美国重型颅脑损伤诊治指南解读

1、.,美国重型颅脑损伤救治指南 第四版解读,2016-10-13,.,治疗,监测,阈值,.,治疗,1、去骨瓣减压 2、预防性亚低温 3、高渗性治疗 4、脑脊液引流 5、通气治疗 6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂 7、类固醇激素 8、营养 9、感染预防 10、深静脉血栓预防 11、癫痫预防,.,1、去骨瓣减压,对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内ICP升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后。 但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。 为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于1215cm

2、或直径15cm）,.,2、预防性亚低温,目前认为亚低温能够在代谢紊乱时保护细胞和组织 亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压 “预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前使用 “治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段 不推荐在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时）预防性低温治疗来改善创伤患者的预后。,.,3、高渗性治疗,过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的 其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。 剂量为0.25-1g/kg 的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过低（收缩压9

3、0mmHg）。 对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。,.,4、脑脊液引流,较之间断引流，在中脑平面调零的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。 对于GCS6的患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降低ICP。 脑脊液引流可能可以有效降低ICP第四版指南新增内容,.,5、通气治疗,正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素， PaCO2在20-80mmHg范围内与CBF呈线性关系。 PaCO2 CBF 脑缺血; PaCO2 CBF 大脑充血、ICP 以往：脑创伤后出现脑充血比脑缺血更常见，故推荐过度通气治疗策略。 最近：重型颅

4、脑损伤后大脑存在脑缺血的状态 不推荐长期预防性过度通气PaCO225mmHg 推荐过度通气作为降低颅内压的临时性措施。 伤后24小时内，因CBF经常严重减少，应避免过度通气。 过度通气时，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组 织氧分压监测以监测供氧。,.,6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂,作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用; 也可提高局部CBF和代谢需求的耦合，用更低的CBF来满足更高的 脑氧供应，从而使脑血容量减少而降低ICP； 还可抑制氧自由基介导的脂质过氧化作用。 副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。 这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。 像丙泊酚这

5、类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌 溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。,.,不推荐使用巴比妥类药物诱发EEG的爆发抑制状态以预防颅内压增高的发展。 对于正规药物及手术治疗无效患者，推荐使用大剂量的巴比妥类药物治疗控制颅内高压。 尽管丙泊酚被推荐用于控制颅内压，但不推荐用于改善死亡率或6个月预后。需要注意，大剂量的丙泊酚将导致显著并发症。,6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂,.,类固醇激素：恢复脑水肿组织的血管通透性方面有一定作用，减少脑脊 液生成，减少自由基生成等。 不推荐使用类固醇药物改善预后或降低ICP。 对严重TBI患者，禁忌使用大剂量甲强龙，因其

6、与死亡率增加有关。,7、类固醇激素,.,对于我们想知道的 营养启动时机？ 热量提供的最佳途径是？（肠内/肠外/两者同时） 需要提供给患者多少热量以达到最佳恢复目的？ 营养支持除了需要三大物质还需要什么？ 胰岛素在控制危重患者血糖方面起到什么作用？ 此版指南并没有相关推荐。 推荐至少在伤后5天-7天内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。 推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关肺炎发病率。 与之前版本指南的差别： 更加强调早期给予营养及给予途径，其余无变化。,8、营养,.,重型颅脑损伤因必要的机械通气预防气道梗阻、误吸和相对缺氧，以及有创监测，会增加患者的感染易感性 总体获益大于该操作并发症时，推荐

7、早期气管切开可减少机械通气天数。 不推荐使用碘伏口腔护理以减少呼吸机相关肺炎，并且它可增加ARDS的发生。 放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关感染。,9、感染预防,.,因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功能障碍，重型TBI患者有发生VTE的高风险。 低分子肝素或小剂量普通肝素可结合机械预防措施； 但是，有颅内出血增加风险。 除了弹力袜，若脑损伤稳定且预期效果优于颅内出血增加风险，可以考虑药物预防。 尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及 时机。,10、深静脉血栓预防,.,不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。 当预期效果优于相关并

8、发症风险时，推荐苯妥英用于降低早期PTS癫痫发病率（伤后7天内）。但是，早期PTS与不良预后无关。 就预防早期PTS的效果及药物毒性而言，较之苯妥英，当前尚无充分证据推荐使用左乙拉西坦。,11、癫痫预防,.,1、颅内压 2、脑灌注压 3、进阶脑监测,监测,.,推荐使用ICP监测数据治疗重型TBI患者，以减少院内和伤后两周死亡率。 在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。 异常头颅CT是指颅内血肿、脑挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。 在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年龄40岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或收缩压9

9、0mmHg。,1、颅内压,.,脑灌注压是血液流入和流出之间跨脑血管床的压力梯度。 对于重型TBI患者进行基于指南推荐的CPP监测可以减少2周死亡率。,2、脑灌注压监测,.,脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括：经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。 颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。,3、进阶脑监测,.,1、血压 2、颅内压 3、脑灌注压 4、进阶脑监测,阈值,.,对于年龄介于50-69岁患者间维持SBP100mmHg，对于年龄介于15-49岁或70岁患者中维持SBP110mmHg或者更高，可降

10、低死亡率并改善预后,1、血压,.,ICP是指颅腔内的压力，受到颅腔内容物的影响，主要有脑组织、血流和脑脊液，颅内容积是恒定的，颅内任一成分的增加都有可能导致ICP的升高。 当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平会显著增加死亡率。 治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。,2、颅内压阈值,.,CPP是指平均动脉压与ICP的差值，只有知道ICP才能计算CPP，这也是决定是否放置ICP监测时需要考虑的因素。 为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚，可能取决于患者的自身调节功能。 避免使用液体疗法和升压药维持CPP70mmHg的激进做法，这可能会