm宽的透亮间隙（低密度线）；随着骨膜新生骨的增厚，由于新生骨小梁的生长速度与排列形式不同而表现各异。如与骨皮质平行的线状、层状、花边状、葱皮样；也可与骨皮质不平行的放射状、毛刷状、垂直条索状及不规则形。由于骨膜增生的厚度、范围、形态与病变发生部位的性质、发展阶段、类型、患者年龄等有密切相关，故可以从骨膜增生的外形、厚度、范围、增长速度等而得出一些有意义的诊断信息。以下几点可供临床参考。（1）后天性梅毒，胫骨干广泛的毛状骨膜增生；（2）尤文氏肉瘤及骨囊肿、骨囊状结核，可见病变部位葱皮样骨膜增生；（3）外伤性骨膜增生，常表现为增生边缘光滑、整

42、齐、内与骨皮质界限清晰的线样骨膜增（4）慢性感染性骨膜增生边缘多不规则，呈花边状，浓度不均且模糊不定；五、骨膜增生（5）恶性肿瘤的骨膜反应，可呈葱皮样、放射状、横行纤维条索状，增生同时骨质还可被破坏。一般越靠近肿瘤中心部位增生越明显，同时也在中心部位被破坏，在破坏处的上下缘，骨膜附着于骨干继续增生，形成残余的三角形或袖口状的阴影，称为Codman三角（柯得曼三角）。Codman三角是恶性肿瘤特征性征象之一。肿瘤的恶性度越高，骨膜反应越明显；恶性度越低，越不明显；越靠近肿瘤中心区，增生越快；越远离肿瘤中心，增生越慢。一般良性肿瘤骨膜增生轻，常不显示。（7）骨膜的动态变化：病变好转，骨膜增生停止，

43、增生形成的骨质密度逐渐升高并与骨皮质融合，相反骨膜增生不退、或继续发展、或见破坏后又增生，为病变进展。（8）管状骨骨干部位病变骨膜增生明显，干骺端病变骨膜增生轻微。3、常见病症：骨骼炎症（骨骼急慢性炎症感染）、骨骼肿瘤（良恶性）、外伤（骨膜下出血）、一些特异性感染如梅毒等；全身性疾病如贫血、白血病；组织严重缺氧，由于组织正常氧化功能出现障碍，可以出现四肢长管状骨骨膜增生，如肺气肿、慢性肺脓肿等。六、骨内或软骨内钙化（一）骨内钙化：骨内（尤其是松质骨内）的病变，如肿瘤、炎症组织、骨髓病变、骨组织缺血缺氧性疾病（骨栓塞）等可引起骨内钙化，表现为骨密度增高，出现无结构的颗粒状影像，分布较局限。（二）

44、软骨内钙化：在关节软骨、椎间盘软骨板、肋软骨等发生损伤或退行性病变，可出现软骨内钙化，X线片上出现软骨区环形、半环形、点块样、或云雾状，从1mm到23cm的无结构致密影像。七、骨质坏死1、定义：是指一部分骨失去血液供给，而发生代谢停止的病理变化，坏死的骨质称为死骨。从组织学上讲，在骨小梁表面为成排的成骨细胞消失，骨质内骨陷窝空虚，骨细胞死亡碎裂，骨髓液化、萎缩等。七、骨质坏死2、X线表现：在骨质坏死发生的早期（12个月内）一般无异常变化，或仅表现为病变部位密度不均匀相对增高（一般呈不均匀状）。这主要是死骨周围存在骨质代谢，在死骨区炎症等因素影响下出现骨吸收而疏松、密度下降，而死骨代谢停止，故而

