肺泡蛋白沉积症的影像表现

1、肺泡蛋白沉积症的影像表现 （pulmonary alveolar proteinosis),病例1，患者，男，53岁，因进行性呼吸困难三月就诊，无发热，地方医院曾以肺部感染治疗，效果欠佳,病例2：男，44岁，反复咳嗽、气促 10个月，进行性加重3月,病例3：患者，男，39岁，体检胸透发现双肺部阴影，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短，无胸部不适，无发热盗汗,肺泡蛋白沉积症概述,是一种原因不明的少见肺部弥漫性疾病，以肺泡及终末细支气管内大量的表面活性蛋白及脂质沉积为特征 1958年Rosen首先报道 1964年国内首次对本病进行综述 好发于30-50岁成人，男：女4：3，2.2:1偶见于儿童及老年人,肺泡

2、蛋白沉积症临床表现,1.患者早期无症状，多在体检或感冒后，经X线胸片检查偶然发现，易误诊为肺炎，经抗炎治疗后，肺部阴影无变化 2.中晚期：常见症状为进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰、低热、乏力、胸痛，咳血者少见，偶有部分可咳出小块胶冻样物质 3.晚期：患者明显消瘦，部分可出现杵状指；预后较差，约1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡； 少部分有自愈倾向,肺泡蛋白沉积症肺功能检查,一般表现为轻至中度的限制性通气障碍，并伴明显弥散功能下降,肺泡蛋白沉积症发病机制,特发性（90%） 抗粒细胞-巨噬细胞击落刺激因子（GM-CSF)在特发性PAP的发生发展中起重要作用，由于人体抗GM-CSF中和抗体的存在，导致

3、单核-巨噬细胞分化成熟障碍及中性粒细胞吞噬能力下降，并最终引发肺泡内表现活性剂物质沉积-自身免疫性疾病,肺泡蛋白沉积症发病机制,继发性（5%-10%） A:继发于恶性肿瘤及其他导致免疫力功能低下的疾病，常见于血液系统恶性肿瘤、肺癌等 B:肺部感染，部分PAP患者可能与结核分枝杆菌或卢卡氏菌感染有关 C:吸入某些无机矿物质或化学物质,继发性肺泡蛋白沉积症，硅尘肺病史10年，双肺弥漫性粟粒状结节伴磨玻璃样改变,双肺多发弥漫斑片，部分实变，双下肺蜂窝透光区为感染，痰检证实合并金葡菌感染,肺泡蛋白沉积症发病机制,先天性（2%） 主要见于新生儿PAP患者，多数病例属于常染色体隐性遗传，主要与肺泡表面活性

4、蛋白基因突变有关,肺泡蛋白沉积症病理特征,肺泡腔内充满嗜酸性、不可溶性、均匀一致、无结构富磷蛋白物质，同时见肺泡间质内有淋巴细胞浸润，小叶间隔因淋巴细胞和巨噬细胞浸润而水肿、增厚；大体标本肺的体积多正常，但重量可增加34倍，切面见坚硬、灰白色的结节。有时肺切面有黄白色的渗出。,肺泡蛋白沉积症X线表现,多见于双中下肺野及肺门区 双侧肺门向外放散的弥漫细小的羽毛状或结节状，呈“蝶翼状”改变 偶可看到局灶性浸润，网结节状及不对称的肺部浸润改变,肺泡蛋白沉积症CT表现,双肺斑片状影以肺门为中心呈蝶翼状对称分布； 病变可随机分布于肺野中央区、周围区或全肺野，病灶与正常组织分界清楚，呈典型的“地图样”分布

5、； 有支气管充气征，但表现为充气管腔细小且数量和分支稀少； “碎石路”征，由弥漫性磨玻璃影及内部的网格状小叶间隔增厚组成（铺路石样表现）。HRCT可显示小叶间隔增厚及肺小叶内密度增高影等微细改变，同时易发现肺大泡、肺气肿及肺不张等改变； 胸膜下病变轻 检查随访病变形态学特征在短期内不发生改变； 无空洞形成、蜂窝状改变、淋巴结肿大、胸腔积液和明显实变等,肺泡蛋白沉积症CT表现,双肺弥漫分布的斑片影、磨玻璃影，病变分布广泛，实变区小叶内和小叶间间隔增厚， 围成多边形的“碎石路”样改变；,双肺多发斑片状状磨玻璃改变，呈“地图样”改变,HRCT示磨玻璃改变内小叶间隔增厚，呈多边形，“铺路石样”改变，左

