ICU感染的细菌耐药和抗生素ppt课件

1、.,1,敢问路在何方 -危重病儿优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy in critically ill children,重庆医科大学儿童医院PICU 许峰 （xufeng9899),.,2,ICU是感染的重灾区,医院最高医疗水平集中体现的场所 医院最先进设备集中使用的场所 拯救危重病人的最重要场所 患者家属了解医院水平的最直接窗口,.,3,Money?-Buy Time Medicine? Hospital among Hospital,何为重症监护病房（ICU） ?,.,4,ICU是感染的重灾区,ICU是“短时间不可能生存”变成“长时间不能

2、死去”场所。 ICU是无意义的末期宿主产生MDR的最佳场所。 是制造无望但又无尽头患儿的最重要场所,.,5,儿科重症感染流行病学,WHO资料统计 每年有1600万新生儿死于感染，发展中国家占60% 肺炎： VAP在PICU的发生率为17% 发展中国家，每年约有1500万, 5岁以下儿童患肺炎 200万儿童死于肺炎，占所有死亡比例的20% 脓毒症： 美国平均每年死于脓毒症的儿童约4,400人,美国婴儿第四位死因，儿童第二位死因 我国：每年死于脓毒症的儿童26,000人,.,6,Bacteremia (fungemia) 菌血症,Systemic inflammatory response syn

3、drome (SIRS) 系统性炎症反应综合征,Sepsis 脓毒症,Severe sepsis 严重脓毒症,Septic shock 脓毒性休克,Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 多器官功能障碍,感染是危重患儿死亡的主要原因之一,.,7,PICU 脓毒症死亡情况,.,8,抗生素时代感染仍是 人类健康的主要“杀手”,.,9,现代感染与危重病的关系,危重病人易感染 ICU内感染患者约占3040% ICU内院内感染率约2030% 机械通气患者中肺部感染率可能50% 感染导致危重病 InfectionSepsisMODS 感染阻滞了危重病医学的发展

4、 增加医疗费用约1万元/例 延长住院日10天/例 直接和间接（经MOF）导致死亡,.,10,1928年，英国细菌学家弗莱明发明了青霉素 ，从此以后，在医药学界有了一个新的名词：抗生素,.,11,我们拥有抗生素已经60年了,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗生素用于临床。,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new mir

5、acle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,.,12,人们一直把“人类研发新抗菌药物的速度”与“细菌产生耐药性的速度”比作一个赛跑。自20世纪90年代以来，人类明显在这场赛跑中落后了，上市的新抗菌药物越来越少。,.,13,按5年一个周期来计算，1983年至1987年美国 FDA批准上市新抗菌药物16个，而后逐渐减 少；2003至2007年仅6个（除去1个为很少应 用的外用药，仅5个）；2008年以来仅上市1 个。

6、,.,14,因为研发一个新的抗菌药物耗资10亿美元左右，耗时需10年以上，而一个新抗菌药物用于临床后2年细菌就可能产生耐药性，造成抗菌药物的寿命往往不长。,.,15,弗莱明的故事还在继续 以后人们当然没想到还会有抗生素滥用的问题 细菌耐药形势严峻与抗生素枯竭,我们的路?,21世纪,没有 抗生素,“神奇” 的抗生素,19世纪,20世纪,没有可用的抗生素 ？,.,17,当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度，“道高一尺，魔高一丈”，是必然结果。“人定胜天”，只是一种美好的幻想。,.,18,到底是策略不对,还是药不对?,疗效越来越差 好转越来越慢 费用越来越高 矛盾越来越深 心情越来越烦,.,

7、19,虽然有各种处理策略指南,要看的文献太多 该用的药都用了 下一步我该怎么做?,长期面临的严峻挑战！ Challenge,适当抗生素治疗的定义,年美国胸科学会（）美国感染病学会（）的医院获得性肺炎（）治疗指南对适当（）抗生素治疗做出了新定义。适当治疗应包括以下个方面： 选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； 使用最佳的抗生素剂量； 给药途径正确，确保药物渗透感染部位； 必要时联合用药。 只有同时满足上述个条件，抗生素治疗才是适当的治疗,.,21,正确的治疗时机与疗程,=,良好的临床效果,Guidelines for the Management of Adults with Hospital

8、-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,如何正确使用抗生素,.,22,抗菌药物的临床应用应遵从,Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物,.,23,如何利用现有抗菌药物资源提高对重症感染的疗效,目标和方法已经远远超出了既往“选择抗生素”的概念 临床治疗

9、也从合理使用抗菌药物发展到优化使用抗菌药物策略 进入了以“抗菌药物-人体-病原微生物”为原则的用药方案新时代。,治疗三角模式,患者,病原体,抗菌药物,调整患者方面能做的很少，效果常不肯定,常无法改变病原体,主要还是通过调整抗菌药物以达到最佳疗效,.,25,抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）,.,2

10、6,抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策,药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,.,27,寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线 合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗 优化抗感染药物使用策略 -减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策

11、 -Measures to Resistance,.,28,怎样才能做到优化？,抗感染药物的选择,降阶梯？,逐步升级？,.,29,抗菌药物治疗策略新运用,优化药动学/药效学（PK/PD）,猛击原则和降阶梯治疗,序贯疗法,联合疗法,时间和疗程,新运用,.,30,抗菌药物依据其抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，分为浓度依赖性和时间依赖性 按照PK/PD指标优化使用抗菌药物的策略已逐渐引入PICU，并使临床治疗获得了最佳疗效 。,.,31,根据抗菌药物PK/PD特点，抗菌药物大致分为两大类,氨基糖甙类 喹诺酮类,-内酰胺酶类,.,32,浓度依赖性抗菌素,氨基糖甙 喹诺酮类,.,33,浓度依赖性抗

