中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗ppt课件

1、.1，中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗，2，定义，原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL )来源于淋巴细胞，指中枢神经系统以外无病变的中枢神经系统淋巴瘤。 发生在中枢神经系统的淋巴瘤多不是霍奇金淋巴瘤。3、PCNSL的发病机制不明，CNS不聚集淋巴循环和淋巴组织，起源有以下观点： 1、在某些原因因素(病毒等)引起的感染和炎症过程中，非肿瘤，反应性淋巴细胞聚集在中枢神经系统，然后这些炎症性细胞2、淋巴结或结节外的b淋巴细胞增殖，变化为肿瘤细胞。 这些细胞随着血流移动，因为在其细胞表面有中枢神经系统特异性的吸附标记，所以只集中在中枢神经系统。 之后，这些肿瘤细胞在中枢神经系统内的某个部位增殖，形成肿瘤。

2、4、3、脉络丛基底和蛛网膜下腔的淋巴细胞被活化，引起增殖，最终成为肿瘤，沿着血管周围的间隙(Virchow-Robin )进入脑实质，最终到达肿瘤生长的部位。 出现免疫功能正常和免疫功能不全患者(AIDS )。 PCNSL是器官移植后应用免疫抑制剂者AIDS患者遗传免疫缺陷和其他获得性免疫缺陷者，6，流行病学，近年来，发生率逐渐上升，原发性脑肿瘤2%左右的男性比女性稍高，年龄60岁以上的正常人45-70岁(平均55岁)，免疫功能缺陷的人年轻在HIV阳性者中，NHL处于常见恶性肿瘤的第二位，PCNSL占20%，7，病理，最常见的是中线部结节样病灶，24%的病例受分散性脑膜和脑室周围影响最容易损伤

3、的部位是脑白质及其附近，其次是基节深部的中央灰质和视、8、病理、大脑白质与额叶有关最多，其次是颞叶、顶叶、枕叶。 少见的颅骨发生的PCNSL侵入了硬膜和头皮。9、病理、光镜下，密集的淋巴样肿瘤细胞弥漫分布，肿瘤细胞大小一致，细胞质少，核大，染色质呈颗粒状，肿瘤细胞围着血管呈袖带状浸润，是值得诊断本病的形态学特征。10、病理、电子显微镜下淋巴细胞细胞质少，核大，染色质丰富，细胞器不足，核糖体丰富。 该病病理上为中度恶性非霍奇金淋巴瘤，大部分为弥漫性大b细胞型，但来源于t细胞的较少，约占2%。 免疫组织化染色显示CD20 (白血球表面分化抗原簇)阳性，LCA (白血球共同抗原)阳性。11、临床表现

4、、发病急症病程较短的病情进展迅速多样，但无特异性，主要为局限性神经系统异常。15%的患者在神经系统症状出现前几周主诉有上呼吸道和胃肠症状，12、临床表现颅内NHL，病灶占据引起的局部性神经系统症状：偏瘫、步行不稳定视物模糊神经精神症状：情绪障碍、记忆力下降、意识障碍、性格变化、颅内压上升引起的头痛、恶心、呕吐、癫痫发作眼症状，13、 临床表现脊髓NHL最初的脊髓和神经根的压迫症状是沿神经呈现放射性疼痛最多的胸背部痛和腰背部痛、下肢无力、浅表感觉迟钝、括约肌功能受排尿困难、尿失禁的影响，14、实验室检查、脑脊液检查、基因检查、15、脑脊液检查、通常白血球7x106/在l生化蛋白上升糖下降LDH和