6、肺上叶大片实变影，可见“支气管气象”,肺泡蛋白沉积症CT表现,肺泡蛋白沉积症CT表现,病灶内可见支气管充气征，以双肺门为主呈蝶翼状外观实变区与正常肺组织分界清晰，周围正常 肺组织将病灶衬托呈“地图样”改变,HRCT示磨玻璃影中可见小结节影,肺泡融合成小片状，其 中可见空气支气管征,肺泡蛋白沉积症MRI表现,双肺可见弥漫的短T1长T2信号，抑脂后仍为高信号，非肺段分布，病变组织与正常组织分界清晰边界清晰,肺泡蛋白沉积症影像表现,特别指出：PAP的影像学改变的程度与临床症状、体征的严重程度不成比例，表现为影像改变重，临床症状轻 病变晚期：HRCT表现为肺间质纤维化和实变影,肺泡蛋白沉积症鉴别诊断,

7、弥漫性支气管肺泡癌 病程上PAP的病程长，BAC进展迅速 PAP无纵隔淋巴结肿大，BAC常合并纵隔淋巴结肿大 CT上：PAP表现为密度较低的小片状阴影，BAC表现为密度较高的大小不等粟粒结节或弥漫性肺实变，病变周缘模糊 临床症状主要为咳嗽，咳白色泡沫样痰（10%-11%）,左肺广泛实变，磨玻璃密度及多发腺泡结节，斜裂膨隆,双肺多发实变、磨玻璃及腺泡结节，可见实变区内狭窄支气管及胸膜凹陷征,肺泡蛋白沉积症鉴别诊断,特发性肺间质纤维化（IPF) 肺泡壁损伤的炎性反应，以间质纤维化为特征，肺泡腔是空的 病变主要分布在双肺下部的外围区，有从胸膜下向肺门逐渐减轻的特点 病灶边界与正常肺组织边界不清 多有

8、胸膜下小叶间隔增厚，可见胸膜下小结节影,特发性肺间质纤维化,特发性肺间质纤维化,肺泡蛋白沉积症鉴别诊断,卡氏肺囊虫性肺炎（PCP） 病变进展迅速，很快累及全肺 多见细小薄壁空洞形成 多发生在血液病晚期或极度衰竭期 机遇性感染疾病,卡氏肺囊虫肺炎,肺泡蛋白沉积症鉴别诊断,特发性含铁血黄素沉着症 多见于儿童，临床表现有反复咯血、气促、贫血 影像变化快，2-3天可以明显吸收 患者的痰或胃液内可见铁血黄素细胞 普鲁士蓝反应阳性,急性肺出血期,慢性肺出血静止期,慢性期急性发作,肺泡蛋白沉积症鉴别诊断,肺水肿 边缘模糊的斑片状影，肺门周围“蝶翼”征 多有明显的心影增大 临床症状明显,肺泡蛋白沉积症鉴别诊断

9、,结节病 多有肺门淋巴结及纵膈淋巴结增大 肺内改变以微小结节为主 多见于20-40岁女性,肺泡蛋白沉积症鉴别诊断,弥漫性肺炎 明确的发热病史 短期抗炎治疗变化快 多单侧发病，以肺叶或肺段分布,肺泡蛋白沉积症定性诊断,确诊主要依靠纤维支气管镜肺活检及肺泡灌洗液过碘酸雪夫（PAS）染色,肺泡蛋白沉积症治疗及预后,对症支持治疗 全肺灌洗是公认的特发性PAP的标准治疗方法，它是用物理的手段清除肺泡内表面活性样物质，安全、有效，能够迅速改善PAP患者的肺通气及肺换气功能，临床症状及影像学表现,肺泡蛋白沉积症，全肺灌洗治疗后，肺内病变明显吸收,同一患者,经两次全肺灌洗后可见病变密度明显吸收,减淡,肺泡蛋白

10、沉积症治疗及预后,但是全肺灌洗是有创操作，需全麻处理，需多次反复进行 特异性治疗 近年来针对PAP的发病机制中抗GM-CSF抗体的作用而开发的GM-CSF替代治疗已经逐渐用于临床，是一种特异性治疗方法，治疗反应率约为50%，但是其尚处于临床研究阶段，费用昂贵；,肺泡蛋白沉积症治疗及预后,继发性PAP治疗主要是针对原发病的治疗或者脱离致病环境，部分患者可能需要行全肺灌洗治疗 先天性PAP目前唯一有效的治疗方法是肺移植，针对其发病机制基因治疗尚待研究,肺泡蛋白沉积症治疗及预后,特发性及继发性PAP的整体预后较好，文献报道成人约20%-35%因呼吸衰竭或合并感染死亡，60%-70%痊愈或明显改善 先天性PAP预后差，儿童死亡率约100%,患者，男，50岁，劳累性呼吸困难5个月，伴轻度干咳，无发热及咯血,双肺弥漫分布肺磨玻璃斑片，呈地图样改变,支气管肺泡灌洗PAS染色阳性，细胞成分明显减小，可见散在细胞碎片,肺活检：肺泡腔内充满均匀一致