常见急危重症的早期识别与处理技巧ppt课件

1、.,1,急危重症的 早期识别与处理技巧,河北医科大学第二医院儿科 PICU 张少丹0311-66007357,.,2,急危重症的范畴,急危重症： 指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭 包括“11衰” 衰竭的脏器数目越多，说明病情越重 （两个以上称“多脏功衰竭”）,而最危重的情况莫过于心跳呼吸骤停,脑功能衰竭,呼吸衰竭,心力衰竭,肝功能衰竭,肾功能衰竭,.,3,急危重症的范畴,多脏器功能障碍 MODS “11衰”,周围循环功能衰竭,内分泌系统衰竭,内环境紊乱,免疫功能衰竭,血液系统功能衰竭,胃肠功能衰竭,.,4,MODS诊断标准-呼吸系统功能障碍,符合以下任何一项

2、 1、呼吸频率 婴儿90次/分 儿童70次/分 2、PaCO265mmHg或较PaCO2基线值提高 20mmHg以上 3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病） 4、需要机械通气 5、PaO2/FiO2200mmHg ARDS诊断标准 轻度: PaO2/FiO2300mmHg 中度：PaO2/FiO2200mmHg 重度：PaO2/FiO2100mmHg,.,5,MODS诊断标准 心血管功能障碍,1、血压（收缩压）：婴儿5ug/kg等才能维持血压在正常范围 2、心率：婴儿200次/分 儿童180次/分 （急性左、右心力衰竭ROSE） 3、心跳骤停 4、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增

3、高（3mmol/L）,.,6,MODS诊断标准,DIC：PLT2倍 AT- FIB1.0g/L D-dimer,FDP,3P,血液系统功能 急性贫血危象：Hb50g/L 血小板进行性下降正常值2倍以上或LDH正常值2倍以上 肝性脑病II级以上 肝性脑病可分为以下4级： 级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力丧失。 级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。 级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。 级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。,.,9,MODS诊断标准,神经系统障碍： 瞳孔固定、散大 Glasgow评分11分 神志急速变化，在原有异常Glasgow 评分基

4、础上再 降低3分,.,10,.,11,内分泌 . 水、电解质 . 酸碱平衡 . 免疫功能,.,12,急危重症的早期识别 -全面监护ICU -生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,.,13,全面监测 循环系统： P 、 BP、SpO2、心音、毛细血管 再盈 时间、每1小时记录1次; 有创BP 、CVP、CO 呼吸系统：R、有无暂停、X-ray、肺部罗音、 血气，每小时记录1次 神经系统：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录1次 肾脏-代谢系统： （1）体重、出入量、每小时记录1次 （2）尿比重、尿常规，每日记录1次 （3）血电解质、肾功能每日测定1次 （4）微量血糖随时测定，测定

5、1日1次,.,14,血液系统： （1）全套血常规、血型、红细胞压积每日1次。 （2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每8小时记录1次。 消化系统： （1）大便常规潜血1日1次。 （2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量和性质，发现咖啡样物做潜血试验。 （3）查肝功能每1日1次，血浆蛋白测定每日1次,CRP.,.,15,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,.,16,生命“八征”-体温,体温（T）： 正常值为

6、36 37 体温超过 37.4称为发热 体温超过 38.5称为高热 低于 36称为低体温,.,17,脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力 呼吸（R） 正常1220次/分、平稳,生命“八征”-脉搏、呼吸,.,18,SIRS诊断标准,1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准: 年龄 RR HR T WBC(109/)及分类 50 180 38.5或34 40 180 38.5或19.5或10 1-12 34 160 38.5或17.5或10 1-5y 22 140 38.5或15.5或10 5-12y 18 130 38.5或13.5或10 12-18y 14 11

7、0 38 5或12或10 具备4项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）,.,19,血压（BP）： 正常收缩压 90 mmHg或平均动脉压 70 mmHg, 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 平均动脉压舒张压 1/3脉压差 舒张压如果90mmHg，则称之为高血压。,生命“八征”-血压,.,20,儿童收缩压，第5百分位,新生儿60 mmHg 1-12月 70mmHg 1-10岁70mmHg+2年龄(岁) 10岁10.0时，开始使用胰岛素,.,61,结 束 语,重点检查生命“八征”, 快速识别“11衰” 重视危急值的报告和预警评分的评估 对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断

8、 在处理技巧上，要先“开枪”、再“瞄准” 采取最基本的五项急救首要措施 以及广义的和狭义的ABCD 掌握现场急救“七大”基本技术 执行11个器官功能的支持和保护策略,.,62,.,63,THANKS!,.,64,.,65,That is all !,.,66,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fat

9、al patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,.,67,广义的ABCD“万用”急救流程 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,.,68,早期脏器支持和保护策略,.,69,早期液体复苏 血管活性药物 正性肌力药物 依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会,（一）循环功能支持,.,70,1、快速扩容阶段： （1）等张含钠液20

10、ml/kg于0.51小时内 （2）给予10%低分子右旋糖酐10ml/kg 20分钟静滴 （3）如代酸明显，5%NaHCO3 2-3ml/kg，20分钟 2、继续补液阶段：30-50ml/kg，1/22/3张， 68小时，10 ml/kg.h 严重病儿可达80120 ml/kg, 晶:胶比例 =2：1，先晶后胶 3、维持输液阶段：24小时液量5080ml/kg,早期液体复苏,.,71,在液体复苏治疗的基础上，可考虑应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物 （1）计算药量：所需药物剂量（mg）=6kg 加入100ml中。每ml/h即为ug/kg.min （2）药物输注：必须用输液泵持续静脉注入。 （

11、3）观察药效：此类药物一般在3-5分钟起效，5-10分钟达峰效应，停药15分钟作用消失。因此必须床边调整速度，46小时调整1次。首先从小剂量开始，重度休克先从中高剂量 (4) 增强心肌收缩力：可应用西地兰、米力农,血管活性药物、正性肌力药物,.,72,治疗目标： 改善肺氧合功能 纠正缺氧 保护脏器功能 具体措施： 吸氧 机械通气,（二）呼吸功能支持,.,73,尽早使用呼吸机 保护性通气策略 潮气量68ml/kg 平台压35cmH2O 允许高碳酸血症 适当的PEEP 压力限制通气,ALI/ARDS的机械通气,.,74,.,75,（三）保护肾脏功能,.,76,（四）防治应激性溃疡,.,77,1. 少量出血：继续喂养 2. 大量出血：禁食、止血 3. 预防出血： 奥美拉唑 磷酸铝 谷氨酰胺 微生态制剂 4.加用胃肠动力药,消化道出血的应对措施,.,78,（五）纠正凝血