退变性脊柱侧弯

1、成人退变性脊柱侧凸 （Adult Degenerative Scoliosis, ADS): 分型及治疗原则,汇报人：陈志军 2015-1-20,Definition,冠状面Cobb 角大于10的侧凸畸形 既往没有脊柱侧凸病史 骨骼成熟后伴随椎间盘及关节突关节退变性改变,Natural History,4550岁,平均年龄70.5岁 Cobb 角在10、1020、20的发生率分别是64%、44%、24% 男女比例大致为11 每年进展平均16（平均3） 腰背痛、椎管狭窄症状,Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010,Classification,Aebi classific

2、ation Scoliosis Research Society classification Schwab classification SRS-Schwab classification,Aebi classification,De novo scoliosis,Eur Spine J, 2005, 14:925-948.,Secondary changes in degenerative scoliosis: facet joint hypertrophy, recessal stenosis,Adult Degenerative Scoliosis,SRS classification

3、,借鉴青少年特发性脊柱侧凸的 King / Moe 和 Lenke 分型 7 个亚型，3 个修正型,Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.,SRS classification,I 型单胸弯，II 型双胸弯，III 型双主弯，IV 型三主弯，V 型胸腰弯，VI 型腰弯 ( 新发 ) 若胸弯、胸腰弯及腰弯均未达到主弯标准且任意一个或几个节段的后凸 Cobbs 角大于矢状面的修正型则定义为 VII 型矢状面畸形为主。 (顶椎位于 T2T12 椎间盘为胸弯，顶椎位于 T12L1 为胸腰弯，顶椎位于 L12 椎间盘至 L4 为腰弯),矢状面修正型,上胸弯后凸角 ( T2

4、T5 ) 20、主胸弯后凸角 ( T5T12 ) 50、胸腰弯后凸角 ( T10L2 ) 20、腰椎前凸角 ( T12S1 ) -40 矢状面修正型就是依据上述 4 个区域过度后凸或者前凸减少来划分的，当上述 4 个有一个满足时矢状面修正型为“”。,腰椎退变修正型,椎间隙狭窄 椎间关节病变 退变性腰椎滑脱 旋转半脱位3 mm L5S1 前凸角10,整体平衡修正型,SVA 绝对值5 cm 时为矢状面失平衡 C7 铅垂线偏离骶骨中垂线3 cm 时为冠状面失平衡,Double major (DM) curve. + lumbar degenerative modifier; - global bal

5、ance and regional sagittal modifiers,Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.,Double major curve + degenerative lumbar modifier L1L5; + MT regional sagittal modifier; - global balance modifier.,Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.,SRS 分型系统在观察者间的可信度很高，也可以为脊柱畸形矫形融合节段的选择提供依据 此分型系统未将患者年龄、临床症状、骨质疏松及系统性疾病考虑在内，不

6、能指导临床手术方案及预测手术疗效,Schwab classification,Spine, 2006, 31:2109-2114.,Spine, 2006, 31:2109-2114.,该分型是建立在患者的影像学资料和生活质量评估的基础上，可信度较好 分型中的影像学测量数据与临床症状及决定手术与否之间有良好的相关性，对指导手术策略具有重要价值 但是它并未涉及到global balance 问题,SRS-Schwab classification,弯曲类型（Curve Type） 骨盆入射角 (Pelvic Incidence，PI) 减去腰椎前凸角度(lumbar lordosis，LL)的修

7、正参数 矢状面垂直轴 (Sagittal Vertical Axis, SVA)修正参数 骨盆倾斜修正参数（Pelvic Tilt modifier）,Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93,PI：经第1骶椎（S1）终板中点作一条垂直于S1终板的直线，同时作一条直线连接S1终板中点以及双侧股骨头中心连线的中点，两条直线的夹角为PI。,SS：S1终板与水平直线间的夹角。,PT：为经过S1上终板中点以及两侧股骨头中心连线中点的直线与铅垂线间的夹角，指示骨盆的空间朝向。,SVA：经第7颈椎（C7）椎体中心所作的铅垂线与S1椎体后上缘的水平距离。若铅垂线位

8、于S1椎体后上缘前方，则SVA为正值，否则为负值。矢状位失平衡为SVA超过50 mm。,LL：第1腰椎（L1）上终板与S1上终板的夹角。,该患者腰弯41、PI-LL 20 (PI=73, LL=53)、PT27 、SVA 62 mm,Curve type:L, PI-LL +, PT +, SVA +.,Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93,该患者伴有双主弯，胸弯72，顶椎在T9，腰弯59，顶椎为L2-L3；PI-LL 15 (PI=59, LL=44)、PT24、SVA16mm,Curve type:D, PI-LL +, PT +, SVA

9、0,Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93,Patients with lumbar curve and primary sagittal deformity showed greater disability and poorer health status than patients with thoracic curve or double curve type Patients with a higher grade of the sagittal modifiers are more likely to have spinal osteo