45、显示密度相对升高；或者是死骨在脓液，肉芽组织的衬托下，显得相对性密度升高。但在12个月后，由于新生肉芽组织逐渐从周围长入清除死骨，表现为死骨周围发生骨质侵蚀、吸收，死骨边缘出现骨质疏松带，或死骨出现囊性病变。随时间延后，死骨不断被清除，表现为囊状破坏区减小，或者较大的骨质坏死塌陷而发生骨质硬化的影像。3、常见病症：骨炎症，尤其是慢性骨髓炎，骨质坏死表现明显。骨结核也可见骨质破坏。其它病症如下：栓塞病：（1）高气压-如潜水病，气栓形成；（2）激素性-脂肪栓塞；脉管炎-炎症栓子栓塞；血管硬化-脱落斑块栓塞；3）物理性-放射性损伤，血管壁损伤、细胞损伤、冻伤、电击伤。骨折破坏血管：（1）股骨颈骨折-

46、股骨头缺血坏死；（2）舟骨骨折舟骨近端坏死； （3）胫骨下段骨折远端坏死；（4）月骨脱位月骨坏死。八、矿物质沉积骨矿物质沉积最常见的是氟，另外近年来铅中毒也比较多见。1、铅、磷、铋等金属较大量（中毒量）进入体内（磷必须大量），大部分沉积于骨组织内，尤其是生长发育期，主要沉积于生长比较块的骨干骺端，X线表现为多条平行的致密带影，厚薄不一，一般成年后多不显示。 2、氟：高氟地区，氟元素过量进入体内，刺激成骨细胞成骨；同时，亦引起破骨细胞活动增强。当氟刺激成骨并与钙结合时，称为氟骨症。一般讲氟骨症即为硬化型氟骨症，表现为骨密度增高，骨小梁增粗，互相融合，皮质骨增厚，髓腔变窄或消失，周围软组织钙化等。

47、当出现破骨活动增强为主时，称为疏松型氟骨症，X线表现为骨密度减低，骨小梁稀疏，骨质吸收脱钙，但同时可出现软组织钙化等。当既有破骨又有成骨时，称混合型氟骨症，表现以躯干骨为主，既有疏松软化，又有钙化密度增高。 九、骨骼变形1.定义：是指骨形态与大小的改变并存的一种病理变化。2.X线表现：包括骨骼的膨大、狭窄、尖削、增大、缩小、增长、缩短、弯曲等改变。有时这些改变仅存在于一骨，有时系多骨或全身骨骼。3.常见病症：许多局部或全身的病变均可引起骨骼变形，前面讲过的骨质软化即可引起骨骼弯曲变形，又如骨肿瘤的局限性膨胀变形，脑垂体功能亢进的全身骨骼粗大，发育障碍的一骨或多骨畸形等。 其他骨骼变形的常见病症

48、有：儿童骺软骨、骺板软骨的化骨障碍，骨外伤后的畸形愈合，关节骨端的退行性改变。第二节 骨骼周围软组织病变在一张多种组织结构的X线片上，以脂肪组织密度最低，骨质密度最高，故可以差异地显示出肌肉、肌间隙、皮下脂肪、骨骼等组织有层次结构的影像轮廓。这些除骨骼以外的软组织影像改变包括密度改变和层次改变，而层次改变经常伴有一定程度的密度改变。这些改变可以是软组织病变本身所引起，也可以是骨的病变所引起，常见的骨骼周围软组织病变的X线影像有以下几种。1肿胀病变部位软组织肿胀，密度增高，以脂肪组织变化明显，因而使软组织失去层次。其中炎性的软组织肿胀，多为弥漫性、边界不清，肌间隙及皮下脂肪层模糊。深部软组织出血

49、的肿胀，可使肌间隙模糊不清；软组织水肿的肿胀，皮下脂肪层有密度增高，间隙增宽的条状阴影，靠近肌肉部分较长、稍向外侧，呈粗糙网状。2肿块显示局限性软组织肿大、隆突，因厚度加大，密度相对增高。良性肿块与周围脂肪组织常有明显的界限，借以辨别肿块的边界。因肿块的增大、挤压，软组织可发生移位，但其层次仍较分明。但恶性度高的浸润性肿瘤，其密度也升高，周界往往不清，肿块靠近骨组织的部分，可引起骨组织的压迫、吸收和侵蚀。软组织肿块多见于骨组织和软组织中的良、恶性肿瘤。骨髓炎的软组织肿胀：左肱骨中远段变形、密度不均，后方见骨膜反应，周围软组织密度增高，层次不清。Ewing肉瘤的软组织肿块：右股骨中远段见虫蚀样骨

