低颅压综合症护理查房

1、2020/6/24,产科,2018年,低颅压性头痛,个案护理_疼痛评估及护理,2020/6/24,病历介绍： 产妇住院号：265975 ，孕3产2 孕39+1 镇痛分娩，顺产。 产后出现体位性头痛，恶心、呕吐、眩晕 、耳鸣等症状；初期头痛至无法下床如厕， 床上遗尿一次；伴烦躁、及睡眠障碍 甚至无法进行母乳喂养 经卧床休息、临床治疗护理、生活护理、 心理护理后，产妇的体位性头痛状况缓解 出院。 出院后5天电话回访，诉无不适，纯母乳 喂养。,2020/6/24,产痛来源,第一产程：内脏痛；T10L1 第二产程：躯体痛；S2S4,2020/6/24, 15% 轻度疼痛 6%轻度疼痛 35% 中等疼痛

2、 50%明显疼痛 50%剧烈疼痛，难以忍受 44%疼痛难忍， 20%感到极其严重 甚至“痛不欲生”,经产妇 初产妇,分娩的疼痛,2020/6/24,分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响,生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼碱、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、 酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,2020/6/24,理念的共识： “疼痛-第五生命体征”,与体温、呼吸、脉搏、血压 具有同样重要意义 病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治,2020/

3、6/24,分娩镇痛方法,非药物镇痛：音乐，针灸，电刺激， 药物镇痛：椎管内；静脉；吸入；局部 椎管内镇痛是目前 最安全可靠的分娩镇痛方式,2020/6/24,结构,皮肤-浅筋膜-深筋膜-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-椎管-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下隙,2020/6/24,并发症,血压下降，心跳过缓（交感神经被阻滞） 麻醉后头痛（由于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成颅内压力降低。术中应积极补液，术后令病人去枕平卧6小时） 神经损伤（穿刺操作不当时，损伤脊神经根或脊髓） 心跳呼吸骤停（蛛网膜下隙与脑室相通，麻醉平面过度上升将会导致延髓生命中枢麻痹）,2020/6/24,2020/6/24,临床表现：

4、头痛、与体位有明显关系,立位时出现或加重,卧位时减轻或消失,头痛多在变换体位时出现 患者面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、 呻吟或呼叫、大汗淋漓等; 伴有后颈部疼痛或僵硬、常采取强迫体位; 睡眠和休息受影响 胃肠功能素乱,出现恶心、呕吐: 常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应 血压升高,呼吸和心率增快, 体温升高面色苍白, 严重者可致休克。 部分病例可并发硬膜下 出血，极少数病例可出现 意识障碍、帕金森样症状、 痴呆等症状,2020/6/24,2020/6/24,2020/6/24,常用的疼痛评估的工具,视觉模拟评分法（Visual analog scale ,VAS） 数字疼痛分级法（Numeri

5、c rating scale ,NRS) 描述疼痛量表（Verbal rating scales ,VRS） 脸谱量表（Face rating scale ,FRS） 词语描述量表(Verbal Descriptor Scale, VDS） 长海痛尺评估法,视觉模拟量表（VAS）,划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 剧痛,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS,数字疼痛分级法（NRS）,语言测定评分（VRS）,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰。 2级（中度）：疼痛明显

6、，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。,7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,0 2 4 6 8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,长海痛尺,2020/6/24,临床医药文献杂志 20 14 年 l1 月 B 第 1 卷第 10 期 (浙江大学医学院附 属邵逸夫医院 ，浙江 杭州 310016) 产妇低颅压综合征头痛的护理体会 将产妇因头痛而导致无法睡眠或哺乳列为重度疼痛； 将产妇因头痛而导致食欲下降或呕吐列为中度疼痛； 将产妇

7、 因头痛而产生焦虑或烦躁列为轻度疼痛 。,评估的时机及频次,时机：患者清醒时 患者入院时 手术后6小时 疼痛部位、性质改变时 镇痛药物应用后以及镇痛药物剂量改变时(注射镇痛药后半小时或口服镇痛药后一小时进行再评估) 发生爆发性疼痛(疼痛短暂剧烈发作) 评估频次：根据疼痛治疗干预后的评估分值决定 1）评估分值3分，每日评估一次； 2）评估4-5分，每班评估一次； 3）评估分值5分；通知医生处理。 （未处理或分值仍5分，每4小时评估一次） 4）评估分值0-1分时，不需再评估,5）术后患者一般情况不佳， 不能与麻醉医生正常交流者则放弃疼痛评分。 术后镇痛泵的患者按照分值进行评估。 6）疼痛部位填写于

8、A、B、C、D栏中，在表格的填写中以相 应的字母代替疼痛部位，不需用再用文字说明。例如： A腹部、B心前区、C切口、D肾区、头部等。 7）评估疼痛时应同时评估其活动情况，如卧床、坐位、 活动自如、拒绝活动、部分受限、完全受限等。,评估的时机及频次,2020/6/24,2020/6/24,护理诊断： 1.头痛与低颅内压有关 2.急迫性尿失禁与头痛不能下床有关 3.有跌倒的危险与躯体移动障碍有关 4.母乳喂养无效 与头痛被迫体位有关 5.睡眠状态紊乱与头痛有关 6.进食、卫生自理障碍，自我形象紊乱 与不能起床有关 7.精神困扰（焦虑、恐惧） 与知识缺乏有关 8.皮肤完整性受损危险 与卧床时间长、强迫体位有关,202