10、tomy surgery, iliac fixation, or decompression surgery. This classification reflects the severity of disease and suggests guideline for treatment, but still there is no suggestion of specific treatment like fusion level of the deformity,Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93,Nonoperative Treatme

11、nt,没有明显根性和背部疼痛症状； 影像学上椎管狭窄不明显 Cobb角小于30 小于2 mm的半脱位伴有前方骨赘 初期要求患者加强腰背肌锻炼，应用非甾类消炎镇痛药、肌松药、理疗、体疗、轻度牵引等。 如果症状严重，进行硬膜外注射激素、关节突阻滞等治疗可缓解疼痛。 支具可以缓解脊柱不稳引起的疼痛，但不能终止侧凸进展。,Spine, 2007, 32(19Suppl): S130-S134.,Indications for Operative Intervention,胸弯 Cobbs 5060，腰弯 Cobbs 30，腰部冠状面和 ( 或 ) 矢状面畸形进展每年超过 5； 严重的腰背部疼痛影响正常

12、生活，保守治疗无效； 神经根受压出现根性疼痛、神经源性间歇性跛行及马尾神经损伤症状。,Neurosurgery, 2008, 63(3 Suppl):94-103.,Goal of surgery,解除疼痛，解除压迫 重建脊柱的平衡，防止畸形进一步加重 改善患者生活质量,Asian Spine J. 2014 Jun;8(3):371-381,Lenke-Silva levels of treatment for operative ADS,Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010,级治疗为单纯减压； 级治疗为减压+短节段固定； 级治疗为减压+长节段融合； 级治疗为腰椎前

13、后联合融合术； 级治疗包括扩大融合固定至胸椎区； 级治疗为选择截骨融合内固定术。,Level I treatment,存在由于椎管狭窄而引起的神经性跛行及下肢放射痛，狭窄范围有限，没有或仅有轻微的背部疼痛 腰椎侧凸 Cobbs 30 且不合并胸段后凸畸形 小关节半脱位2 mm，减压区域前方存在增生的骨赘 冠状面及矢状面平衡满意,Level II treatment,伴有间歇性跛行或下肢放射痛 腰椎侧凸 Cobbs 30 且不合并胸段后凸畸形 小关节半脱位超过 2 mm 减压区域椎体前方不存在增生的骨赘 冠状面及矢状面平衡满意,Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010,Ne

14、urosurg Focus 28 (3):E1, 2010,Level III treatment,腰椎侧凸 Cobbs 30 小关节半脱位2 mm 具有明显的神经性跛行、下肢放射痛及背痛 手术区域椎体前方不存在增生的骨赘 冠状面和矢状面均平衡良好。,Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010,Level IV treatment,除了具有 III 级治疗方案指征外，还存在腰椎前凸减少或后凸 此种治疗方案有助于重建腰椎前凸及矢状面平衡,Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010,Level V treatment,在 IV 型治疗方案指征的基础上还同时存

15、在冠状面或矢状面的失平衡 侧凸柔韧性较好 ( Bending 位 X 线片上柔韧性30% )。,Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010,Level VI treatment,僵硬性的侧凸畸形 ( Bending 位 X 线片上柔韧性30% ) 或已经做过融合手术 其余指征与 V 型治疗方案指征一致 截骨矫形可以很好地重建矢状面及冠状面平衡,Sagittal imbalance,1型整体平衡、仅局部平背或后凸 2型整体和局部均失衡 对1型常采用SPO，而对2型多采用PSO,Sagittal and coronal imbalance,A型双肩和骨盆向相反方向倾斜 B型双肩

16、和骨盆向同一方向倾斜 对A型常采用不对称PSO，对B型常需VCR,Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010,Principle for fusion levels,Not stop at apex of the curve Include junctional kyphosis Include severe lateral subluxation Include spondylolisthesis and retrolisthesis Upper instrumented vertebra is better to be horizontal than tilted,As

17、ian Spine J. 2014 Jun;8(3):371-381,Proximal fusion levels,近端融合节段始于中立椎和稳定椎 融合绝不能止于旋转半脱位椎体 应避免融合至胸椎生理顶点 近端融合应延长至T10 或以上节段,Distal fusion levels,远端融合始于中立稳定椎 绝不中止于旋转半脱位椎体 融合至L5 或者S1存在争议,L5 or S1,L5S1 滑脱、不稳，L5S1 椎间盘重度退变，L5S1 椎板切除手术史，L5 在侧凸范围内，L5 节段存在椎管狭窄需要行减压术，因不平衡的腰骶弯导致骨盆倾斜，应固定到S1 当 L5S1 椎间盘已严重退变伴钙化或自发融合，已经稳定时L5S1 椎间隙高度正常存在，椎间盘无退行性改变，患者可以维持基本正常的腰椎前凸角和矢状面平衡，则可以考