5、2-MG上升免疫组织化中发现b细胞的单克隆形式分布流式细胞术，b细胞相关抗原CD19 CD20 CD79a，16，基因检测，免疫球蛋白重链IgH基因重排及TCR基因重排EBV基因表达，17， 影像学检查MRI的典型表现是，脑深部多发性占位性病变在T1的加权像中呈现边缘模糊的低信号，在T2的加权像中呈现边界清晰的高信号，显着的异常对比度增强CT沿脑室的周围分布的等密度或稍高密度的环状增强像一般呈现多病灶性病变周围轻度中度水肿，18，诊断，1，临床表现和体格检查浅表淋巴结无肿胀，骨髓穿刺无骨髓浸润，3，影像学检查发现中枢占位性病变。 胸片超声Ct核磁等排除纵隔腹部等淋巴结肿大4，脑脊液检查5，基因

6、检查6，病理学检查多见弥漫性大b细胞淋巴瘤7，眼科检查主要裂隙灯检查建议排出眼底浸润19，鉴别诊断，1，胶质瘤多呈浸润性生长胶质瘤增强扫描增强不明显于淋巴瘤，恶性胶质瘤CT平扫描常为低密度病灶，而淋巴瘤稍高密度病灶或等密度病灶。20、鉴别诊断2、颅内转移肿瘤一般有中枢系统以外的肿瘤史，是多发病灶，病灶多位于灰质边界，而周围脑水肿比淋巴瘤明显的原发部位肿瘤临床表现多，可以结合相应的标记进行鉴别。21，鉴别诊断，3，多发性硬化影像学表现为脑白质多发病灶，激素治疗后症状可缓解，淋巴瘤不仅见于白质，还见于灰质，病灶大，占据效果显着。 PCNSL在接受激素治疗后，可以缓解和消退。 几个星期或几个月后复发

7、，容易被误诊为多发性硬化。 22、原发中枢淋巴瘤治疗手段，手术放疗、化疗、自体造血干细胞移植免疫治疗，23、PCNSL手术治疗，手术只具有诊断作用，没有治疗作用。 单纯手术生存时间：与无治疗患者相同，OS 3-5月的手术切除范围：不影响预后，扩大切除范围不能延长生存时间，不可逆神经损伤的立体定位活检优于通常的开颅手术，24，PCNSL的放射治疗价值高，放射治疗敏感， 有效率为90%的单纯放射治疗复发率高的10-14月，复发率61%多在照射区复发，中位OS 13-16月5年OS 3- 4%、25具有颅内肿瘤引起的血管性水肿皮质激素强力溶解淋巴球的作用，使用后至少缩小40%的病灶，完全作用快(24

8、-48h )，肿瘤萎缩症状减轻，皮质激素，26，BBB药物，甲氨蝶呤MTX/CF硝脲类27化疗能明显提高PCNSL的治疗效果，而标准化疗方案(CHOP，MACOP-B )对PCNSL无效，不能透过血脑屏障HDMTX :最佳单一药物的选择标准量如果不透过血脑屏障1g/m2，就会杀死脑内肿瘤m-2为CSF内肿瘤55.4月最佳方案： HDMTX或其他化疗疗效药RT、化疗、28、化疗、单一化疗：复发快的联合化放疗：延迟神经毒HD化疗AutoSCT大量加强治疗RT，减轻相关神经毒的疗效治疗相关毒性副作用的HDMTX RT延迟神经毒性尤其在老年人中发生症状：痴呆步容失调、排尿功能障碍生存60 %后1年内发生症状的年轻患者：治疗结束后710年后发生脑血管病变或单独发生， 与脑白质症共存，脑RT发生1020年后可以加速脑血管硬化，30儿童：接受HD MTX后中风样的事故多在接受化疗几天或几周后发生，PCNSL本身也能自发地缓和血管中央肿瘤细胞的溶解， 损伤邻近内膜33354发生脑血管事故，31、复发、联合治疗复发的危险约50%，虽然在完成最初治疗的2年内，但复发也推迟5年，眼睛和软膜病变33354容易复发的主要是脑原发病灶和远处的全身复发约占10%，导致暂时缓解包括HD Ara-C、HD-CTX强化疗本身采用PBSCT标准治疗在内，32 PC