12、生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。 动物实验与临床资料显示 Cmax/ MIC 10 12.5 AUC 0-24h/ MIC 125 临床治疗可以获得良好的治疗效果，并可以防止在治疗过程中产生耐药菌株。,time,Effect,PK/PD,.,34,氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于浓度依赖型， 制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素 可一日给药一次(重症感染者例外)。 药物毒性与峰值浓度有关,进行血药浓度监测,.,35,时间依赖抗菌药物,大多数-内酰胺酶类属时间依赖。,.,37,时间依赖性

13、抗生素,血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 抗菌作用的效果与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（TMIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。,.,38,TMIC与疗效： 致死性肺炎球菌感染的动物模型， 青霉素/头孢菌素等抗生素的血药浓度 TMICMIC40-50% Mortality 10%,时间依赖性抗生素,Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217,.,39,Duration,3“D”原则,根据Pk/Pd的

14、理论预测内酰胺类抗生素 (包括碳青霉烯类)临床有效性的指标 提高Time above MIC,.,40,这一策略是2001年在比利时召开的第21届急诊医学及加强监护国际研讨会上提出的 其核心是一开始就“重拳猛击”，替代过去“逐代升级”的方法，明显降低了PICU内致命性感染的死亡率，并对预防细菌的耐药性有重要作用，目前这一策略已被广泛接受。,.,41,根据病原学结果调整治疗方案,选择窄谱抗生素,临床怀疑感染,“传统”的抗生素治疗,不适当治疗的风险增加,.,42,传统的起始经验治疗观念.,很多时候是升阶梯治疗 Escalating,一步一步走 还是?,.,43,根据病原学结果调整治疗,根据危险因素

15、选择抗生素,临床怀疑感染,目前的抗生素治疗策略,广谱抗生素耐药的风险增加,.,44,降阶梯治疗 (De-escalation Therapy),应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比,2. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- ass

16、ociated pneumoniaJ. Chest, 2001,120:955.,.,45,发生于PICU的重症细菌感染治疗失败的最主要原因是开始时经验性抗菌药物治疗不适当。 改变或调整不适当的初始治疗并不能改变预后,经验性抗生素应用与疾病预后,.,46,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P 97%,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-

17、330.,克雷伯菌属对碳青霉烯的敏感率高,克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率85%,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,铜绿假单胞菌大多数抗菌药物的敏感率80%,除多粘菌素B和阿米卡星外，铜绿假单胞菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为60-75%,敏感率(%),他唑巴坦 舒巴坦,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,.,93,是ICU医院感染最常见、最难控制和治疗 病原菌,.,多重耐药的鲍曼不动杆菌,.,94,Anywhere in the ICU,无处不在,鲍曼不动杆菌易在院内播散,Jawad et al

18、. JCM 1996;34:2881-87; Jawad et al. JCM 1998;36:1938-41,.,95,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,.,96,不动杆菌可导致人体各部位感染,王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版,不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见,脑膜炎,呼吸道感染

19、,败血症,腹膜炎,泌尿系感染,.,97,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%) 细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,不动杆菌属对大多数抗菌药物的敏感率50%,敏感率(%),舒巴坦 他唑巴坦,除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.,.,99,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案,.,10

20、0,鲍曼不动杆菌联合治疗方案,两种抗菌药物联合,三种抗菌药物联合,含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素/多西环素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷类/碳青霉烯类,含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类,2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案,.,101,近年来，该菌分离率逐渐增高，成为医院感染的重要致病菌之一。 可产生金属-内酰胺酶和头孢菌素酶。对-内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖甙类耐药。,嗜麦芽窄食单胞菌 （产金属-内酰胺酶）,CHINET研究：我国嗜麦芽窄食单胞菌检出率高,检出率(%),大肠埃希菌,克雷伯菌属,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,变形杆菌属,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,

21、2010年我国CHINET研究证实：嗜麦芽窄食单胞菌检出率高,CHINET细菌耐药性监测目的了解国内主要地区医院临床分离株对常用抗菌药物的耐药性，2010年1-12月收集医院各临床分离株共47850株,汪复等。2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),占非发酵菌的第三位,占G-菌中的第六位,Mohnarin 2010年度报告: 嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用药物耐药严重,耐药率(%),Mohnarin 2010年度报告 (Ing Press),n=1270,n=1357,n=1793,n=1564,n=1279,n=1079,n=1310,n=3111,n=3321,n=925,ICU分

22、离嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药耐药严重,2010年Mohnarin 全年耐药监测ICU来源的嗜麦芽寡养单胞菌共745株，常见的抗菌药物中对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率低至5.7%,Mohnarin 2010年度报告:ICU细菌耐药性监测(Ing Press),耐药率(%),n=250,n=347,n=331,n=295,n=663,n=650,.,105,抗杆菌抗球菌抗真菌=适当治疗吗？,适用于所有患者吗？,神洲行,我看行?,问题,全球通! 我 能 ？,.,106,106,起始充分“大万能” 大伏康+万古+泰能,需要参考: 病情严重程度 特定病原体的危险因素 当地的药敏资料,.,107,广谱抗生素

23、治疗无效的处理,碳青霉烯类不能覆盖的细菌 真菌、 嗜麦芽假单胞菌属,.,108,什么是MRSA，MRSE，MSSA?,MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MSSA： Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌,*资料来源：实用抗菌药物学，第二版，1998,G+菌以金黄色葡萄球菌和肠球菌属为主,G+菌中金黄色葡萄球菌和肠球菌属的检出率分别为36.1%和30.6%,汪复等.中国感染与化疗杂志.2013