50、质破坏，部分区域骨皮质毛糙、模糊，其周围见巨大软组织肿块。骨化性肌炎：右股骨中上段外侧软组织内见条片状的密影，部分可见成熟骨结构，股骨骨质未见明显异常。膝关节滑膜结核导致关节积液和关节囊肿胀3钙化呈密度增高的斑块状、点状、条索状阴影，其形态、大小、数目和排列，均随钙化组织及病变不同而异。外份性骨化性肌炎，可在软组织内见到高密度影像，呈云雾状、条索状；软组织损伤性血肿，机化后也可产生不规则的斑片状钙化或骨化影像；死了的寄生虫卵，可呈斑点状或米粒状钙化；生长缓慢的肿瘤，可出现不同形态的钙化；淋巴结的钙化，多呈结节状，密度不均匀；局部炎症或脓肿的钙化，常呈不均匀的条块状。关节囊、韧带、肌健的钙化，亦

51、成不规则的斑片状钙化或骨化影像。4.气肿软组织内的气体，夹杂在皮下、筋膜和肌肉层之中，可表现为孤立性的圆形气泡样或散在性的带条状、蜂窝状、串珠状的透明阴影（低密度)，有时气体可以包绕软组织而显示其轮廓。气体可自皮肤破口进入，如外伤、手术和人工注气；含气脏器破裂进入软组织，如肺部外伤后并发的皮下气肿；侵入体内的细菌自身产气，如气性坏疽、大肠杆菌感染。5异物在软组织中呈现密度增高、形态不一的异物阴影，可因金属，如弹片、铁片、断针等；非金属，如玻璃、碎石块等；或某些药物等的残留。6缺损软组织因炎症而坏死脱落，形成局部不规则的缺损溃疡。深部溃疡向外破溃，形成开口于体表的盲管窦道。可在皮肤及软组织内形成

52、不规则的凹入及缺损的密度减低区。如溃疡向内、外破溃，与体内脏腔沟通，或在脏腔之间形成的管道，称为瘘管。第三节 关节基本病变的X线表现一、关节肿胀1、定义：关节肿胀是指关节内积液而关节囊膨隆或关节周围软组织弥漫性肿胀而出现的关节外形异常。2、X线表现：关节肿胀有两种类型：（1）关节周围弥漫性肿胀：关节周围软组织膨胀，与正常比密度稍升高，一般关节间隙无明显增宽，关节周围肌肉层次消失，或模糊不清，关节周围脂肪垫影像可以消失或移位。本类型多见于关节扭挫伤，关节周围软组织损伤、出血、充血、水肿等。（2）关节囊的积液膨隆：关节间隙明显增宽，关节囊向外膨隆、密度增高，轮廓较明显，关节周围脂肪垫影像移位、变形

53、、模糊或消失。多见于关节感染、慢性关节疾病、类风湿性关节炎等。二、关节破坏1、定义：是指关节软骨及其下方的骨性关节面骨质的损害或被病理组织所侵犯、替代面出现的关节病理改变。许多病变都可以引起关节破坏。2、X线表现（1）当病损只累及关节软骨，只引起局限性关节软骨坏死时，常无明显X线征象；当出现大部分关节软骨破坏时，可以出现关节间隙变窄及轻度的骨性关节面下方局域性的骨质疏松。（2）当病变累及骨性关节面时，可出现骨性关节面粗糙、疏松、破坏、中断、缺损及边缘不规则，此时可因关节积液而使关节间隙增宽，并出现骨性关节面下的骨质吸收、骨小梁变细、中断；当骨性关节面塌陷时，出现关节狭窄，骨端骨质缺损。晚期，在

54、骨质破坏的边缘出现骨质增生，表现为骨端关节面凹凸不平，致密硬化，关节间隙明显狭窄；当关节严重破坏时，可发生病理性脱位，关节僵直及关节变形。这种关节骨质缺损破坏可局限于关节一处也可侵犯整个关节。关节破坏的病变进展程度因原发病不同而异： （1）急性化脓性关节炎：软骨破坏起于关节负重局部及其下骨质，随着病变进展，破坏范围可变广泛，进展较快； （2）关节结核：滑膜型关节结核，软骨破坏起于关节边缘，逐渐累及骨质，出现骨质边缘处虫蚀样的破坏，进展较慢。 （3）类风湿性关节炎：呈多关节损害，破坏也在关节边缘，呈小囊状的骨质缺损，或穿凿样缺损，边界清楚。三、关节退行性变1、定义：指组成关节的骨端结构退化变形而

55、言，是一种综合性的病理改变。从病理学来看，早期关节退化起于关节软骨，呈缓慢的软骨变性、坏死、溶解、吸收，继之邻近的关节软骨细胞增生、肥大或钙化，在软骨增生的同时周围肉芽组织爬行侵入，使透明软骨逐渐被纤维组织或纤维软骨所替代，广泛的关节软骨破坏替代后引起关节间隙变窄，最终导致骨性关节面骨质增生、硬化，骨缘形成骨赘，骨端变形增大，并伴有关节囊肥厚、密度增高，韧带的钙化或骨化等。有时在硬化的关节面下有骨质脱钙、形成小囊状破坏透明区等。2、X线表现：早期表现为关节间隙不均匀的增宽或变窄（炎症积液及软骨细胞增生明显时增宽，软骨吸收时变窄），关节骨性关节面中断、模糊或消失，或硬化呈凹凸不平；中晚期关节间隙

56、变窄，软骨下骨质囊样变，骨性关节面周围骨赘形成，骨端变形，变大，或呈半脱位状态，周围关节囊肥厚，密度升高，韧带钙化等。髋关节退变：关节间隙狭窄，骨性关节面中断、不规则，骨性关节面下囊变。膝关节退变：股骨内外髁、胫骨平台和髁间隆起可见骨质增生、骨赘形成，骨性关节面硬化。3、常见病症：多见于老年人，以承受体重较多的关节如腰椎间、髋关节、膝关节、踝关节多见，其中又以膝关节最常发生。另外见于一些职业病患者，如搬运工人的负重关节；单一姿势单一体位长期工作者，如纺纱工、会计等的指间关节。继发于关节外伤、关节化脓性关节感染、关节坏死、关节结核等病变的关节也常出现关节退行性改变。四、关节僵直（强直）关节僵直分

57、为纤维性与骨性两种，都是慢性骨关节病关节严重破坏后修复的结局。 1、骨性关节僵直：由于关节结构明显破坏，关节的骨端由骨组织连接而形成的一种僵直病理变化，X线表现为关节间隙部分或全部变窄或消失，可见骨小梁贯通于关节的两个骨端，严重的两骨端间完全骨性融合，关节面消失。完全性骨性关节僵直常是化脓性关节炎的后遗症与结局。有一类骨性强直在X线片上看到骨端间的连接是由条索状的骨条带包绕，原关节间隙仍隐约可见，但关节已无活动功能，多系关节周围韧带钙化所致，如晚期类风湿性关节炎、骶髂关节处骨性融合等（注意韧带的骨化条应与韧带的走行分布一致）。2、纤维性僵直：也是关节遭受破坏的一种结果，关节也丧失了活动功能，关节间隙为大量纤维组织所填补，X线上可见关节间隙狭窄，关节骨端边缘毛